下腹胀痛伴月经失调2年，阴道大量出血2天的病例70

【病历摘要】

患者35岁，因“下腹胀痛伴月经失调2年，阴道大量出血2天”入院。病人近2年来反复出现下腹胀痛，以月经中期明显，伴不规则阴道少许流血，偶伴发热、寒战，自服抗生素（具体不详）缓解，且逐步加重。近2天阴道出血量明显多于月经量，体温高达40℃，伴恶心、呕吐、头晕、腹痛逐步加剧难忍等，遂到我院就诊。检查发现“盆腔包块”，以“盆腔包块性质待查，合并感染？贫血”入院。月经史：14岁初潮，月经周期32天，经期5天，LMP　1周前开始出血，近2天量增多，每天换卫生巾1大包，近2年伴轻微痛经，无进行性加重。G4P1，顺产一女（现10岁），人工流产3次，末次妊娠为10年前，上环10年。

体格检查　T　38℃，P　100次／分，R　24次／分，BP　127／75mmHg。发育正常，明显贫血貌，营养中等，神清合作。腹肌稍紧，下腹稍膨隆，可扪及一10cm×8cm的包块，质实、较硬、边界欠清，表面凹凸不平、活动度差、有压痛。双下肢无水肿。妇科检查：外阴经产式，阴道通畅，见少许血污。宫颈光滑，未见紫蓝色结节；宫体后位，大小如孕3个月，质中、活动度较差；宫体前方可扪及一大小为11cm×10cm×8cm的包块，与子宫无紧密联系，活动欠佳，附件触诊不满意。

实验室及辅助检查　Hb　65g／L，RBC　3．65×1012／L，WBC 18．9×109／L，N　0．80，L　0．08，M　0．10，嗜酸0．02，尿妊娠试验阴性。B超检查示子宫增大10cm×8cm×6cm，肌层内多个大小不等低回声光团，宫腔内1个5cm×4cm×3cm低回声光团，子宫前方囊实性包块大小为11．2cm×10．2cm×8．3cm。

入院诊断　①盆腔包块性质待查：②多发性子宫肌瘤（含黏膜下肌瘤及巨大浆膜下肌瘤？）；③子宫肌瘤合并变性及感染；④中度贫血。

【第一次查房】　（入院第3天）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　该例病史特点：35岁已婚经产妇，近2年来反复出现下腹胀痛，以月经中期明显，伴不规则阴道少许流血，偶伴发热、寒战，自服抗生素能缓解，病情逐步加重。近2天阴道出血量明显多于月经量，伴发热，体温高达40℃，恶心、呕吐、头晕、腹痛逐步加剧难忍等。昨天妇科检查及B超检查发现子宫多发性肌瘤，含黏膜下及浆膜下肌瘤，子宫前方11．2cm×10．2cm×8．3cm囊实性包块。病人月经不规则，伴继发性轻度痛经。入院诊断如上。目前发热原因可能是：①多发性子宫肌瘤的浆膜下肌瘤伴变性并感染；②子宫前方包块为炎性包块或卵巢肿瘤伴感染。昨天予抗感染、止血治疗，体温现下降至37．5℃，阴道流血明显减少。有关该病人的盆腔包块性质及后续治疗方案的选择，请上级医师指导。

主治医师　病人出现症状2年多，未系统诊治。现体检发现盆腔大包块，从包块来源分析，来自附件或子宫的可能性大；从包块性质分析，可能是炎性包块、子宫内膜异位症、肿瘤等。

①附件炎性包块：长期的慢性炎症或反复炎症发作可能形成包块。若为输卵管炎，则在子宫一侧或两侧有肿物，活动多受限；若为盆腔结缔组织炎，子宫一侧或两侧有片状增厚或块状物，质硬、有压痛；当经期不卫生或抵抗力下降时，可能出现急性发作致发热、下腹痛并可伴一些胃肠道症状，反复的炎性刺激，包块表面的炎症反应物沉着、粘连可致凹凸不平、边界不清，包块质地较硬，如伴有积液，可呈囊实性；炎性包块一般多有压痛，发作无周期性，包块一般位于子宫后方盆底。患者的子宫后位，活动受限或粘连固定，包块固定，符合炎性包块的表现。但患者有多发性子宫肌瘤，含黏膜下及浆膜下肌瘤，最好能用一种疾病来解释其全部临床表现。患者症状逐步加重及包块位于子宫正前方等情况，不应单纯用炎性包块来解释。

②子宫内膜异位症：异位子宫内膜可出现在身体的不同部位，但绝大多数位于盆腔卵巢。此类囊肿多位于子宫两侧，且为囊性；如反复合并感染，形成炎症纤维包膜，可呈囊实性。故从该例特点分析，不像是卵巢子宫内膜异位囊肿。但该例有进行性加重的下腹痛，有继发性痛经，故也不能排除子宫内膜异位症。此外不应忽略子宫腺肌病，尤其子宫腺肌瘤合并子宫肌瘤。子宫腺肌病有弥漫型和局限型两种，其中弥漫型的特点是子宫呈均匀增大，少数病人的子宫内膜在子宫肌层中呈局限性生长而形成结节或团块，类似肌壁间肌瘤，故又称子宫腺肌瘤。子宫腺肌瘤常常合并有子宫肌瘤，本例应考虑同时患有子宫内膜异位症、子宫腺肌瘤合并子宫肌瘤的可能性。当反复出现内膜出血，形成类似巧克力样的积血时，可形成囊实性包块。

③卵巢赘生性肿瘤：卵巢赘生性肿瘤分良性和恶性两种。一般来说，良性肿瘤的病程长，肿瘤逐渐增大，多为单侧，活动度好、囊性、表面光滑，病人的一般情况好，B超检查示液性暗区。而恶性肿瘤的病程较短，肿瘤迅速增大，多为双侧，固定、实性或半实半囊，表面不平呈结节状，常伴腹水，B超检查示液性暗区内有杂乱光团光点，肿块边界欠清。从该例分析，病人的病史较长，周期性地出现症状，为单侧包块，实性，质较硬，边界欠清，活动度差，表面呈结节状不平，B超检查示囊实性包块。本例同时具有良性与恶性卵巢肿瘤的某些特点，故应警惕有恶性肿瘤的可能，应行肿瘤标志物的检查，如癌抗原（CA125）、糖链抗原（CA19－9）、甲胎蛋白等。

④子宫浆膜下肌瘤伴变性：本例的包块位于子宫正前方，应考虑子宫浆膜下肌瘤。浆膜下子宫肌瘤常合并其他类型肌瘤，浆膜下肌瘤易形成蒂，似乎“与子宫无关”，如仅单个浆膜下肌瘤则子宫外形无明显变化。当肌瘤发生玻璃样变或囊性变时，肌瘤部分组织水肿、变软，被均匀的透明样物质所取代，或组织坏死、液化形成多个囊腔或一个大囊腔，从而形成囊实性包块；当肌瘤变性，坏死组织被吸收时，可出现发热、腹痛等症状。若合并感染，症状则更明显，并可有子宫表面结节状，边界欠清的体征。故该例既不可排除子宫浆膜下肌瘤变性感染，也不可排除肉瘤变的可能。(www.xing528.com)

综上所述，盆腔包块的性质有时比较复杂，最终需依靠术中所见及病理报告来确诊。现在仍应予积极抗感染止血，输血，完善术前各项常规检查及有关鉴别诊断的检查。而进一步的诊治方案，请上级医师指导。

教授　刚才大家已经详细分析了盆腔包块性质的各种可能性。在解决问题之前，应把所有的可能性都考虑到。本例子宫多发性肌瘤，子宫整体大如孕3个月，含有黏膜下肌瘤，月经量多，中度贫血；盆腔的肿块位于子宫正前方，混合性，形状不规则，性质未明。伴腹痛、发热，故子宫、卵巢来源的肿物合并感染或继发变性再合并感染的可能性大，我认为子宫前方的包块很可能就是浆膜下肌瘤变性坏死液化而成，同时合并感染。另外，病人症状呈周期性发作，有进行性加重的特点，且有继发性痛经，应考虑子宫肌瘤合并子宫内膜异位症，子宫腺肌病及子宫腺肌瘤同时存在，再继发变性坏死和感染。此外，大家还要注意卵巢淋巴瘤，常伴有发热，但此病少见。而其他系统的肿瘤也应想到，如肠外肿瘤，大网膜、肠系膜肿瘤等。无论如何，该病人有剖腹探查的指征。目前的关键是应做好术前准备。①应与病人及其家属详细交代病情，让他们了解病情并能积极配合各种检查和增强战胜疾病的信心。②继续应用抗生素及止血药、缩宫药，昨天用药1天已开始显效，原方案可继续使用；并做好各项术前常规检查，了解病人各重要器官的功能是否耐受麻醉与手术。③发热缓解后需输注红细胞，纠正贫血，创造手术条件。④完善各项必要的特殊检查，如上面提到的各项肿瘤标志物检查；另要做盆腔CT检查，进一步了解包块的性质以及与周围脏器的关系等；如为恶性，是否有浸润、转移等；做宫腔镜检查了解是否有黏膜下肌瘤及其他子宫内膜病变；还要请外科会诊，必要时术中协助。⑤应做好行全宫切除术、根治术和盆腔淋巴结清扫的准备。⑥应与病理科联系好术中冷冻切片检查事宜，剖腹探查术中可能要做病理冷冻切片，以便决定手术方式及范围等。

【第二次查房】　（入院第8天）

住院医师　所有各项常规及特殊的检查均已完成。其中肿瘤标志物甲胎蛋白、CA125、CA19－9、癌胚抗原等检查指标结果均在正常范围。CT检查示：子宫前壁有一10cm×9cm×8cm的类圆形软组织肿块，膀胱及肠管受压推移，周围淋巴结未见肿大，病人已3天无发热及阴道流血，分2次输入洗涤红细胞4U，现Hb为90g／L，昨天宫腔镜检查示“子宫腔充血，子宫内膜尚平整，子宫黏膜下肌瘤，合并坏死感染可能”。请主治医师提示下一步的处理。

主治医师　目前各项手术前的准备工作均已完成，病人已经3天无发热，贫血已有改善，应尽快安排手术。

【后记】

病人于入院第10天在硬膜外阻滞麻醉下行剖腹探查术。术中见子宫大如孕3个月，表面多结节状，子宫正前方有一11cm× 10cm×10cm大小的肿块，表面呈结节状，凹凸不平，质硬，血管丰富，充血严重，有一粗大血管与肠系膜血管连接，包块蒂粗2cm，连接于子宫前壁中央，双侧附件无明显异常，但双侧主韧带明显增厚，整个盆腔充血明显，呈慢性炎症改变。先分别钳夹切断包块蒂根部及与肠系膜血管连接的交通血管，取出肿块。检查肠系膜、肠道、肝、脾、横膈等未见异常。剖视肿物见切面呈结节状，部分呈蜂窝状，多个大小不等囊腔，最大者直径6cm，囊内充满咖啡样液体。切除物全部送冷冻切片检查，1小时后病理检查结果报告“子宫肌瘤坏死变性及大量白细胞浸润。符合子宫平滑肌瘤变性及合并感染”。告知病人家属，其家人要求保留子宫，故再剔除其余子宫肌瘤共6个，其中宫腔内黏膜下肌瘤直径5cm，也可见坏死感染表现。

【最后诊断】

子宫多发性平滑肌瘤合并坏死变性及继发感染。

【述评及相关进展】

子宫多发性平滑肌瘤是常见病，但浆膜下及黏膜下肌瘤同时合并变性坏死及继发感染则较少见，而由于长时间反复感染导致盆腔严重充血，肌瘤表面血管增生丰富，并与肠系膜血管连接形成交通则甚罕见。子宫肌瘤在发生变性坏死时就可能继发发热，合并感染将导致发热更加严重和持续，本例长期的盆腔腹腔炎症，以至形成粗大的交通血管，故症状逐步加重。包块切面呈多囊状，有的囊腔含陈旧性血液，可能是肌瘤坏死并出血，不要误为子宫内膜异位症。本例造成术前诊断困难的原因是，病人长期自我服药无记录，发病初期无检查及诊断，包块位于子宫前方，触诊与子宫关系不密切，容易与卵巢肿瘤混淆。本例肌瘤丰富的血供源于子宫动脉和肠系膜交通血管，故子宫肌瘤增大较快，以至中心坏死并继发感染，导致盆腔慢性炎症、黏膜下肌瘤继发感染。黏膜下肌瘤并感染是出现月经过多反复不规则出血、最终导致贫血的主要原因；患者子宫显著增大，多发肌瘤，合并感染等不利因素，本应该切除子宫，但考虑患者35岁，家属要求保留子宫，故行子宫肌瘤剔除术，但术后应积极使用抗生素及缩宫药，以免感染扩散，以后还要密切随诊，及时发现及处理复发子宫肌瘤。

（胡红波　陈　勍）