下腹坠胀5年，下腹包块2年如何治疗

【病历摘要】

患者36岁，因“下腹坠胀5年，下腹包块2年”入院。患者5年前开始自觉反复不规则下腹坠胀并轻微疼痛，无伴发热，2年多前自觉下腹有一包块，当地医师诊断为“子宫肌瘤”，3天前检查发现“腹部一大小30cm×20cm×20cm的包块，上界达剑突下”。月经史：11岁初潮，月经周期28～30天，经期4～5天，经量中等，无痛经，LMP于10天前。

体格检查　T　36．6℃，R　78次／分，P　20次／分，40kg，BP　118／72mmHg。发育正常，营养差，消瘦。腹部偏左侧可扪及一巨大囊实性包块（见妇科检查），表面尚光滑，上界达剑突下，下界深入骨盆，固定，无明显压痛，移动性浊音阴性。妇科检查：外阴发育正常，阴道可容2指，壁光滑，但未能触及宫颈，盆腔触及30cm× 20cm×20cm大小包块，囊实性，上界达剑突下，下界深入骨盆，表面光滑，固定不能活动，无压痛，子宫及右侧附件触诊不满意，直肠尚通畅，未触及结节，无染血。

实验室及辅助检查　Hb　120g／L，RBC　3．6×1012／L，WBC 7．5×109／L，N　0．62，其他0．38，PLT　300×109／L。B超示“腹腔左方一囊实性占位性病变，大小为35cm×25cm×20cm，中间有分隔，子宫位于包块右侧，大小为6cm×5cm×4cm，右侧卵巢无异常，考虑卵巢黏液性囊腺瘤，未排除恶变”。

入院诊断　盆腔包块性质待查：左侧卵巢肿瘤（未排除恶性）。

【第一次查房】　（入院后第1天）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　该病人有如下特点：36岁女性，未生育，下腹坠胀5年，发现“盆腔包块”2年，无伴发热，无月经改变及白带增多，消瘦明显，体重仅40kg，但近期无体重下降。妇科检查：外阴发育正常，阴道可容2指，壁光滑，但未能触及宫颈，盆腔触及30cm× 20cm×20cm大包块，囊实性，上界达剑突下，下界深入骨盆，表面光滑，固定不能活动，无压痛，子宫及右侧附件触诊不满意，直肠尚通畅，未触及结节，无染血。B超示“腹腔左方一囊实性占位性病变，大小为35cm×25cm×20cm，中间有分隔，子宫位于包块右侧，大小为6cm×5cm×4cm，右侧卵巢无异常，考虑卵巢黏液性囊腺瘤，未排除恶变”。初步诊断如上，但尚未明确，如何明确诊断及下一步应如何处理，请上级医师予以指导。

主治医师　患者盆腔包块入院，盆腔包块来源复杂，主要有卵巢、输卵管、子宫及邻近器官，性质也非常复杂。

卵巢肿块：包括非赘生性卵巢囊肿和赘生性卵巢囊肿。前者多为单侧，可活动，直径一般不超过5cm，有黄体囊肿、黄素囊肿及子宫内膜异位囊肿等。后者包括良性、交界性及恶性。若表面光滑，囊性且可活动者多为良性，常见的有畸胎瘤，卵巢囊腺瘤；若肿块为实性，表面不规则，活动受限，尤其是伴有腹水或盆腔内扪及其他结节或伴有胃肠道转移症状者多为卵巢恶性肿瘤。

输卵管肿块：常见的有输卵管妊娠、输卵管积水或输卵管癌。输卵管妊娠一般有典型症状及体征；输卵管积水若为急性者，可有腹膜炎征象，若为慢性者，症状可不明显，或仅有下腹、腰骶疼痛，妇科检查肿块常为双侧性，腊肠样，不活动。输卵管癌极少见，典型症状是间歇性阴道排液、下腹疼痛及盆腔包块。但输卵管肿块一般较小。

子宫肿块：除妊娠子宫外，最常见的为子宫肌瘤，典型表现为月经增多，经期延长，子宫增大，质硬，结节感，但浆膜下肌瘤及阔韧带肌瘤可不伴上述症状，易与卵巢肿瘤混淆；且肌瘤可发生囊性变、玻璃样变，需与卵巢囊肿区分。其他的还有子宫腺肌病，表现为子宫均匀增大，质硬，病人常有痛经；子宫畸形如双子宫、残角子宫，子宫另一侧可扪及与其相对称或不对称的包块，两者相连，硬度亦相同，另外还有子宫恶性肿瘤包括子宫内膜癌、子宫肉瘤、绒毛膜癌等。一般有不规则阴道出血的表现。

其他器官来源的盆腔肿块包括：①充盈的膀胱，易误诊为卵巢囊肿，导尿后包块消失。②粪块嵌顿。位于左下腹，多呈圆锥状；质偏实，略能推动，灌肠排便后包块消失。③阑尾脓肿。位于右下腹。肿块边界不清，距子宫较远且固定，有明显压痛，伴发热，白细胞增高，红细胞沉降率加快。④盆腔包裹性积液，多发生于年轻、不孕妇女，大多数有肺结核病史，全身症状为消瘦、低热、盗汗明显，并常有消化道症状、月经稀少和闭经，肿块位置较高，形状不规则，界限不清，固定不动，结合超声、X线检查多可正确诊断。⑤结肠、直肠癌。因卵巢位置与结肠相邻，两者所发生的肿瘤易混淆诊断，尤其是当卵巢肿瘤压迫直肠，出现下腹坠胀或大便不畅时，临床症状与直肠癌极为相似，通过指检、直肠镜、纤维结肠镜等可明确诊断。⑥腹膜后肿瘤。包括来自间叶组织的脂肪瘤，来自神经组织的神经纤维瘤和来自胚胎残余组织的畸胎瘤，肿块位于直肠和阴道后方，与后腹壁固定，不活动，可伴有压迫症状，如使子宫、直肠或输尿管移位。⑦肠系膜肿瘤。位置较高，肠系膜囊肿多来自小肠系膜，故左、右活动度大，上、下活动差；肠系膜肿瘤罕见，肿块固定，易并发慢性肠梗阻。

患者为36岁女性，未生育，症状不明显，无月经、白带等改变，根据B超及妇科检查考虑卵巢赘生性囊肿的可能性大。但包块巨大，需警惕恶变的可能，可行肿瘤标志物癌抗原等协助诊断，必要时行盆腔CT或MRI检查了解病变范围。(www.xing528.com)

【第二次查房】　（入院后第3天）

住院医师　病人入院后仍仅有下腹坠胀，无进行性加重，无发热，CA125、CA19－9、甲胎蛋白、癌胚抗原检查，结果均正常，考虑恶变的可能性不大。X线胸片、心电图等术前检查无异常，是否可准备手术及如何选择手术方式，请上级医师指示。

主治医师　各项辅助检查无阳性，卵巢良性或交界性赘生性囊肿的可能性大，较常见类型有卵巢浆液性或黏液性囊肿。考虑囊肿较大，宜剖腹探查，必要时患侧附件切除，切除物送快速冷冻检查以排除恶性的可能，若无恶变，对侧附件外观无异常，可予保留；若有恶变，则考虑行卵巢癌根治术。请教授指示。

教授　同意主治医师的分析，病人主要表现为下腹坠胀，发现盆腔包块，无发热及白带增多，炎症包块可基本排除；且无月经周期及经量改变，子宫肌瘤的可能性不大，但需注意浆膜下肌瘤与卵巢肿瘤的鉴别。浆膜下肌瘤囊性变往往难以与卵巢囊肿区分，需剖腹探查方可确诊。根据病史及辅助检查结果恶性的可能性不大，但不能完全排除，需向病人家属交代清楚，若为恶性，手术范围将扩大，且预后不佳。拟定明天行剖腹探查术，术前准备应按卵巢癌根治术准备。

【后记】

患者于入院后第4天接受剖腹探查术，术中切口延至脐上5cm，见盆腔一巨大囊实性肿瘤，大小为35cm×25cm×20cm，上界游离光滑，左侧达盆壁处腹膜，下界深入骨盆底部并与膀胱紧密粘连，表面为一层腹膜覆盖，光滑。表面血管粗大，充盈，子宫紧贴于包块右侧中下部，略大于正常，右侧输卵管及卵巢无异常，左侧圆韧带于包块中下部横跨并绕于包块表面，增粗如拇指，左侧输卵管、卵巢位于子宫与包块之间，距离子宫约10cm，外观正常；无腹水，大网膜、各处腹膜壁层及脏层均无结节，拟巨大阔韧带内子宫肌瘤。予先行切断左侧阔韧带，包膜内剔除肌瘤，见肌瘤蒂部于宫颈部位与子宫连接，接触面积2cm×2cm，剖检肿瘤为子宫肌瘤合并变性，有多个分隔及囊腔，无乳头状物突出，秤重量达10kg，送冷冻检查示子宫肌瘤玻璃样变并水肿，由于手术创面巨大，仔细检查暴露左侧输尿管见无损伤，左侧卵巢及输卵管无损伤，创面各处仔细止血，再缝合对接左侧圆韧带，恢复子宫及双侧附件解剖方位。

【最后诊断】

阔韧带内浆膜下子宫肌瘤（囊性变）。

【述评及相关进展】

子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的肿瘤，根据其部位可分肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤及浆膜下肌瘤。严格来讲，宫颈肌瘤及阔韧带内肌瘤属于浆膜下肌瘤，比较罕见，多数生长在宫颈后唇，常为单个，质硬，宫颈肌瘤逐渐增大时可向上突入阔韧带内、可向下突入阴道内。肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤多伴月经改变，而浆膜下肌瘤可不伴月经改变。子宫肌瘤的并发症有玻璃样变、囊性变、红色性变及恶性变。本例宫颈肌瘤突入阔韧带内，妇科检查易与卵巢肿瘤混淆，若发生玻璃样变或囊性变，则难以与卵巢囊肿区分。B超检查有助于鉴别包块的来源，但若包块巨大，影响观察正常卵巢，当B超未能探及该侧卵巢时，往往把浆膜下肌瘤误认为卵巢肿瘤，尤其是单个浆膜下肌瘤而不伴子宫增大者。

对于如此大的包块，手术切除不存在争议，手术中对包块的起源则需尽可能查明。本例估计为宫颈来源的浆膜下肌瘤，且合并变性，重达10kg，占体重1／4，甚为罕见。术前明确诊断则较为困难，开腹后经仔细探查才确定其起源。故对盆腔包块，医师的思路应尽可能开阔，多考虑几个诊断，多设计几个手术方案，充分做好术前准备，比如肠道准备，备血等非常重要。我们要不断积累经验，提高临床判断力。就本例而言，盆腔巨大囊性包块，仅伴下腹坠胀感，妇科检查及B超均提示子宫正常大小，包块位于子宫左前方，除考虑卵巢来源肿瘤外，还应注意阔韧带及子宫本身来源的可能，术前应考虑到有可能出现的情况，术中才有清晰的思路。手术中的探查必须认真仔细，切忌先入为主，若遇到粘连严重，可先予粘连松解，保证术野清晰，探查清楚、解剖清楚、包膜内剔除，密切注意患侧输尿管走向，手术才能成功，才能不损伤邻近器官。

（陈志辽　张　睿）