上环术后52天，宫内节育器异位令人震惊！

【病历摘要】

患者，30岁，因“上环术后52天，发现宫内节育器异位27天”于2006年1月9日入院。剖宫产7个月后，于2005－11－17在当地医院行上环术，术中探宫腔约9．5cm，上“吉妮致美环”一枚，留尾丝约1．5cm，手术过程顺利，无诉腹痛等不适。2005－12－12回医院复查宫内节育器的情况，透环及B超提示：“宫内节育器子宫外异位”。患者曾于术后3天自觉两腰肋部痉挛样疼痛1次，然后自行缓解，无阴道流血。月经婚育史：13岁月经初潮，周期28天，持续5天，经量中等，色暗红，不伴血块，轻度痛经，LMP：2006年1月1日，前次月经：2005年12月3日。26岁结婚，丈夫体健，G1P1A0。

体格检查　T　36℃，P　80次／分，R　20次／分，BP　102／48mmHg，发育正常，营养中等。妇科检查：阴毛较稀疏。阴道通畅，软，少量清亮分泌物，宫颈轻度糜烂，无接触性出血，未见尾丝。宫体常大，前位，双附件未扪及异常，无压痛。肛诊指套上无血染。

辅助检查和实验室检查　透环及B超提示：“宫内节育器子宫外异位”。

入院诊断　宫内节育器子宫外异位。

【第一次查房】　（入院后第1天）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　该病例病史比较简单，剖宫产后7个月余上吉妮致美环1枚避孕，1个月后回院复查发现“未见宫内有节育器”。结合辅助检查，诊断基本明确，“宫内节育器子宫外异位”。然而，该病例上环手术过程顺利，术中也无诉腹痛等不适，仅有上环后3天自觉两腰肋部痉挛样疼痛1次，然后自行缓解，此外无其他不适。问题是该病例造成节育器异位的原因是什么？如何确定和下一步如何正确处理？请上级医师指导。

主治医师　宫内节育器异位是宫内节育器超出了子宫腔的正常位置，这是放置宫内节育器较严重的并发症，它的首发症状：腹痛，腰部酸胀痛及阴道流血，以及异位至不同部位引起特异的症状，如异位到膀胱可能有膀胱刺激征，血尿等，或异位在直肠的可能出现便血甚至可以排出节育器，或形成腹壁瘘，IUD也可能从瘘管排出等，也可以无明显的症状。该病例上环手术过程顺利，术中也无诉腹痛等不适，仅有上环后3天自觉两腰肋部痉挛样疼痛1次，然后自行缓解，发生节育器异位可能与下列因素有关：①剖宫产术后，子宫本身有瘢痕；②可能存在放置节育器时手术操作不当：如未按操作常规进行、动作粗暴等；③或子宫过度前倾前屈或后倾后屈；④节育器异位的另外一些原因有节育器压迫，子宫肌肉坏死，节育器先嵌顿再慢慢穿出子宫外等。

节育器异位的诊断方法比较多，各有优势：①B超检查。可以清楚显示IUD与子宫的关系，了解异位、嵌顿的部位、深浅，范围及IUD是否断裂、残留等情况，但IUD异位至腹腔后受肠气影响时，即难定位。②X线检查。确定IUD位置以及IUD类型、数目。常规的腹部透视仅能提示IUD是否存在而不能精确定位，我们需要一个参照，其一可以摄片前嘱受术者排空膀胱，取膀胱截石位，宫腔内放置探针，并予以固定，可以清楚显示IUD与探针的关系及异位的IUD在盆腔位置与子宫的关系，力争准确定位；其二可以行宫腔输卵管碘油造影检查，同样可以比较准确定位。③探针检查。当探针探测宫腔内凹凸不平，有较粗糙的金属感，疑为IUD部分肌层嵌顿，当探针探测宫腔内无金属感，疑为IUD全肌层嵌顿或游离宫腔外。④宫腔镜检查。直接观察到宫内节育器在宫腔内的形态和位置，宫内节育器是否置入宫壁，置入的部位和程度，通过宫腔镜检查了解IUD嵌顿情况（全部或部分）和IUD异位情况（黏膜层或部分肌层），还可以见到IUD游离后的瘢痕，并可在宫腔镜引导、B超监测下取IUD。⑤腹腔镜可确定腹腔异位的IUD位置，了解盆腔脏器的损害，还可决定下一步的处理方案并同时行取环术。目前重要问题是明确诊断（主要是定位诊断），再根据异位的部位不同来酌情选择处理方法。

教授　同意上两位医师的分析，由于异位节育器的位置受病人体位及子宫位置的影响较大，所以术前需要再次进行相关的检查以确定节育器的最新位置。可以选择宫腔输卵管碘油造影以及盆腹腔X线正侧位片。

【第二次查房】　（入院后第3天）

住院医师　目前患者一般情况良好，生命体征正常，无下腹部疼痛和阴道流血等。2006年1月10日验血、尿、大便常规未见异常，凝血功能、肝、肾功能均正常。昨天子宫输卵管碘油造影（HSG）结果显示：子宫大小形态正常，宫颈狭窄，不除外畸形，盆腔区右上方距宫腔5cm处见金属影存在。盆腔正侧位片：可见“U”形金属环影位于右侧第一骶前孔前方约5cm处，盆腔可见碘油残留，提示节育环子宫外异位。此病例从检查结果看，节育器异位诊断明确，该如何选择恰当的治疗呢？(www.xing528.com)

主治医师　节育器异位于子宫外，可以引起各种危险，包括肠嵌顿坏死、继发感染、肠粘连等，故主张及时取出异位节育器。根据节育器异位的部位不同，目前取器的方法较多：可采用腹腔镜取器，宫腔镜取器，腹腔镜及宫腔镜联合取器，后穹隆切开取器（适合异位节育器在盆腔内，且位置较低、粘连嵌顿不严重），剖腹取器，甚至剖宫取器。从该病例的辅助检查结果分析，节育器异位于腹腔内，因此，取器的术式只能是：剖腹取器或腹腔镜取器。然而，开腹手术，创伤大，术后易发生粘连，住院时间长，患者心理负担重，但术中暴露充分，手术容易进行。而腹腔镜手术是一种微创手术，术中出血少、创伤小、疼痛轻、住院时间短，患者易于接受，但对于异位的节育器被大网膜包裹或盆腔有严重粘连时，操作有困难甚至取器失败。两者该如何选择？我认为可以优先行腹腔镜探查术。

教授　对于该病例我同意首选腹腔镜手术。腹腔镜探查术除了上述优点外，尚可对异位节育器明确诊断，暴露清楚，定位准确。同时术中根据异位节育器所在位置还可做相应处理：如果在子宫前后壁，可电凝此处浆膜层，钳出异位节育器，切口电凝止血；如异位节育器被大网膜包裹，可在腹腔镜下切除一部分大网膜；如异位节育器在肠壁浆肌层，未穿透肠黏膜，可切开此处肠壁浆肌层，钳出节育器后再缝合止血；如异位节育器在盲肠附近，形成脓肿包块，腹腔内有广泛粘连，无法看清节育器者再改开腹手术。因此对于粘连较轻的腹腔异位的IUD，应用腹腔镜手术取环有其优势，但粘连广泛且严重者或合并有脏器损害或位置靠近大血管时，腹腔镜检后开腹手术是必要的。再次强调的是，由于IUD的位置受病人体位及子宫位置的影响较大，所以术前需要再次X线正、侧、斜位检查确定环的最新位置，而且之后患者最好制动直到上手术台以免改变IUD的位置。由于吉妮致美环是靠“钉”在子宫肌层来固定的，现在游离到腹腔，可能存在瘘道，所以术中要注意探查子宫下段即剖宫产的手术瘢痕处是否存在瘘道或有上环术中人为的瘘道。同时要考虑到可能游离到腹膜后的可能，这会增加手术难度和风险。

【最后诊断】

宫内节育器子宫外异位。

【预后及随访】

于2006年1月13日在气管内全麻下行腹腔镜下异位节育器取出术和盆腔粘连松解术。术中探查：子宫后位，大小正常，表面光滑平整，未见明显剖宫产手术瘢痕，膀胱腹膜反折及子宫直肠窝无粘连，右附件与盆底少许粘连，分解粘连后见其外观正常，左附件外观无异常。在回盲部附近见大网膜包裹节育器并与两个回肠肠襻粘连，周边组织较充血水肿，肝、胆、脾外观无异常。遂电凝电切分解节育器周围粘连的大网膜，见节育器周围包裹少许黄色液体，吸尽液体分解粘连后完整取出节育器（6个铜圈及丝线），之后分解大网膜与回肠粘连，分解回肠间粘连，电凝止血。最后用甲硝唑（灭滴灵）冲洗盆腔，放置引流管。术后患者情况可，无特殊不适，术后第3天拔出引流管并腹壁穿刺口拆线，术后第4天痊愈出院。

【述评及相关进展】

从20世纪60年代起我国育龄妇女中普遍使用IUD避孕，宫内节育器（IUD）已被广大妇女采用，占避孕措施的60%以上。据统计，全国采用IUD避孕的育龄妇女已达7　500万人，占全球使用IUD人数的89%。宫内节育器异位少见，宫内节育器异位诊断标准及分型：B超下显示宫内节育器不在子宫腔的正常位置就可诊断为宫内节育器异位。其中宫内节育器部分嵌顿肌层为部分异位；宫内节育器完全嵌顿肌层为完全异位；宫内节育器位于子宫以外（即节育器进入盆、腹腔内）为子宫外异位。腹腔异位罕见，据报道，各种IUD所致腹腔异位发生率为0．4‰～1．3‰，而且约80%位于子宫旁。

节育器异位的原因主要有以下几个方面：一方面施术者责任心不强，业务水平不过关，未查清子宫大小及位置，术中操作粗暴，未按操作常规施术，或选择节育器号数偏大，置入时造成子宫肌层损伤，甚至子宫穿孔，使节育器异位于子宫外；另一方面，哺乳期放置宫内节育器，子宫肌壁软，易损伤，继续哺乳可引起子宫腔缩小致节育器嵌入肌层。尤其剖宫产术中或术后放置宫内节育器，在子宫复旧过程中，随着子宫收缩，节育器支架与宫腔不相协调，导致节育器下移，而剖宫产切口处相对薄弱，节育器易于嵌顿；随着子宫复旧，对节育器产生挤压，使节育器向肌层深部异位，甚至异位于盆腹腔。也有人报道：放置宫内节育器时间越长，异位所占比例越高，这可能是节育器作为异物反复刺激子宫内膜引起无菌性炎症反应，进一步刺激子宫平滑肌局部收缩而产生异位，子宫内膜有自我修复的特性，最终保持原有的完整性，以至于以后取宫内节育器时无法探及，致使多次取器失败。

宫内节育器异位对患者的影响：宫内节育器放置术中子宫穿孔，病人发生激烈腹痛，多量阴道流血，给病人带来痛苦。但是本病例操作者和患者上环术中都没有异样的感觉，可能是由于术后子宫收缩所致的穿孔异位。子宫穿孔可发生逆行性感染，进入盆腹腔任何部位的异位节育器均有潜在感染可能，造成盆腹腔粘连，慢性腹痛。节育器异位发生后降低了节育的成功率，使避孕失败，致宫内妊娠或宫外孕。此外，异位节育器还可造成肠坏死、肠扭转等严重的并发症。引起的并发症不仅加重病人经济负担，而且危及病人健康。

宫内节育器异位预防：医务人员应加强责任心，提高技术水平，严格按操作常规放置宫内节育器。术时应强调下列几点：①严格掌握放置节育器的适应证；②术前检查清楚子宫的大小和位置；③子宫过度前倾前屈或后倾后屈时，要纠正宫颈和宫体的角度，可尽量牵拉宫颈，使弯曲部趋向平直；④宫颈坚硬或狭窄时，要事先充分扩张宫颈；⑤选择合适大小的节育器；⑥术时动作轻柔。此外，对易发生子宫穿孔、节育器异位的哺乳期或剖宫产术后等尽量选择最佳时间，最好在月经复潮后放置。而对于宫内节育器放置时间较长，特别是10年以上的妇女，应常规检查有无异位并及时更换，以保证有效的避孕效果。对需要取环的患者或上环后出现腹痛，腰部酸胀痛及阴道流血或有特殊症状者，可先做B超检查或透环，如发现宫腔内无节育器，可进一步定位检查如宫腔镜检查、宫腔输卵管碘油造影等，以明确诊断。最后强调一点，应加强对放置节育器妇女的随访工作。

（翁梅英　李艳秋　张帝开）