14天胚胎移植后腹胀6天，加重3天

【病历摘要】

患者26岁，因“IVF－ET术后14天，腹胀6天，加重3天”于2003年9月22日下午步行入院。LMP　2003年8月28日，因“继发不孕，双侧输卵管缺如”于2003年7月31日始在我院用长方案促排卵治疗，即于黄体中期用曲普瑞林1．87mg降调节后，于下次月经第3天始用尿促性素（HMG）225U／d，共用药10天，当B超检测到1个卵泡直径＞18mm，予肌注hCG 10　000U，36小时后取卵15个，受精12个，获胚胎12个。于2003年9月8日移植新鲜胚胎3个。冷冻9个。9月16日开始自觉腹胀，腹部逐渐隆起，近3天明显加重，伴恶心、气促、心悸。月经史：14岁初潮，月经周期30天，经期5～6天，经量中等，无痛经，LMP　2003年8月28日。

体格检查（入院当日）　T　36．3℃，R　20次／分，P　82次／分，BP　110／80mmHg，体重49kg，病人一般情况好，神清合作，腹围72cm，腹壁柔软，下腹稍膨隆，双下肢无水肿。外阴水肿。

辅助检查和实验室检查　2003－09－22B超示：子宫正常大小，宫内未见明显孕囊。右卵巢大小为6．0cm×5．5cm，左卵巢大小为4．2cm×3．0cm，腹水暗区8．3cm，予B超引导下抽腹水4　300ml，术后予20%人血白蛋白100ml静脉滴注，并收入院观察治疗。尿妊娠试验（＋），血hCG＝1　255．98U／L

入院诊断　①中度卵巢过度刺激综合征（ovarian　hyper－stimulation　syndrome）；②早孕。

【第一次查房】　（入院后第1天）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　本例病人临床特点为26岁的年轻育龄妇女，身材较瘦小，有卵巢过度刺激的高危因素。继发不孕，经过促排卵治疗，ET后8天始出现腹胀，并逐渐加重。考虑发生卵巢过度刺激综合征，B超发现双侧卵巢增大，直径＞5cm，＜10cm，有大量腹水（腹水暗区8．3cm），卵巢过度刺激综合征的诊断成立。由于患者停经25天，2003－09－22血hCG　1　255．98U／L，早期妊娠的可能性大。请上级医师指示下一步的治疗。

主治医师　卵巢过度刺激综合征是一种医源性疾病，其发病机制尚不清楚，目前认为可能与卵巢肾素－血管紧张素－醛固酮系统、血管内皮生长因子及血管活性物质、炎性介质或细胞因子、激素、一氧化氮等多种因素有关。由于排卵后的卵巢过量分泌某些活性物质，使毛细血管通透性增加，导致体液大量外渗从而引起腹水、胸腔积液甚至弥漫性水肿和血液浓缩、低血容量，后者可继发肾灌流量减少、肾近曲小管对盐和水分重吸收增加，导致尿量减少，甚至无尿，同时伴水电解质紊乱、氮质血症、低血容量性休克，也可引起血黏稠度增加，凝血功能障碍甚至血栓形成。本患者卵巢明显增大，但未超过10cm，虽然B超示腹水暗区8．3cm，但已抽腹水4　300ml，且无尿少、呼吸困难或心肺功能及肝、肾功能障碍，故考虑诊断中度卵巢过度刺激综合征。对于本患者要严密监测生命体征，每天记录液体出入量及腹围，注意心肺功能、水电解质平衡及凝血状态等。同时要维持液体外渗期的血容量和及早纠正低血容量，可根据病情给予每天静脉滴注白蛋白10～20g，最多可达40g，必要时加用右旋糖酐－40，以预防各种由于循环障碍导致并发症的发生。同时用黄体酮进行黄体支持。若患者腹胀难忍或胸腔积液引起呼吸困难，可再次行腹腔或胸腔穿刺放腹、胸水。若出现明显的高凝状态可使用肝素抗凝防止血栓形成。

教授　同意上两位医师的分析，OHSS是自限性疾病，未孕者可于月经来潮后好转，妊娠者于孕2．5～3个月时症状消失。对于中重度OHSS要予适当干预，其中有几方面是要注意的：①纠正低血容量很重要，若血细胞比容＞45%或比基础值升高30%以上时，提示OHSS进展为重度，此时应保证足够的入液量，根据情况入液量可达1　500ml到＞3　000ml不等。晶体液是十分重要的，但当晶体液不能维持体液平衡时，应予扩容治疗。以白蛋白为主，可予每2～12小时静脉滴注白蛋白10～20g直到血细胞比容降到45%以下和尿量增加为止。②用右旋糖酐－40虽可以增加肾灌注量及尿量，降低血液黏度，改善微循环，防止血栓形成，但右旋糖酐－40有降低血小板黏附作用，故有出血倾向者禁用，同时也可能加重胸、腹水。③注意出入量平衡，应尽量少用利尿药，因血容量不足时应用利尿药会引起血液浓缩，增加血栓风险，导致低血压，加重电解质紊乱。而且利尿药本身对肾间质有损害作用。但对于不伴有血液浓缩、低血压的张力性腹水，在血液足够稀释的情况下少尿仍持续存在时，可在用20g人血白蛋白后立刻静注呋塞米（速尿）10～20mg，对改善症状有效。④穿刺放腹水要慢，应注意腹压下降的同时也可能使腹腔血管内外的压力差进一步增大，促进血液内的液体渗出至腹腔，使血液进一步浓缩。另外目前患者停经不到1个月，但血hCG　1　255．98U／L，胚胎移植时移植了3个胚胎，要注意多胎妊娠可能，可2～3周后复查阴道B超。

【第二次查房】　（入院后第12天）

住院医师　入院后经输注白蛋白，症状无明显好转，腹围由72cm增加到82cm，并开始觉气促不能平卧，遂予B超引导下穿刺放腹水约3　400ml后，腹胀缓解，无胸闷、气促，继续输注白蛋白每天20g，现患者体重、腹围已逐渐稳定，凝血四项、电解质、肝、肾功能均正常。2003－09－24复查血hCG　1　255．98U／L，今天复查B超示宫内三胎妊娠，胚芽长分别为0．9cm，0．9cm，0．77cm，均可见胎心搏动，请上级医师对下一步的处理进行指导。

主治医师　患者经过治疗后，OHSS症状已缓解。目前的主要问题是宫内三胎妊娠。双胎或三胎以上多胎妊娠会增加母儿围生期的并发症，对母亲会使妊娠高血压综合征、子痫、妊娠期糖耐量异常、前置胎盘、分娩中宫缩乏力、产程停滞、手术产及产后出血等问题的发生增多。对胎儿会引起流产、早产、胎儿宫内发育迟缓、胎膜早破、胎死宫内、低体重儿及新生儿窒息等。另外，由于多胎妊娠易发生早产，从而缩短了孕周，新生儿并发症及由于低体重儿带来的后遗症如眼科异常、呼吸窘迫综合征、小肠坏死及脑瘫等的发生率增加，而且新生儿围生期死亡率也增加。因此，对于三胎以上的多胎妊娠原则上均应行多胎妊娠减胎术。对于减胎时间的选择，一般认为在孕早期（孕6～9周）较合适，因为此时胚胎较小，灭活后可完全自溶吸收，对凝血功能无明显影响，另外，孕囊体积小，羊水量亦少，所以术中、术后宫腔体积及压力变化不明显，诱发宫缩概率小。减胎对象选择原则：①多胎妊娠中胚胎发育较慢者；②胚胎颈后透明区增厚者；③多个胚胎均正常者，选择易于穿刺而对其他胚胎干扰少者为减胎对象。至于减胎有两种途径：经腹和经阴道，但由于经腹时腹肌张力大，针尖活动方向不容易掌握，不易将药物准确注入心脏，操作费时，目前多采用经阴道途径。常用的减胎方法有：高浓度氯化钾或生理盐水胚胎心内或胸腔内注射、胚胎心脏穿刺抽吸术、反复穿刺机械性破坏术。目前的问题是对于该患者选择何种方法合适？

教授　近年来，由于促排卵药物的应用，宫腔内人工授精、体外受精－胚胎移植、卵细胞胞浆内单精子注射等技术的开展，多胎妊娠率明显增加，而多胎妊娠减胎术成为重要的补救方法。虽然减胎术存在流产、术后出血及感染、减胎失败需再次减胎等的风险，但随着减胎方法的改进，各种并发症的发生率已降低。文献报道的减胎术后的流产率为6%～22%，一般认为与采取的手术方式、时间及术者的技术熟练程度等有关，鉴于多胎妊娠会给孕妇带来一系列心理、社会和经济问题及上述的母婴并发症的增加，对三胎或三胎以上的多胎妊娠原则上应行多胎妊娠减胎术。主治医师所述的三种减胎方法各有优缺点：①高浓度氯化钾胚胎心内或胸腔内注射，可利用高钾对心脏活动的抑制作用，减胎效果较确切。但是注射的高浓度氯化钾有可能通过胎盘循环吻合支，影响健康胚胎。②心脏穿刺抽吸术即确定穿刺针进入胚芽后，以一定负压吸引，见胚芽突然消失，妊娠囊略缩小，立即撤除负压。此方法操作较简单，对宫内的干预较少。主要缺点是穿刺针针尖位于胚芽内时，要通过针腔顺利吸出胚胎组织较为困难。③机械性破坏术，即穿刺针在胚胎体内来回穿刺，以造成对胚体的机械性破坏直至胎心消失。该种操作方法往往需要穿刺针多次往复运动，因此破坏胎心、灭活胚胎所需的操作时间较长，术后针道出血的危险性增高。由于本患者孕6周，胎儿较小，因此选择单纯抽吸即可达到较好效果。

查房后第2天送手术室行减胎术，术前予苯巴比妥（鲁米那）100mg肌注，术中B超见三个胚胎均发育良好，选择靠近宫颈的易于操作的孕囊，B超引导下刺入17G针，对准胚芽来回刺入4次，加负压400mmHg，吸引约10s，吸出血性囊液约3ml，孕囊塌陷，胎心搏动不明显。术后检查剩余胎囊正常，胎心均存在，盆腔无出血，阴道检查正常，穿刺点无出血。术后安返病房，予抗感染头孢呋辛（西力欣1．5g，iv，qd）和保胎（黄体酮40mg，im，qd）治疗。(www.xing528.com)

【第三次查房】　（入院后第14天）

住院医师　患者昨日已在B超引导下行减胎术，现术后第1天，有少许阴道流血，无腹痛，腹胀，无发热，目前予抗感染及黄体支持，请上级医师指导进一步处理。

主治医师　同意住院医师目前的处理，黄体支持可持续到孕3个月，减胎术后随访很重要，术后3天、7天、30天、60天、90天应复查B超，了解被减胚胎情况及剩余胎儿宫内发育情况。若发现被减胚胎仍有胎心搏动，应尽早行第2次减胎，以免延误减胎的最佳时机，并注意第2次减胎时仍应选择第一次未被减灭的胚胎。若在复查B超的过程中发现剩余胎儿停育或畸形，则应尽早予清宫或引产。

教授　多胎妊娠行减胎术后可延长孕周，减少早产，同时减少多胎妊娠的并发症，现在普遍认为它是一种安全、有效的方法。但还要注意一点，就是要注意辨单卵双胎和双卵双胎，目前，B超可以初步识别单卵双胎或双卵双胎。一般B超下双卵双胎可见两个分开的胎盘或两个妊娠囊紧靠并融合，但在融合处，胎盘呈楔型向羊膜腔突起，称为“人”字缝或双胎峰，而且两胎之间的羊膜囊较厚，胎儿性别可以相同或不相同。单卵双胎则仅一个胎盘，两羊膜囊相交处的胎盘无呈楔形突起，两个胎儿之间的羊膜隔较薄，两胎儿性别相同。

【预后及随访】

术后3天、7天复查B超，见一胎已减灭，另两胎有胎心搏动，但有少量阴道流血，继续予黄体酮保胎治疗。术后30天再次复查B超见另两胎已停育，未见胎心，予门诊行清宫术。

患者于2004年3月，又来我院行自然周期冷冻胚胎移植术，并于孕36周分娩一健康的男婴（体重2．1kg）和一健康女婴（体重2．3kg）。

【最后诊断】

①中度卵巢过度刺激综合征；②宫内早孕（3胎妊娠）。

【述评及相关进展】

对于多胎妊娠患者，为了改善多胎妊娠的结局，在妊娠早期实施减胎术是安全、有效及创伤小的方法，且已经广泛开展。但多胎妊娠减胎术毕竟是侵入性手术，即使效果获得进一步改善，也只能是补救措施。为了尽量避免多胎妊娠的发生，卫生部目前已规定：每周期移植的卵子、合子、胚胎数不超过3个，如行辅助生殖技术第1周期，患者年龄＜35岁，移植胚胎总数不超过2个。

本患者在第1次胚胎移植时，移植新鲜胚胎3个，植入3个，行多胎妊娠减胎术。但减胎后，出现阴道流血，剩余的胚胎胎心消失，虽然妊娠失败是否与减胎术有关目前还无法确定，但减胎术确实存在术后流产的风险，有学者提出减胎术后的流产可能是多胎妊娠的自然减胎过程与减胎手术的影响两者综合作用的结果，本患者减胎后流产可能与减胎术中吸出妊娠囊液，使术后宫腔体积及压力发生变化，诱发宫缩有关。因此，我们应在辅助生殖技术中通过提高胚胎的质量和子宫内膜的接受性来提高胚胎植入率，进而限制移植胚胎的数目在2个以内，减少多胎妊娠的发生。近年，有中心报道单囊胚胎移植即可获得好的妊娠率，同时又可避免多胎妊娠的发生。据研究，种植前的胚胎代谢存在两个不同阶段。第一，从受精到胚胎基因组激活；第二，从基因组激活到种植。胚胎基因组激活前，胚胎发育主要由预先合成的母体的转录片断和贮存的mRNA控制，而不是真正的胚胎基因组控制。因此，不可能精确地预测哪些胚胎能进一步发育并成功妊娠。囊胚移植使我们能够在胚胎基因组激活后挑选种植潜能高的高质量的胚胎进行移植，使单个胚胎移植成为可能，另外，囊胚移植时（D5／D6）子宫的收缩频率比卵裂期（D3）低，更接近自然妊娠，因而也更适于种植。

（李晓红　张清学）