体外受精术后腹胀、气促6天

【病历摘要】

患者29岁，因IVF－ET术后腹胀气促6天，以“卵巢过度刺激综合征”于2003年10月31日收入院。LMP　2003年10月2日。因原发不孕、双侧输卵管堵塞、丈夫少精弱精症于2003年4月到7月3次行宫腔内人工授精治疗，均未妊娠。2003年8月行术前检查，准备进行卵母细胞内单精子注射治疗。10月6日开始促排卵，每天1　501U促性腺激素，共用药13天，当最大卵泡直径达18mm时肌内注射hCG　10　000U，36小时后取卵，获卵19只，成熟卵子（MⅡ）13只，获胚胎9只，挑选评分为compact的两只胚胎于10月24日行胚胎移植术，术程顺利，10月25日出现恶心、乏力。10月26日出现腹胀，逐渐加重，10月27日在我院生殖中心检查发现腹腔内移动性浊音，每天静脉滴注20%人血白蛋白100ml、肌内注射黄体酮40mg／天行黄体支持，同时因气促不能平卧行阴道后穹隆穿刺放出腹水3　800ml，术后腹围76cm，症状稍缓解。10月30日晚腹胀再次加重，自觉小便减少（约350ml／天），今日腹围86cm，再次放腹水3　300ml，色淡黄，术后能平卧，咳嗽气促缓解，收入院治疗。发病以来无畏寒发热，有气促及白色泡沫状痰咳出。月经史：13岁初潮，月经周期30天，经期6～8天，经量中等，有血块，无痛经。LMP　2003年10月2日。

体格检查　T为37．4℃，R　20次／分，P　86次／分，BP　100／68mmHg，病人一般情况好，神清合作，腹隆起，腹围83．5cm，软，无压痛，移动性浊音（＋）。

辅助检查和实验室检查　10月27日B超发现子宫正常大小，双侧卵巢增大，右卵巢大小为7．1cm×7．0cm，左卵巢大小为9．4cm×6．1cm，腹水7．8cm。腹水常规：红细胞（＋＋＋），无白细胞及其他细胞。11月1日急诊生化示：血钙2．0mmol／L，血常规：WBC　24．1×109／L，Hb　178g／L，RBC　6．54×1012／L，PLT　400× 109／L，11月4日血生化示：总蛋白（TP）46．8G／L，白蛋白（ALB）33．6G／L，球蛋白（GLB）13．20G／L，Ca　1．9mmol／L，GLU 6．0mmol／L，K＋5．97mmol／L。

入院诊断　中度卵巢过度刺激综合征（ovarian　hyper－stimulation　syndrome，OHSS）。

【第一次查房】　（入院后第1天）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　患者10月6日开始促排卵治疗，获卵19只，IVF术后出现恶心、乏力，2天后出现腹胀，很快加重，伴气促，10月27日发现腹腔内移动性浊音，2次放腹水均为3L以上，腹水常规有红细胞，无白细胞及其他细胞，B超检查示：腹水7．8cm，双侧卵巢增大，右卵巢大小7．1cm×7．0cm，左卵巢大小为9．4cm×6．1cm，符合中度卵巢过度刺激综合征的诊断标准，有血液浓缩、低蛋白血症、高血糖及电解质紊乱现象，目前患者的主要症状是腹胀伴气促，阴道后穹隆穿刺2次后仍有大量腹水，下一步如何治疗请上级医师指示。

主治医师　卵巢过度刺激综合征患者的卵巢明显增大，常有多个卵泡发育排卵，形成囊肿，囊液中有大量雌激素，其血液中雌激素含量也明显升高，且伴有前列腺素、肾素原或肾素样活性物质、生长因子增加，雌激素促使水、钠潴留，而前列腺素可使血管扩张，渗透性增加，肾素－血管紧张素－醛固酮系统最终活性产物血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）影响血管生成及毛细血管的通透性增加，引起蛋白质渗出，最终导致大量液体进入腹腔、胸腔、组织间隙，导致血液浓缩、血容量减少、血浆蛋白降低、电解质紊乱、尿少及心率加快。目前患者的主要症状是腹胀，并伴有气促，可能是由于腹水过多，卵巢体积增大，使膈肌上抬，导致呼吸频率增加，也有可能出现胸腔积液，压迫肺组织，引起呼吸困难。患者有血液浓缩现象，可以使用右旋糖酐－40扩容改善微循环，必要时再行腹腔穿刺放液以改善症状。

教授　同意上两位医师的分析，患者为IVF治疗引起的中度卵巢过度刺激综合征，治疗时获卵数较多，有19只，是引起卵巢过度刺激综合征的高危因素，患者双侧卵巢体积增大伴大量腹水形成，中度卵巢过度刺激综合征的诊断成立，但要做好鉴别诊断：①卵巢恶性肿瘤伴腹水。卵巢恶性肿瘤早期常无症状，一旦出现症状常表现为腹胀、腹部肿块及腹水，晚期时表现为消瘦、严重贫血等恶病质征象，发病过程相对缓慢，B超常可以发现卵巢异常。患者在监测排卵时未发现卵巢异常，超排卵后迅速出现卵巢增大及腹水，无恶病质征象，且腹水常规中仅有红细胞，而无肿瘤细胞，因此可以基本排除。②肝硬化伴腹水。患者1994年发现乙肝“大三阳”，但转氨酶正常，近10年来多次复查ALT均正常，无肝肋区隐痛不适，无黄疸，无食欲下降，胃纳、睡眠可，但要完全排除肝硬化，还要完善辅助检查如肝、胆、脾B超，复查乙肝“三对半”、HBV－DNA以了解乙肝病毒复制活动情况。由于OHSS的发病机制仍不清楚，故对本病主要是对症支持治疗。对于中重度患者要常规每天记录液体的出入量及腹围；注意心肺功能、水电解质平衡及血凝状态等。患者应卧床休息，尽量减少盆腹腔检查，避免腹部重压及激烈运动，注意是否有急性腹痛，及时发现卵巢破裂或扭转等并发症，患者要注意休息，少食多餐。患者有肝炎病史，应避免应用肝毒性药物。患者现在体液外渗严重，有大量腹水形成，可能也存在胸腔积液，并有低蛋白血症，应继续用白蛋白提高胶体渗透压，同时加用右旋糖酐－40，增加肾灌注量及尿量，降低血液黏度，改善微循环，防止血栓形成，预防循环障碍并发症的发生；如果患者因腹水过多引起腹胀难以忍受（影响休息和日常生活）时，可以考虑再次行腹腔穿刺放腹水术。目前患者有气促伴白色泡沫样痰咳出，除主治医师所说的原因外，是否有右侧肺部感染的可能？可以请呼吸内科医师会诊。

【第二次查房】　（入院后第4天）

住院医师　入院后经输注人血白蛋白、右旋糖酐－40、血浆、抗感染以及腹腔穿刺放腹水治疗，患者腹胀时轻时重，并出现胸腔积液，共行阴道后穹隆穿刺2次，胸腔穿刺1次，穿刺后腹胀症状缓解，但腹水又迅速生成，腹围又增大，腹胀又加重。患者尿量400ml／24h，加用呋塞米（速尿）利尿后尿量增至1　500ml／24h，请上级医师对下一步的处理进行指导。

主治医师　现在单纯提高胶体渗透压不能有效抑制胸腹水的形成，针对OHSS的可能发生机制，可不可以加用降低毛细血管通透性的药物，如吲哚美辛（消炎痛）？

教授　由于在OHSS的发生过程中，伴随着体液中前列腺素的增多，引起血管扩张，血管透通性增加，血浆蛋白外渗，血浆胶体渗透压下降，最终导致胸腹水的形成。消炎痛，即吲哚美辛，是最强的前列腺素合成酶抑制药之一，可以拮抗前列腺素的生成，降低血管通透性，减少蛋白渗出，联合使用白蛋白、右旋糖酐－40等，应该能更有效抑制胸腹水的形成，缓解患者目前的症状，OHSS为自限性疾病，可以考虑短期应用，症状缓解后应考虑停药。腹水过多虽经扩容，但效果不佳仍持续少尿时最好的治疗方法为穿刺放腹水，腹压下降后可迅速改善肾血流量，使尿量增多，不能过多使用呋塞米（速尿）利尿，以免加重电解质紊乱、血液浓缩诱发血栓形成。(www.xing528.com)

【第三次查房】　（入院后第17天）

住院医师　这期间行穿刺放腹水4次，胸穿1次，共抽出液体约16　000ml，加用吲哚美辛后仍不能很好控制胸腹水的形成，症状仍是时轻时重，患者11月5日血β－hCG　222．35U／L，11月11日血β－hCG　651．9U／L，今日B超示：宫内单孕囊，1．2cm×0．9cm，隐约见胚芽，未见胎心搏动，考虑患者已经妊娠，请上级医师对下一步的处理进行指导。

主治医师　妊娠后，患者体内hCG水平逐渐升高，可加重OHSS，即使联合使用降低血管通透性和提高胶体渗透压的措施后仍不能有效控制体液外渗，患者腹部虽仍有移动性浊音，但腹较软，胸腔积液仍较多，但呼吸系统症状不明显，可考虑暂时不要频繁抽胸腹水，以免引起感染，对妊娠产生不良影响，目前最主要的治疗措施是密切观察患者的病情变化，采取积极对症处理，帮助患者度过危险期。

教授　妊娠不仅加重OHSS病情，而且可能延长病程，有可能会发生重要器官衰竭（如肝、肾）、呼吸窘迫综合征、血液浓缩、血栓形成、凝血功能亢进等一系列危重情况以及对胎儿产生不良影响，所以如主治医师所说，要密切观察患者病情变化，注意观察血钾、血细胞比容、肌酐、血尿素氮、血生化结果，及时发现可能存在的并发症，并向患者及其家属交代病情，可能的发展趋势，使其配合治疗。治疗方法基本同前，由于患者已妊娠，给予多种维生素、叶酸为患者补充多种维生素及叶酸；平时注意保暖，预防感冒；定期测E2、hCG、P，孕10周后可监测E3，能较好反映胎儿－胎盘单位功能；若腹胀、气促严重，可以再次穿刺放胸腹水，以缓解症状；出现并发症，及时采取治疗措施，需要时请相关科室会诊；如果病情危及到患者生命时，与患者及其家属协商，应果断终止妊娠。

【预后及随访】

经过输注白蛋白、右旋糖酐－40、血浆、抗感染以及胸腹腔穿刺治疗，患者病情逐渐好转，12月11日B超示：宫内孕囊3．3cm× 2．6cm，可见胚芽长2．0cm，有胎心搏动，相当于孕8＋周大小。12月24日B超示：腹腔内小量积液。鉴于患者基本情况已明显好转，交代其注意事项后同意出院，孕38周剖宫产一男婴，体重3．15kg。

【最后诊断】

①卵巢过度刺激综合征（重度）；②宫内早孕。

【述评及相关进展】

OHSS是诱发排卵过程中较常见的并发症，其总体发生率各家报道不一，其中轻度为8%～23%，中度为0．005%～7%，重度为0．008%～10%。在进行试管婴儿超排卵治疗过程中，OHSS的发生率为1%～20%，重度为0．3%～5%。OHSS可引起血液浓缩、胸、腹水、肝、肾功能损害、血栓形成、卵巢或附件扭转、成人呼吸窘迫征，甚至死亡。

张力性腹水是毛细血管过度渗漏的一种表现形式。腹部张力升高时，腔静脉受压、腹腔与胸腔间的不平衡，压迫纵隔或膈肌升高，与同时发生的胸腔积液一同导致心排血量减少，呼吸功能受影响，呼吸增快，严重者同时出现心包积液，导致循环、呼吸功能严重受损。对于有大量胸腹水形成的重度OHSS患者必须维持体液外渗期的血容量。扩容可以使用白蛋白，因为其不仅可以扩容，提高胶体渗透压，同时可以结合并运送大量活性物质如激素、脂肪酸、药物等，以减少血中血管活性物质的生物浓度。也可以使用右旋糖酐－40、血浆扩容，改善微循环。纠正低血容量很重要，若血细胞比容＞45%或比基础值升高30%以上时，提示OHSS进展为重度，此时应保证足够的入液量，根据情况入液量可达1　500ml到＞3　000ml不等。晶体液是十分重要的，但当晶体液不能维持体液平衡时，应予扩容治疗。以白蛋白为主，可给予每2～12小时静脉滴注白蛋白5～10g直到血细胞比容降到45%以下和尿量增加为止。近年来有人尝试在放腹水缓解症状的同时，将腹水过滤后或直接经静脉回输入体内，不仅降低了白蛋白的使用量，减少患者的经济负担，而且可以更有效地提高血白蛋白浓度，并减少由于使用外源性白蛋白所引起的过敏反应以及降低潜在的获得传染病的风险，是一种更安全、更有效、更经济的治疗措施。但由于OHSS的发病机制并不明确，因此，以扩容为主的综合治疗是治疗OHSS的最佳方法。

（苏　宁　张清学）