月经紊乱8年，阴道流血伴头晕乏力1个月

【病历摘要】

患者，40岁，因“月经紊乱8年，阴道流血伴头晕、乏力1个月”入院。患者平素月经规则，8年前无明显诱因出现月经紊乱，周期10天至2个月不等，经期持续8～20多天，经量较前增多2～3倍。发病后曾在多家医院就诊，诊断为功能失调性子宫出血，曾用雌激素、孕激素序贯疗法，用药期间月经规则，停药后月经紊乱又出现。1个月前开始阴道流血，开始时出血量少，后渐增多，且出现面色苍白、头晕、四肢乏力，今转诊本院并急诊入院。月经史：初潮13岁，经期7天，月经周期28～30天。婚育史：28岁结婚，G1P1，顺产1儿，曾上环避孕，因月经过多而取环。

体格检查　T　37℃，P　80次／分，BP　110／60mmHg，发育正常，贫血面容，皮肤苍白。妇科检查：外阴阴毛分布均匀，阴道血性分泌物，宫颈光滑，宫口闭，无摇举痛，子宫后位，饱胀，质中，活动度尚可，无压痛，双附件未触及包块，无增厚、压痛。

辅助检查及实验室检查　Hb　50．3g／L，RBC　2．98×1012／L，WBC　5．2×109／L，N　0．70，L　0．30，PLT　190×109／L。外院数次B超检查均无特殊发现。

入院诊断　①功能失调性子宫出血；②重度贫血。

【第一次查房】　（入院第1天）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　总结该病人有如下特点：①为生育年龄女性。②既往月经规则，近8年月经紊乱，主要表现为周期不规则，间隔时间可由数天至2个月，经量多，持续时间长，采用人工周期有效，停药后又复发，病情反复。此次阴道流血1个月，出血量多，伴头晕、乏力。③体格检查呈重度贫血面容，Hb　50．3g／L，盆腔检查除子宫稍饱胀外，余皆正常。④外院数次B超检查均无特殊发现。入院诊断同上所述，该病人入院后阴道流血多，应该如何诊断和治疗，请上级医师指导。

主治医师　从病史、症状、体征及辅助检查分析，无排卵型功能失调性子宫出血，重度贫血诊断成立，但要注意排除器质性疾病或生殖道器质性病变引起的出血及医源性子宫出血。无排卵型功能失调性子宫出血是由于卵巢无排卵，子宫内膜遭受无孕酮拮抗的雌激素刺激，子宫内膜不断增生，呈增生期内膜，持续增生可导致内膜增生过长，病理变化包括简单型增生过长，复杂型增生过长，不典型增生过长。由于缺乏孕激素拮抗作用，子宫内膜增厚，血管供应增多，腺体增多，间质支架缺乏，组织变脆，当体内雌激素波动时，子宫内膜发生脱落出血。

本病主要与以下疾病鉴别：①血小板减少性紫癜，再生障碍性贫血等血液系统疾病；②甲状腺功能减退症、糖尿病等内分泌疾病；③肝、肾脏功能障碍导致凝血功能障碍或持续性无排卵引起的月经紊乱；④生殖道器质性病变，如炎症、肿瘤等引起的出血，以及异位妊娠、流产等引起的出血。目前病人阴道流血多，应嘱其卧床休息，尽快输血以纠正重度贫血，并要预防感染，在纠正贫血的同时，应做心电图检查，肝、肾功能，甲状腺功能检查，以及妇科内分泌检查，尿EIPT，凝血因子的测定，排除其他原因导致的不正常出血。

教授　同意上面两位的分析意见，诊断上首先应该排除生殖道器质性疾病和（或）其他全身性病变。首先可以行诊断性刮宫，一方面可以止血，另一方面可了解子宫内膜病理改变，以便指导治疗；其次，可以进行宫腔镜检查，同时在镜下取内膜活检。

【第二次查房】　（入院第7天）

住院医师　病人入院后予以输血治疗，于第2天行诊断性刮宫，刮出组织送病理。术后予抗感染、加强宫缩。止血等治疗，阴道流血已减少。尿EIPT阴性，复查Hb为80g／L，子宫内膜病理结果示：子宫内膜复杂型增生过长，心电图、肝、肾功能、凝血功能未见异常。病人目前阴道流血少，但未止，仍有贫血。下一步应如何处理？请上级医师指导。

主治医师　从临床表现及辅助检查结果看，本病诊断已明确。目前主要是治疗问题。复杂型增生过长有一定的恶变倾向，子宫内膜增生过长治疗目的是使增生过长的子宫内膜转化为正常子宫内膜，阻止癌变。对不同的病人要根据患者的年龄、对生育的要求、病变的程度以及身体的健康状况等综合考虑，采用不同的治疗方案，对本例治疗方案应以止血、调整周期。(https://www.xing528.com)

子宫内膜增生过长以药物治疗及保守性手术为主。目前药物治疗种类繁多，有孕激素、促排卵药物、促性腺激素释放激素激动药。但目前应用广泛的仍是孕激素类药物，如妇康片等，用药期间能较好地控制月经过多，但是停药后复发率高，且长期服药可导致肝功能异常等不良反应。

过去对药物治疗无效或反复发作、无生育要求的患者采用子宫切除术。近年来，子宫内膜切除术已逐渐应用于治疗月经过多、子宫内膜增生过长等疾病，已部分代替子宫切除术，虽子宫内膜切除术有不开腹、创伤小、手术时间短，但也有一定并发症，包括子宫穿孔、体液超负荷、出血、生殖道灼伤等，且有一定复发率。

因此，药物保守治疗仍然是治疗子宫内膜增生过长的重要方法，目前是否有更适合的方法供选择？请教授指导。

教授　左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG－IUS）又称曼月乐，是缓慢释放孕激素的宫内节育器，已广泛应用于女性避孕。LNGIUS纵臂长19mm，内含52mg左炔诺孕酮，置入宫腔后，以每天20μg的释放量向宫腔内恒定释放左炔诺孕酮，对子宫内膜的抑制率为100%，使用年限为5年。近年来已经越来越广泛地应用于治疗子宫内膜增生过长，能在短期内迅速有效地减少月经量，达到治疗月经过多、抑制子宫内膜增生过长的目的，是治疗子宫内膜增生过长长效简便的方法，值得我们去研究。

本例病人出血时间长、血量多，经诊断性刮宫阴道流血已减少，病理诊断为子宫内膜复杂型增生过长，可考虑宫内放置曼月乐治疗月经过多，同时讲明上曼月乐后月经量减少甚至闭经，但短期内可能出现不规则阴道流血。

【预后及随访】

经与患者及家属交代病情，患者选择曼月乐治疗，于住院第7天上曼月乐，出院后继续加强营养，纠正贫血。上环后第1个月月经量明显减少，上环半年曾反复阴道少量流血。于上环8个月出现闭经。

【最后诊断】

无排卵型功能失调性子宫出血。

【述评及相关进展】

月经紊乱是妇科常见病，其最常见的原因之一是功血。功血的基本病理生理变化可能是中枢神经系统、下丘脑－垂体－卵巢轴的神经内分泌调控异常或卵巢局部调控机制异常，或子宫内膜或肌层局部调控异常。功血的诊断关键在于排除非生殖道及生殖道器质性病变引起的出血及医源性子宫出血。功血的治疗原则应尽可能明确病因并对因治疗，应全面考虑患者的年龄、对生育的要求、身体状况等因素制定具体方案。治疗方案力求简便、不良反应轻。该病人病程已经8年，最初的治疗不够系统，效果欠佳，改用宫内放置曼月乐治疗后症状改善明显，效果满意。

（翁梅英　罗　燕　张帝开）