治疗月经紊乱、经量增多与阴道流血

【病历摘要】

患者47岁，因“月经紊乱、经量增多2年多，不规则阴道流血7个月”于2005年10月18日入院。患者以往月经规则，经量正常，无痛经。2年多前无明显诱因出现月经紊乱，周期由18天到40天不等，经期持续8～10天，经量增加为原来的3倍，每月用卫生纸约3包，伴有血块，无痛经，曾于2003年底在当地医院行诊刮示“子宫内膜增生过长”，给予炔诺酮（妇康片）口服6个月，治疗期间经量稍减少，但停药后又出现经量增多，2004年12月再次诊刮（具体不详），术后间断服用妇康片和止血药，但疗效不佳，7个月前（3月25日）无明显诱因出现阴道流血，量多，伴较多血块，无下腹痛，约每2小时更换1次卫生垫，4月11日在外院行诊刮术，病理结果示“子宫内膜单纯型增生过长”，以甲地孕酮4mg　bid口服10天后（4月21日）血止。6月下旬症状反复，给予去氧孕烯－炔雌醇（妈富隆）治疗后未能止血。于9月28日行诊刮术，病例结果“炎性分泌物和子宫内膜碎组织”。月经史：13岁初潮，月经周期27～30天，经期3～4天，经量正常，无痛经。LMP　2005年2月27日。25岁结婚，G3P3A0，20年前行双侧输卵管结扎术。

体格检查　T　37．3℃，R　20次／分，P90次／分，BP　118／66mmHg，一般情况好，面色苍白，眼结膜苍白。妇检：会阴Ⅱ度旧裂；阴道通畅，有少量咖啡色分泌物，阴道前壁Ⅰ度膨出，后壁Ⅱ度膨出；宫颈肥大，有陈旧性裂伤，中度糜烂，7点钟位置见一个黄豆大小子宫颈腺囊肿，宫颈质软，无举痛；宫体后位，正常大小，质中，无压痛，活动好；双附件区未触及明显包块，无压痛。

辅助检查和实验室检查　血常规示“WBC为6．8g／L，Hb为44g／L，RBC为3．56g／L”。

入院诊断　①不规则阴道流血查因：功能失调性子宫出血；②重度贫血；③会阴Ⅱ度旧裂；④阴道前后壁膨出；⑤慢性宫颈炎。

【第一次查房】　（入院后第1天）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　本例病人临床特点为：47岁女性，已育3个孩子，月经紊乱7个月，曾经分别以甲羟孕酮、妈富隆及妇康片治疗，症状未见好转。最近诊刮结果未提示子宫内膜病变。现面色苍白，伴轻微头晕，且Hb为44g／L，考虑是失血所致的重度贫血。问题是为什么会出现不规则阴道出血呢？是功能失调性子宫出血还是有子宫内膜的病变，或是其他全身性疾病引起的出血？请上级医师给予指点。

主治医师　从病人的病史、年龄、症状、体征及辅助检查分析，可以暂时排除全身性疾病引起的出血。那么对于这个47岁女性，可能处于围绝经期，不规则阴道出血的原因我们首先考虑功能失调性子宫出血。发生于绝经过渡期的功能失调性子宫出血多是无排卵性的，此时妇女卵巢储备功能低，卵巢对垂体促性腺激素的反应低下，或下丘脑对促性腺激素的正反馈调节的反应性低下，卵泡在发育过程中退化而不能排卵，子宫内膜受单一雌激素的影响无孕酮对抗而发生雌激素突破性出血，由于失血而导致的重度贫血的诊断成立。下一步应给予止血，补液、抗感染，输血以纠正贫血。

教授　同意上面两位医师的看法。首先，我们要明确功能失调性子宫出血，可分为排卵性和无排卵性。正常月经的发生是基于排卵后黄体期结束，雌激素和孕激素撤退，使子宫内膜皱缩坏死而脱落。正常月经表现为明显的规律性和自限性。但是，当各种原因引起的下丘脑－垂体－卵巢轴功能调节或靶细胞效应异常而导致月经失调。无排卵性功血好发于青春期和绝经过渡期。在青春期，下丘脑－垂体－卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟，大脑中枢对雌激素的正反馈作用还不完善，FSH呈持续低水平，无排卵性LH高峰形成，导致卵巢不能排卵；而在绝经过渡期，卵巢功能不断衰退，卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下，卵泡在发育过程中因退行性变而不能排卵，相当浓度的雌激素长期作用，无孕激素的对抗，可造成子宫内膜过度增殖以至于不同程度的增生，无对抗雌激素的刺激通过直接作用于血管，减低血管张力，刺激间质血管内皮生长因子（VEGF）表达，减少前列腺素F2α（PGF2α）、AngⅡD的生成，引起血管扩张、血流增加、或由于内膜间质、血管、腺体发育不同步，溶酶体发育过度而不稳定，释放水解酶，引起子宫内膜不规则剥脱而出血增多或持续不断，不可预计。

但是功血诊断的关键是排除外生殖器官出血、全身疾病或生殖系统疾病引起的出血、医源性出血，需排除的疾病包括：①全身系统性疾病，血液病；内分泌病；肝、肾疾病；红斑狼疮。②生殖系统疾病。妊娠并发症；肿瘤如子宫肌瘤、宫颈癌、子宫内膜癌、绒癌、卵巢肿瘤及输卵管癌；炎症如子宫内膜炎、子宫腺肌病、子宫内膜异位症；其他，如子宫内膜息肉、异物、生殖道创伤等。③医源性出血。IUD、使用激素类避孕药、性激素使用不当等。根据病史、体征及辅助检查结果，基本可以排除其他原因引起的出血。

我们现在治疗的总原则是：出血阶段迅速有效地止血及纠正贫血；血止后选择合适方案进行下一步治疗。

入院后经输注浓缩红细胞、止血等治疗后，面色苍白、头晕等症状体征明显改善，阴道流血量明显减少，每天仅有5ml。患者拒绝行诊刮术和宫腔镜检查，坚决要求出院，于入院后第4天（2005年10月22日）签字出院。出院后一直服用妇康片和妈富隆，但是效果不佳，仍然有不规则阴道出血，遂于2006年1月4日再次入院。

【第二次查房】　（第二次入院后第1天）(www.xing528.com)

住院医师　各种辅助检查结果回报：未发现其他部位及全身其他系统的病变，估计造成出血的原因是在子宫。但是因为患者拒绝做诊刮和宫腔镜检查，因此，难以排除子宫内膜病变。

主治医师　患者的B超结果未见异常，虽然此次患者拒绝行诊刮术，但是分别在2005年4月和9月2次诊刮，根据术后病理结果，应考虑功能失调性子宫出血。患者已生育3个孩子，完成了生育使命，且已经47岁合并重度贫血和阴道前后壁膨出，反复使用妇康片、妈富隆等药物治疗效果欠佳，可以考虑给予全子宫切除术。

教授　上面两位医师分析的很有道理，根据检查结果，功血的诊断成立，无排卵性功血的具体治疗方案应根据患者年龄、病程长短、血红蛋白水平、既往治疗效果、有无生育、患者的个人意愿等因素全面考虑。止血的方法包括：诊断性刮宫、孕激素内膜脱落法、雌激素内膜生长法、合成孕激素内膜萎缩法等。近年来，对药物治疗无效、年长、无生育要求的患者，我们采用宫腔镜下子宫内膜电切术或者热球仪治疗，这种方法是微创手术，对患者损伤小、恢复快、疗效好，总满意率达80%～90%，2%～21%术后需再行子宫切除术。此病人对药物治疗无效、无生育要求，应行手术治疗，可考虑创伤较小的内膜切除术，但该患者合并阴道前后壁膨出，宫腔镜手术就不能完全解决她阴道前后壁膨出的问题，而且患者源于经济上的考虑，一再要求彻底解除月经过多的问题，所以，建议行阴式全子宫切除术，同时进行阴道前后壁修补术。

【预后及随访】

完善各项术前检查后，行持续硬膜外麻醉下阴式全子宫切除术加阴道前后壁修补术。术中剖视子宫，见肌层质地均匀，宫腔及宫颈管内膜光滑。术后病理结果：肌层纤维组织增生，肌束之间少量炎症细胞浸润，子宫内膜为增生期，宫颈呈慢性炎症。于术后第6天给予外阴拆线后出院。

【最后诊断】

①功能失调性子宫出血；②阴道前后壁膨出；③慢性宫颈炎；④中度贫血。

【述评及相关进展】

无排卵型功能失调性子宫出血好发于青春期和绝经过渡期，本例患者即处于绝经过渡期。功血病人的一线治疗是药物治疗，绝经过渡期患者以止血、调整周期、减少经量、防止子宫内膜病变为治疗原则。孕激素疗法是其中一种，孕激素止血的作用机制是使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期，从而达到止血效果，停药后子宫内膜脱落较完全，可起到“药物性刮宫”作用。如果患者经药物治疗效果不佳，可考虑手术治疗。如：刮宫术、子宫内膜切除术、子宫切除术等，近年来，随着微创手术的开展，人们越来越多地接受宫腔镜下子宫内膜切除术，即利用宫腔镜下金属套环、激光、滚动球电凝或热疗等方法，使子宫内膜组织凝固或坏死，微波适用于经量多的绝经过渡期功血和经激素治疗无效且无生育要求的生育期功血。优点是：创伤小、可减少月经量、部分患者可达到闭经效果。

微波子宫内膜去除术（microwave　endometrial　ablation，MEA）：是应用高频率电磁波通过置于宫腔内的微波探头，使周围子宫内膜温度达70～80℃，在0．6cm厚度范围内，引起子宫内膜全层变性、坏死，达到减少月经量或子宫性闭经的目的，与宫腔镜子宫内膜切除术有相似的疗效。但可避免宫腔镜的液体灌注，不会引起由于灌注液的过量吸收导致的低钠、低钾血症，以及肺、脑水肿，容量超负荷及单极电切并发症等。同时微波具有良好的止血作用，手术中几乎无出血，提高了手术的安全性。

本例患者反复使用炔诺酮（妇康片）但效果甚微，在药物疗效不佳的情况下，可选择子宫内膜切除或子宫切除术。但患者坚决要求切除子宫，且因其合并阴道前后壁膨出，仅用子宫内膜切除还不能解除其所有问题，故阴式全子宫切除术加阴道前后壁修补是较好的选择。

（王良岸　邢卫杰）