多次反复流产，2个月检查发现宫腔异常

【病历摘要】

患者，29岁，因“反复流产5次，宫腔镜检查发现宫腔异常2个月”而于2005年11月17日上午步行入院。患者于2000年（2次）、2001年及2005年孕2个月余时自然流产，2002年孕29周余时早产。每次流产和早产后均有清宫。从2002年第2次清宫后月经量明显减少（为正常时的1／3～1／2）。月经周期尚规则，周期2～3个月，经期10天。LMP　2005年11月12日曾在外院检查B超提示“子宫畸形”。为行手术治疗入住我院。

体格检查　T　37．4℃，R　20次／分，P　78次／分，BP　110／70mmHg，病人一般情况好，神志清晰。妇科检查：外阴、阴道正常，宫颈光滑正常大小，子宫体后位正常大小，无压痛，双侧附件区未扪及异常。

辅助检查和实验室检查　B超提示：子宫增大，轮廓清楚，子宫肌层回声均匀，宫腔线居中，横径增宽，近宫底部宫腔线分离，内膜厚4mm，考虑存在不完全纵隔子宫可能。宫腔镜检查提示不完全子宫纵隔，右侧宫腔粘连。患者在当地医院检查了夫妻双方染色体、性激素六项和甲状腺功能均未见异常。

入院诊断　①子宫畸形；②轻度周围型宫腔粘连；③复发性流产。

【第一次查房】　（入院后第1天）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　本例病人临床特点为生育年龄妇女，有多次自然流产及早产史。早期反复自然流产的病因有：①内分泌因素（包括黄体功能不足和甲状腺功能低下）；②自身免疫因素（包括抗磷脂抗体阳性及未分化结缔组织综合征）；③解剖学结构异常；④基因结构异常；⑤感染因素；⑥不明原因的习惯性流产。患者甲状腺功能、性激素六项和夫妻双方染色体正常，基本可排除由内分泌因素和基因结构异常引起的习惯性流产。现根据患者的病史当地医院所做B超和我院宫腔镜检查的结果得出初步诊断如下：①子宫畸形；②轻度周围型宫腔粘连；③复发性自然流产。可行抗心磷脂抗体、抗子宫内膜抗体、抗精抗体的检查进一步排除自身免疫因素和感染因素引起的习惯性流产。

主治医师　子宫畸形诊断的金标准是宫腔镜腹腔镜联合检查。现在只有宫腔镜的检查结果，因此我们需要行腹腔镜检查与双角子宫相鉴别。若腹腔镜检查见到子宫外形正常则可以确诊为子宫纵隔，可以行宫腔镜下子宫纵隔切开术。若是双角子宫或双子宫则不能够在宫腔镜下做宫腔矫形术。子宫纵隔的手术方式已经有了很大的变化，在宫腔镜手术问世前可选用的矫治方法是剖腹、子宫纵隔切开矫治手术，近10多年来，随着宫腔镜诊疗技术的发展，现在可以经宫腔镜直视下切开子宫纵隔。此法切开纵隔因为纵隔部位少有血管故出血少，纵隔不需要切除只要切开，因为切开的纵隔会退缩入子宫壁肌层。该手术方式的特点是创伤小、病人痛苦少、术后患病率低；且子宫壁完整无瘢痕，宫腔镜切开纵隔后子宫内膜创面的修复只要4～5周，故再孕后除有产科指征外并非绝对需剖宫产终止妊娠。宫腔镜手术要根据所用器械的不同分为3种：应用微剪的机械性切开法、电切镜纵隔切开法和激光纵隔切开法。我们医院现在是采用电切镜纵隔切开法，可以在腹腔镜或B超监测下进行。

教授　同意上两位医师的分析，若是患者经济方面存在问题我们也可以结合B超检查来鉴别纵隔子宫和双角子宫。子宫畸形形成的机制为在人类胚胎发育早期阶段，女胎由于缺乏睾丸发生的苗勒管抑制因子，副中肾管即进一步发育，而中肾管退化。副中肾头端发育成输卵管伞部，上1／3段发育成输卵管中1／3段，其两侧向中线聚合并融合成一管道，管壁增厚管腔扩大形成子宫底和子宫体，下1／3段也向中线汇合并拢形成子宫颈和阴道上2／3部分。此发育过程开始于胚胎4～6周，于胚胎的12～14周完成。两侧的苗勒管融合过程中的子宫内纵隔，正常发育时将于胚胎19～20周被再吸收完全而消失，若此再吸收过程出现障碍，则造成不全型或完全型子宫纵隔。由于发育障碍或阻滞发生于两侧苗勒管胚胎发生、融合、成腔和间隔再吸收的不同时期和程度而导致各种各样的先天子宫畸形；子宫纵隔在胚胎发育中融合正常仅间隔再吸收障碍，故子宫外形单个对称成正常状，异于因融合障碍所致的双子宫或双角子宫。因间隔再吸收障碍的阶段和程度各异，而导致子宫纵隔的长度和宽度各异，有些纵隔极薄而长，也有些短而宽；按纵隔在子宫腔内累及的长度，可分为：子宫纵隔长不足1cm者称为宫底弧状突起（一般没有临床意义）；纵隔下缘未达子宫内口者称不完全型子宫纵隔；纵隔下缘达子宫内口者称完全型子宫纵隔和伴有宫颈纵隔者；约有1／5子宫纵隔妇女有阴道纵隔。大部分子宫纵隔的妇女并无生育障碍，仅20%～25%的子宫纵隔妇女会发生生育问题，主要表现为反复或习惯性孕3～6个月流产，且胚胎发育常无异常。一般认为子宫纵隔畸形不是引起不孕的原因，除非对原发不孕要求做体外受精－胚胎移植或久治无效的原因不明的不孕妇女，可谨慎考虑做子宫纵隔矫治术。结合该患者宫腔镜检查及B超检查的结果考虑其为不完全子宫纵隔，且她存在生育障碍因此有手术指征。根据末次月经时间知道现在子宫内膜处于增生早期适合宫腔镜手术。

【第二次查房】　（入院后第4天）(www.xing528.com)

住院医师　患者入院后完善了术前检查，未发现手术禁忌证。于昨日在静脉麻醉下行“B超监测宫腔镜下子宫纵隔切开＋宫腔粘连分解＋上环术”。现在是术后第1天，我们需要注意观察的是宫腔镜手术的近期并发症：①出血和感染。若是出血较多则可以适当应用缩宫素促进宫缩止血，并应用抗生素预防感染。②腹痛。原因可能是子宫平滑肌痉挛或宫腔积血引流不畅，可以应用解痉镇痛药物治疗或益母草促进宫缩协助宫内异物排出。若是腹痛较剧则还要考虑有没有子宫穿孔的可能。

主治医师　患者现在是术后第1天，有少许阴道流血。在此我们复习一下宫腔镜手术的并发症。宫腔镜手术的并发症分为术中并发症和术后并发症。术中并发症包括出血、子宫穿孔合并周围脏器损伤、宫颈裂伤、TURP综合征、输卵管破裂、静脉血栓及膨宫液过敏等。术后并发症有阴道持续流血流液、盆腔感染、腹痛、宫腔粘连合并宫腔积血、异位妊娠等。其中最严重的并发症是子宫穿孔。尤其是宫腔粘连分解的过程中更容易发生。因此该患者要在B超引导下手术。一旦穿孔应立即停止操作并酌情处理。及早发现有无合并其他脏器的潜在损伤。TURP是经尿道前列腺切除术，TURP综合征主要是因为膨宫液在短时间内快速大量被吸收而导致心脏的容量负荷增加。一旦出现则较凶险，通常在手术接近完毕到术后数小时内出现，主要临床表现为呼吸困难、呼吸急促、喘息和发绀缺氧等肺水肿的症状和烦躁不安、恶心、呕吐、头痛、视力障碍等脑水肿的表现。处理包括强心、利尿、加压吸氧、脱水补充电解质、抗感染等治疗。该并发症重在预防，可以采用低压灌洗、缩短手术时间和尽量减少手术创面等方法。若是出入量相差＞1　000～1　500ml时就要停止手术。

教授　以上两位医师全面分析了宫腔镜手术的并发症及预防措施。子宫纵隔和粘连分解的宫腔镜手术的术后处理主要是预防宫腔的粘连或再粘连，因此该患者术后在宫腔内置入一枚圆节育环并且用人工周期3个月以促进内膜的生长。若是术中观察到创面较大预计术后宫腔粘连的可能性较大者，则建议其宫腔入药3个月。入药种类有：①透明质酸钠；②地塞米松＋庆大霉素＋糜蛋白酶＋生理盐水。建议患者于月经干净后隔天入药1次，共3次。月经复潮3次后再次复查宫腔镜并取环，再根据宫腔镜检查的结果决定下一步的治疗措施。

【预后及随访】

术后第2天患者无不适，要求出院。出院后服用戊酸雌二醇（补佳乐）和甲羟孕酮（安宫黄体酮）3个月经周期，停药后月经复潮。月经干净后到我院宫腔镜室复查宫腔镜，见到宫腔形态恢复正常，IUD游离，子宫内膜平整。予以取出IUD嘱其避孕2周后可以尝试妊娠。

【最后诊断】

①不完全子宫纵隔；②中度周围型宫腔粘连；③习惯性流产。

【述评及相关进展】

随着宫腔镜检查技术的提高，很多子宫畸形可以被早期发现。子宫纵隔切开术已经是宫腔镜手术的常见手术类型。现在有些文献报道了纵隔切开术后残留的问题，其原因目前尚不清楚，国外已经有报道宫腔镜下再次手术切除残留纵隔可以提高术后妊娠率。

（黄利娟　冯淑英）