闭经2年，刮宫后腹痛1年治疗见效

【病历摘要】

患者26岁，因“分娩刮宫后闭经2年，周期性腹痛1年余”入院。病人既往月经规则，量中等，色暗红、无痛经，2年前于当地医院足月顺产一男婴，产后出血不多，但产后10余天开始发热及下腹痛，当地医师疑“胎盘残留并感染”予抗感染治疗及刮宫术（具体刮出物无病理结果），无输血，1周后热退，但产后一直无月经来潮，哺乳10个月。产后约1年始出现反复下腹痛及肛门坠胀，每30～40天发作1次，每次持续3～4天，均需服止痛药或打止痛针才能缓解，疼痛剧烈时伴恶心、呕吐、四肢冰冷，虽经多次治疗，腹痛仍呈进行性加重。产后性生活正常，有性交痛，但能忍受，无避孕，一直未再孕。基础体温测定呈双相，曾在我院服甲羟孕酮及人工周期后均无阴道流血，门诊以“闭经查因”收入院。月经史：14岁初潮，月经周期28～30天，经期4天。婚育史：23岁结婚，G1P1，2年前足月顺产一男婴，现存活，否认家族中有遗传性疾病史。

体格检查　T　37．0℃，P　90次／分，R　20次／分，BP　100／70mmHg。发育正常，营养中等。妇科检查：外阴正常，已婚经产型，阴道通畅，少量稀薄分泌物，宫颈光滑，抬举痛（±），宫体前位，质中，大小正常，活动欠佳，无压痛、表面光滑。左侧附件正常，无压痛，未扪及包块，右侧附件可触及一4cm×4cm大小的囊性包块，不活动，轻压痛。

实验室及辅助检查　Hb　125g／L，RBC　4．21×1012／L，WBC 5．4×109／L，N　0．58，L　0．32，M　0．10，PLT　231×109／L，血型AB型。尿常规：尿蛋白（－），肝、肾功能正常。B超检查示子宫大小为5．9cm×5．1cm×5．5cm，肌层回声不均匀，内见少量液性暗区，右侧附件囊性包块，大小为4．4cm×3．6cm，内见云雾状回声，左侧附件未见异常。

入院诊断　①继发性闭经；②宫腔粘连；③右侧卵巢巧克力囊肿。

【第一次查房】　（入院后第2天）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　该病人有如下特点：26岁已婚女性，G1P1，2年前足月顺产一男婴，产后10余天出现发热，疑“胎盘残留并感染”给予抗感染治疗及刮宫术，此后一直未有月经复潮，1＋年后出现周期性腹痛，每30～40天发作1次，疼痛呈进行性加重，并出现性交痛，但能忍受，无避孕，至今未再受孕。曾在门诊行孕激素试验、雌激素试验，结果均无撤药性阴道出血。基础体温测定呈双相。入院后主管医师拟行诊断性刮宫术，探针只能进入官腔4．5cm，用刮匙不能刮出内膜组织。入院后已查CA125＝50U／ml，性激素六项测定于腹痛的第2天抽血：黄体生成激素（LH）＝9U／L，卵泡刺激素（FSH）＝10U／L，孕酮＝0．36U／L，雌二醇＝103U／L，催乳激素（RPL）＝15ng／ml，睾酮＝0．16U／L。该病人希望通过治疗恢复正常月经。入院诊断同上所述。宫腔粘连及卵巢巧克力囊肿有何关系？下一步应如何处理？请上级医师予以指导。

主治医师　从该病人的病史来看，病人原来月经规则，产后出血不多，生育后应该在哺乳期结束后恢复月经来潮，但患者一直无月经来潮，“继发性闭经”的诊断成立，但引起继发性闭经的原因很多，应详细分析，常见的病因如下。

①下丘脑性闭经。下丘脑及中枢神经系统病变所致的闭经最为常见，种类最多，中枢神经系统——下丘脑功能失调可影响垂体，继之影响卵巢而引起闭经，常见的有因过度紧张、恐惧、忧虑等各种精神因素，剧烈运动，体重下降。长期服用避孕药等因素引起的闭经。本病人性激素六项均在正常值范围，甲状腺功能正常，可基本排除因中枢神经系统——下丘脑功能失调所致的继发性闭经。

②垂体性闭经。由于垂体疾病引起的闭经，主要为垂体促性腺激素分泌减少，致使卵巢的激素分泌不足或停止。如产后大出血所致“希恩综合征”（Sheehan　syndrome），空蝶鞍综合征，垂体肿瘤等，但垂体性闭经患者的子宫内膜对性激素的反应能力仍可正常，人工周期后应该有撤退性出血出现，该病人PRL　15μg／L，FSH　16μg／L，LH　20U／L，基本可以排除高催乳素血症等垂体疾病，该病人分娩时出血量不多，产后哺乳、性生活均正常，无明显消瘦等均有助于排除希恩综合征。

③卵巢性闭经。闭经的原因在卵巢。卵巢所分泌的性激素水平低落，子宫内膜不能发生周期性变化而致闭经。常见疾病有：卵巢功能早衰，卵巢组织被破坏，特异性性索间质肿瘤（又称卵巢功能性肿瘤）等。若怀疑病人为卵巢性闭经，可行基础体温测定、阴道脱落细胞检查、宫颈黏液结晶检查、血甾体激素测定等。该病人有双相体温，雌激素在正常范围内，说明卵巢功能正常，无卵巢早衰迹象，睾酮正常，LH／FSH等于1．2亦可排除多囊卵巢综合征、卵巢男性化肿瘤等，结合该病人有周期性腹痛，30～40天1次，每次3天，考虑病人的卵巢功能基本正常。子宫内膜亦应有周期变化，主要原因是因宫腔粘连，经血不能正常排出，而出现继发性闭经。

④子宫性闭经。闭经的原因在子宫，包括子宫内膜受损、破坏或宫腔粘连。病人丘脑下部、垂体、卵巢功能正常，但无月经来潮，闭经为终末靶器官失效而引起。子宫性闭经，可行诊断性刮宫术、子宫输卵管碘油造影、宫腔镜检查等确诊。该病人诊断性刮宫术中探针只探到4．5cm，说明存在宫腔粘连；药物撤退试验阴性，提示子宫内膜有缺陷或被破坏，故该病人属于子宫性闭经。

综上所述，该病人有：①分娩后发热、感染、刮宫术病史；继发闭经、周期性腹痛及肛门坠胀，腹痛持续2～3天后逐渐减轻。②妇科检查子宫略增大，有压痛，宫颈抬举痛（±），右侧附件包块，压痛。③卵巢功能检查，基础体温测定呈双相，阴道细胞学检查、雌二醇正常，证明卵巢功能正常，并有排卵及周期性改变，但激素撤退试验阴性。④宫腔探针检查只能探进宫腔4．5cm，以上几点均支持宫腔粘连所引起的继发性闭经的诊断。因病人迫切希望恢复正常的月经周期，最好选择在腹痛发作期间进行宫腔镜检查及手术，请主任医师指导下一步的处理。(www.xing528.com)

教授　宫腔粘连综合征是指病人在人工流产、中期引产或足月分娩后刮宫过度，引起宫颈损伤或（及）子宫基底层损伤，尤其术后合并感染，造成宫腔内瘢痕粘连和纤维化，使宫腔广泛粘连而引起的闭经、经血潴留逆行进入腹腔引起子宫内膜异位症、继发不孕和再次妊娠引起流产等一系列症候群，又称Fritsech　Asheman综合征或Asherman综合征，该疾病主要是由于宫颈、子宫内膜及肌层损伤。造成损伤的原因有：人工流产时吸头或刮匙反复进出宫颈、吸宫时负压过高、时间过长、过度刮宫腔、手术粗暴或不熟练，从而给子宫内膜及肌层再添创伤，导致本症的发生。而产褥期充血的子宫壁最容易受损，所以在产褥期，行刮宫术易发生本征。术后合并感染更易发此病。Asherman综合征约占继发性闭经的1．7%，粘连可发生于宫颈或宫腔或两种情况同时存在，宫腔粘连常常为不完全性粘连。病人的卵巢功能不受影响，所以宫腔内残余的子宫内膜可随卵巢激素的周期性变化而出现少量月经，如宫颈粘连则月经不能排出而逆流入输卵管，进入腹腔。卵巢接近输卵管伞端，逆流经血最先接触卵巢，加之卵巢表面不光滑，又有排卵后的破裂口，有利于逆流的子宫内膜细胞的种植。初起病灶多位于卵巢外侧缘，为针孔大小的紫蓝色韧性小血点，其周边呈放射状皱褶。继续发展则侵入卵巢实质。异位内膜组织在卵巢激素的影响下发生出血，则在卵巢组织内形成囊肿，致卵巢增大。囊肿呈紫蓝色或灰白色，大小不等，外形不太规则，一般5～6cm，壁厚而韧，由于囊内反复的出血和吸收，使囊内容物呈黏稠的巧克力样或柏油样液体，因此子宫内膜异位囊肿又称“巧克力囊肿”，这就是子宫内膜异位症“种植学说”的有力证据之一。

该病人从病史来看，有经血倒流，故考虑宫腔为不完全性粘连，但估计内膜残存较少才致使病人的表现不太严重。虽然诊断性刮宫可以粗略了解宫腔深度及大小，取内膜活检；宫腔造影可以了解宫腔形态及判断是否有粘连，但如宫颈粘连则无法进行。宫腔镜检查是最直观准确的诊断手段，但对宫颈粘连患者，操作者必须突破粘连段组织进入宫腔，所以比较困难，穿孔的危险性较大。对宫腔粘连的病人，应设法彻底解除粘连，恢复宫腔的正常形态，单纯的内膜组织粘连可用探针扩大宫腔或在宫腔镜检查时用镜体分离。病程较长、完全闭经则宫颈粘连段可能长且致密，粘连组织瘢痕化甚至肌性粘连，应在B超指引下采用小号扩张器，沿宫腔轴线仔细插入，穿越粘连段进入宫腔，而后依次扩张，放置宫腔镜进行检查，了解宫腔是否粘连及位置和程度，能否同时分离粘连。宫腔内粘连严重者，需用宫腔镜进行宫腔电切术分离粘连。因患者合并右侧卵巢巧克力囊肿，应选择宫、腹腔镜联合手术，腹腔镜可以明确卵巢肿块的诊断和切除，同时监护指引宫腔镜手术切开粘连术。应该向病人交代清楚病情的严重性，诊治的困难及预后，毕竟宫腔粘连是非常难治的，讲清楚术中、术后可能出现的问题，尤其是术后不一定能有正常月经周期等。

【第二次查房】　（术后第1天）

主治医师　病人于昨日在气管内插管全麻下行腹腔镜探查术，见子宫前位，孕7周大，子宫表面有较多的粘连带，少许大网膜粘连于子宫前壁，右侧卵巢巧克力囊肿直径5cm并与周边粘连，分离粘连，剥除巧克力囊肿。在腹腔镜监护下经阴道操作：探针沿宫腔轴线进入宫腔，阻力大，有突破感，后逐渐扩大宫颈管，放置宫腔镜见宫颈管上段及宫腔下段均是粘连瘢痕化，组织坚硬，宫腔4cm×3cm，有较薄内膜覆盖，宫腔中央前后壁有粘连带，粗约1cm，质硬，双侧宫角可见并有中等厚度内膜覆盖，电切粘连带并切开宫下段的粘连扩大宫腔至大致正常形态，放置带硅胶管的金属圆环支架1枚，硅胶管管尾从宫颈引出，保留1cm。将剥除物送检，病理报告为（右侧卵巢）子宫内膜异位囊肿。请上级医师指导下一步的治疗方案。

教授　治疗闭经的目的不仅仅是使其恢复月经，最好能使其恢复生理功能，该病人要恢复正常的月经周期，防止宫腔再粘连是关键。手术后给予足量的抗生素防止感染，术后1周可行1次“宫腔入药”，一方面扩张宫腔，一方面注入防粘连药物以防再次粘连；术后给予雌、孕激素人工周期疗法，刺激残留的子宫内膜生长，使内膜增生剥脱，同时也可防止再粘连。宫腔内带硅胶管支架留置至2～3个月经周期后取出，宫内留置避孕环，由于避孕环的缓慢扩张作用，可能产生轻度的腹痛，一般于2～3个月取出，多数疗效满意。经治疗后，宫腔粘连者有60%左右可恢复正常月经，腹痛减轻或消失；30%～50%能再次妊娠，其中半数能足月分娩（但少数需要手术取胎）；20%可发生重复性粘连，多为由于分离不彻底，或粘连的再形成，或子宫内膜纤维化，形成瘢痕组织。

【后记】

本例病人术后给予足量抗生素预防感染，并予雌孕激素人工周期治疗3个月，每月有月经来潮，但量约为孕前的1／2，3个月经周期后取出带硅胶管节育环支架。其后随诊1年，月经周期30～35天，经期4天，月经量与孕前大致相同，色暗红，无血块，无痛经。

【最后诊断】

宫腔粘连；右卵巢巧克力囊肿；继发性闭经。

【述评及相关进展】

闭经是妇科常见症状，原发性闭经指年龄超过16岁、女性第二性征已发育仍无月经来潮，或年龄超过14岁仍无女性第二性征发育者；继发性闭经是指正常月经周期建立后停止月经6个月，或按其原月经周期计算停止月经3个周期以上者。正常月经周期是由大脑皮质控制下丘脑－垂体－卵巢轴的激素的周期性变化，使子宫内膜随着发生周期性变化，出现周期性子宫出血。任何环节发生障碍均可出现闭经。闭经是生殖系统或是全身许多疾病的一个症状。按病变部位，常分为子宫性闭经、卵巢性闭经、垂体性闭经、下丘脑性闭经。引起闭经的病因繁多，故在未充分了解闭经病史，找到病因之前，切不可随意使用各种激素治疗，否则易使体内激素产生紊乱，且能引起诊断上的困难与治疗上的错误。宫腔粘连导致子宫性闭经的发生率近年有升高趋势，最常见的原因则是过度的宫腔操作，尤其是人工流产、药物流产后刮宫合并感染，造成子宫内膜基底层及子宫肌层的损伤。本病应与下列疾病相鉴别：①宫外孕。宫外孕病人一般停经时间6～8周，常伴不规则少量阴道流血，腹痛剧烈，有盆腔、腹膜刺激症状，易发生失血性休克，hCG阳性，诊断性刮宫术未刮出绒毛样组织；而宫腔粘连有人工流产、吸宫、刮宫等手术史，有周期性腹痛，无大量内出血所致的休克症状，hCG阴性，一旦宫颈、宫腔粘连解除后，经血畅通，症状可缓解或消失。②盆腔炎。与宫腔粘连所致经血潴留引起周期性发作的痉挛性宫缩痛不同，盆腔炎常表现为持续性钝痛，伴畏寒、发热、白细胞升高等感染症状。③卵巢囊肿蒂扭转。囊肿蒂较长，活动，常为一侧突发性疼痛，疼痛逐渐加重，并逐渐出现畏寒、发热、白细胞升高等感染症状，若囊肿发生扭转破裂后，可出现急性腹膜炎甚至感染性休克。宫腔粘连导致经血逆流，引起输卵管积血、卵巢巧克力囊肿，由于慢性炎症反应和组织纤维化，常固定于盆腔，不能活动，腹痛呈周期性，可能进行性加剧，所以腹腔镜宫腔镜联合检查及手术是诊治宫腔粘连的首选。

（陈　勍）