糖尿病5年，停经36周-《妇产科查房实录》

【病历摘要】

患者33岁，已婚，工人，因“发现糖尿病5年，停经36周”入院。患者LMP　2005年1月3日，预产期为2005年10月10日。停经40天查尿妊娠试验阳性，停经5个月起自觉胎动至今，孕期在我院定期产前检查，超声检查胎儿未见明显畸形。孕期血压正常，无水肿，食欲和大小便正常。孕前体重48kg。5年前因“羊水过多、新生儿先天性心脏病、唇腭裂”而检查血糖发现“糖尿病”，产后曾口服降糖药，但血糖控制不理想，近3年一直在我院内分泌科专科门诊用胰岛素治疗并控制饮食，现每天三餐前分别用短效胰岛素22U、20U、22U，中效胰岛素睡前18U皮下注射，血糖可控制在正常水平。月经史：13岁初潮，月经周期30～50天，经期4～5天，经量中等，无痛经。婚育史：26岁结婚，G2P1，5年前因“重度子痫前期”剖宫产1男婴，出生后发现唇腭裂和先天性心脏病，小孩2岁时夭折。否认家族有类似病史者。

体格检查　T　37℃，P　90次／分，R　18次／分，BP　129／82mmHg，体重62kg，身高156cm。发育正常，营养中等。双肺呼吸音清，心率90次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。产科检查：宫高31．5cm，腹围99cm，胎位ROP，胎心133次／分，骨盆外测量正常，宫口未开。

辅助检查　WBC　7．3×109／L，RBC　3．62×1012／L，Hb 105g／L，PLT　156×109／L；尿常规：尿糖（－），尿酮（－），尿蛋白（－）；空腹血糖5．3mmol／L，餐后2小时血糖7．7mmol／L；肝、肾、凝血功能正常。产科B超：宫内妊娠单活胎，胎儿大小相当于孕36周，胎盘成熟度Ⅰ级，羊水厚径43mm，脐动脉血流指数正常；NST正常。

入院诊断　①孕2产1宫内妊娠36周单活胎ROP；②瘢痕子宫；③妊娠合并糖尿病。

【第一次查房】　（入院后第2天）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　该病例有如下特点：①33岁已婚生育年龄妇女，5年前有重度子痫前期、羊水过多、胎儿先天性心脏病和唇腭裂、剖宫产病史。②现停经36周，胎心、胎动正常，子宫增大如孕月，NST正常，胎儿B超检查未见明显畸形，羊水量正常，血压正常。③5年前诊断为糖尿病，近3年用胰岛素治疗并控制饮食，现每天三餐前分别用胰岛素22U、20U、22U皮下注射，空腹血糖为5．3mmol／L，餐后2小时血糖为7．7mmol／L，尿糖、尿酮和尿蛋白阴性。请上级医师指导进一步处理。

主治医师　该孕妇妊娠合并糖尿病的诊断已明确。糖尿病是一种多基因遗传的内分泌代谢性疾病，其基本变化为胰岛素绝对或相对不足所引起的糖代谢紊乱。妊娠期间合并糖尿病常见，它包括妊娠前已患糖尿病者和在妊娠后才发生的糖尿病，前者称为“糖尿病合并妊娠”，后者称为“妊娠期糖尿病（GDM）”。1979年世界卫生组织（WHO）将妊娠期糖尿病列为糖尿病的一个独立类型，从定义上讲，GDM包含一部分妊娠前未曾诊断但实际上已有糖尿病的患者。妊娠期间的糖尿病，多数为GDM，可占80%～90%；糖尿病合并妊娠则相对较少，不足20%。根据定义，患者前次妊娠时发现糖尿病，当时应称为妊娠期糖尿病，但本次妊娠应称为糖尿病合并妊娠。

妊娠期间，孕妇本身代谢增加，需要较多葡萄糖，另一方面，胎儿的主要能量来源为从母体获取葡萄糖，因此，孕妇的空腹血糖低于非孕期，若摄入不足，易发生低血糖或酮症酸中毒。此外，孕期拮抗胰岛素的激素，如胎盘泌乳素、雌激素、孕激素、胎盘胰岛素酶、肾上腺皮质激素等分泌增加，若胰岛素的分泌不能代偿这种生理变化，则原有糖尿病的病情可加重或在妊娠期发生糖尿病。妊娠期间糖尿病对母儿的影响与糖尿病本身病情的程度及血糖控制水平密切相关。血糖控制不良，容易出现自然流产、妊娠期高血压疾病、羊水过多、泌尿生殖系统感染、巨大胎儿、胎儿生长受限、死胎、死产、早产、难产、产后出血、胎儿畸形及新生儿低血糖、呼吸窘迫综合征（RDS）、低血钙、高胆红素血症、红细胞增多症等。胎儿畸形的发生主要与孕早期高血糖及酮体有关，孕前有糖尿病的患者，胎儿畸形的发生率可高达4%～12．9%，如果糖尿病患者孕前和妊娠早期能控制和维持血糖在正常范围，先天性畸形的发生率可明显下降至1．2%～1．4%。妊娠期糖尿病一般不明显增加胎儿畸形的发生，因其糖代谢异常多发生在妊娠中、晚期，此期胎儿器官发育已完成。患者上次妊娠出现胎儿先天畸形及子痫前期、羊水过多，应该与当时未能及早发现和治疗糖尿病，血糖持续增高有关。本次妊娠过程血糖控制良好，暂时未发现异常情况，何时终止妊娠，请上级医师进一步指导。

教授　患者本次妊娠前已确诊糖尿病，容易诊断。追问病史，可知该患者上次妊娠前已有典型的三多一少症状，但患者自身忽略并且孕33周才产前检查，造成漏诊和确诊晚，以至发生不良妊娠结局，从中应吸取教训。多数妊娠期糖尿病无明显症状，易造成漏诊和延误治疗，因此要强调对GDM进行筛查。孕妇空腹血糖多偏低，而且肾糖阈下降，尿糖不能准确反应血糖水平，所以，不能借助空腹血糖和尿糖来筛查和诊断GDM。目前国际上应用最为广泛的筛查试验方法是50g葡萄糖负荷试验（GCT），其方法为：随机口服50g葡萄糖（葡萄糖粉溶于200ml水中），5分钟内服完，1小时后测血糖浓度，若血糖≥7．8mmol／L，为糖筛查异常，应进一步行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。若GCT血糖≥11．1mmol／L，为避免OGTT导致血糖过高而发生酮症，应先查空腹血糖，若空腹血糖＜5．8mmol／L，则再行OGTT；若空腹血糖≥5．8mmol／L，则可直接诊断GDM，无需行OGTT。对GDM筛查对象和时间尚有争议，目前，多数学者建议在妊娠24～28周进行GDM筛查，美国糖尿病学会建议具有糖尿病高危因素的孕妇宜在初诊时进行筛查。另外，高危人群若在孕28周内筛查血糖正常，应在孕32～34周再行75g葡萄糖负荷试验。GDM的高危人群包括：年龄≥30岁、肥胖、糖尿病家族史（尤其一级亲属）、多囊卵巢综合征史、不良孕产史（如巨大胎儿史、反复自然流产和死胎、死产、胎儿畸形、足月儿RDS史等）、前次妊娠为GDM或糖耐量异常，此次妊娠体重增长过多、胎儿偏大、羊水过多、反复发作阴道假丝酵母菌病（也称阴道念珠菌病）、尿糖多次阳性等。出于经济效益的考虑，对于低危人群，如年龄＜25岁、孕前体重指数＜25、无糖尿病家族史，可不进行筛查试验。已有研究显示我国属GDM易发种族，故主张对所有孕妇进行筛查。

葡萄糖耐量试验是GDM的确诊试验，不同国家、地区所采用的步骤、方法和标准有不同，大致分为一步法和二步法。高危人群直接行OGTT称为一步法。二步法则先行50g葡萄糖负荷试验，若GCT异常，血糖≥7．8mmol／L、＜11．1mmol／L，或GCT血糖≥11．1mmol／L而空腹血糖＜5．8mmol／L再行OGTT。OGTT实施前3天需正常饮食，每天糖类在150～200g，试验前禁食8小时以上，然后口服75g葡萄糖（葡萄糖粉溶于400ml水中，5分钟内服完），服糖后1小时、2小时、3小时分别测血糖浓度。目前，国内外采用的OGTT标准尚未统一，国内高等学校教材《妇产科学》第7版建议口服75g葡萄糖，其诊断界值为：空腹血糖5．6mmol／L，1小时10．3mmol／L，2小时8．6mmol／L，3小时6．7mmol／L。OGTT中有2项或2项以上血糖值达到或超过界值；或孕期2次或2次以上空腹血糖≥5．8mmol／L；或50g葡萄糖负荷试验血糖≥11．1mmol／L，且空腹血糖≥5．8mmol／L，均可诊断为GDM。OGTT中有1项达到或超过正常值，则诊断为糖耐量异常。

对妊娠期糖代谢异常，应加强管理，由产科和糖尿病专科医师共同对母儿进行治疗和监护。大多数妊娠期糖尿病仅需合理控制饮食即可维持血糖在正常范围。饮食疗法的目标是保证母亲和胎儿必需的营养，维持血糖正常水平，预防酮症，保持正常体重的增加。血糖控制满意是指经治疗后，空腹血糖控制在3．3～5．6mmol／L，餐后2小时和夜间血糖在4．4～6．7mmol／L，三餐前血糖在3．3～5．8mmol／L。经饮食疗法和适当运动，餐前血糖仍≥5．8mmol／L，或餐后2小时、夜间血糖≥6．7mmol／L，应及时加用胰岛素治疗。胰岛素用量应个体化，GDM有空腹血糖低而餐后血糖高的特点，故可采取中效与短效胰岛素混合使用的方法，但不宜用长效胰岛素。应用胰岛素期间，应密切监测血糖变化，防止低血糖的发生。分娩当天，可停用皮下注射胰岛素，再根据血糖情况决定是否需要静脉用胰岛素，可按4g糖加1U胰岛素的比例补液，使血糖不低于5．6mmol／L。分娩后随胎盘的排出，体内拮抗胰岛素激素急剧减少，胰岛素用量应减少至分娩前的1／3～1／2，GDM产后一般可停用胰岛素，糖尿病患者应根据正常饮食恢复的情况调整胰岛素用量。妊娠期血糖的监测可采用血糖轮廓试验，即三餐前半小时和三餐后2小时，再加上0点（即夜间或晚上睡前）血糖。当调整胰岛素用量时，可只测0点、空腹、三餐后2小时血糖，近年来，国外有报道采用24小时血糖连续测定了解患者平均血糖水平。该孕妇目前血糖控制良好，无其他合并症或并发症，应继续控制饮食和胰岛素治疗，密切监护。(www.xing528.com)

【第二次查房】　（入院后第8天）

住院医师　孕妇现停经37＋1周，胎心、胎动、胎监正常，血压正常，B超生物物理评分8分，脐动脉S／D2．9，三餐前血糖波动在3．6～5．8mmol／L，餐后2小时血糖在5．7～7．9mmol／L，糖化血红蛋白正常，请上级医师指导。

主治医师　孕妇现妊娠37＋1周，已足月，无特殊情况出现，请上级医师指导何时终止妊娠及如何选择分娩方式。

教授　对妊娠期间糖代谢异常患者，应在严格控制血糖、加强监护的同时尽量妊娠至足月。孕期须用胰岛素治疗，但血糖控制满意者，可在38～39周终止妊娠。仅需饮食控制者，则可等待近预产期才终止妊娠。若血糖控制不满意，伴血管病变，或并发重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫等应及时促胎肺成熟后终止妊娠。妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产的指征，应根据产科情况决定分娩方式。该孕妇目前血糖控制好，母儿监测无异常，可待38周后终止妊娠，其胎儿珍贵，且为瘢痕子宫，分娩方式宜选择剖宫产，终止妊娠前应做羊水胎肺成熟度的测定，分娩后要加强预防感染。

【最后诊断】

①孕2产1宫内妊娠38＋4周单活胎ROP剖宫产；②瘢痕子宫；③妊娠合并糖尿病。

【预后及随访】

患者于妊娠38＋3周行羊膜腔穿刺术抽取羊水做胎肺成熟度检查，确定胎肺成熟后在第2天行剖宫产术分娩一活男婴，身长50cm，体重3．7kg，Apgar评分10分，羊水清。产妇产后继续胰岛素治疗。

【述评及相关进展】

妊娠期间糖代谢异常常见，目前，对母儿危害较大的主要见于孕期漏诊或确诊晚的糖尿病，应加强孕期对糖尿病的筛查。母儿预后与妊娠期血糖水平密切相关，若孕期血糖控制满意，母儿并发症与正常孕妇相近。对孕前已患糖尿病者，应加强孕前咨询，控制血糖接近正常水平后才怀孕。

糖尿病合并微血管病变，如糖尿病肾病、视网膜病变等，属于White　D、F、R、H级，以往认为一旦妊娠，对母儿危险均较大，应避孕，不宜妊娠；若已妊娠，应尽早终止。近年来，对妊娠是否会促进这类糖尿病的病情恶化争议较多。至今未见妊娠加剧糖尿病肾病恶化的报道，有学者报道46例糖尿病合并肾微血管病变的妊娠结局和预后，显示若妊娠20周前肌酐清除率＞90ml／min，尿蛋白＜1g／24h，则肾功能在孕期和产后远期受影响较小，妊娠结局较好。但妊娠前血肌酐≥176．8μmol／L，若无经过透析、肾移植，糖尿病患者5年生存率极低，应尽量避免妊娠。有资料显示糖尿病伴单纯性视网膜病变（White　D）、孕前或孕早期已接受激光治疗的糖尿病伴增生性视网膜病变（White　R）者可顺利度过妊娠期。

（谭剑平　王蕴慧）