停经36周，双下肢水肿2个月，胸闷气促3小时

【病历摘要】

患者女性，30岁，因“停经36＋2周，双下肢水肿2个月，胸闷气促3小时”于2005年11月19日入院。LMP　2005年3月8日。停经40多天测尿EIPT（＋），孕2个月出现恶心、呕吐等早孕反应，孕3个多月症状消失。孕4个月起自觉胎动至今，无规律产前检查，孕5个多月曾行产前检查，当时测血压正常。2个月前出现双下肢水肿，自煎“玉米须”水来喝，偶觉胸闷，未予注意，夜间可入睡。3小时前于上二楼时出现胸闷、气促，遂急诊至我院。月经婚育史：13岁初潮，月经周期30～35天，经期5～7天，月经量中，偶有血块，无痛经，28岁结婚，G1P0A0。既往史、个人史、家族史无特殊。

体格检查　T　36．6℃，R　30次／分，P　130次／分，BP　170／110mmHg，急性病容，神清合作，端坐呼吸，全身皮肤、黏膜无苍白、黄染，唇周无发绀，双肺底满布湿啰音，叩诊心界无明显扩大，心率130次／分，心律齐，心尖区可闻Ⅱ级收缩期杂音。肝肋下未触及，双下肢凹陷性水肿至膝关节处。眼科检查：眼底见双视盘边缘清楚，黄斑中心反光可见，动脉稍细、扭曲，反光增强，AV约等于13。专科检查：腹膨隆，宫高32cm，腹围80cm，胎位LOA，胎心音165次／分。

辅助检查　（急诊）尿常规：蛋白（），未见管型。血常规：RBC　2．95×1012／L，Hb　93g／L，HCT　33%，WBC9．7×109／L，PLT102×109／L。急诊生化示血K＋3．77mmol／L，Na＋145mmol／L，Cl－107mmol／L，Cr　74μmol／L，GLU　4．7mmol／L，CO222mmol／L，总蛋白（TP）49．6g／L。床边心电图显示窦性心律，ST段压低。胸部X线片显示心脏轻度扩大，双肺淤血，双下肺见片状阴影，呈肺水肿改变。

入院诊断　①孕1产0宫内妊娠36＋2周单活胎LOA；②重度子痫前期；③急性左心衰，心功能Ⅳ级；④轻度贫血。

【第一次查房】　（入院30分钟）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　本例病人临床特点为育龄期女性，平素月经规则，现停经36＋2周，查体可听到胎心，宫内妊娠诊断明确。患者BP170／110mmHg，双下肢水肿，尿蛋白（），眼底检查AV约等于13，首先考虑妊娠期高血压疾病，孕5＋个月产前检查时测血压正常，现血压严重升高且出现胸闷，气促，查体端坐呼吸，R　30次／分，双肺底满布湿啰音，心率130次／分，考虑为重度子痫前期合并急性左心衰，治疗原则为休息，镇静，解痉，降压，强心，利尿。但是何者为先，如何协调它们的关系？

主治医师　此病例妊娠20周以后出现高血压（血压＞160／110mmHg），水肿，大量蛋白尿，考虑诊断重度子痫前期。同时现在又出现急性左心衰的症状体征：胸闷、气促，端坐呼吸，心率快，双肺底湿啰音。妊娠期高血压疾病心脏病是在重度子痫前期基础上发生的、以心肌损害为特征的心力衰竭症候群，是妊娠期高血压疾病的严重并发症，也是导致患者死亡的主要原因之一。治疗原则：在扩血管、解痉基础上，强心、利尿治疗。解痉：硫酸镁可作为基础用药。降低心脏负荷，增强心肌收缩力和全身各脏器的血流灌注。纠正心衰：血管扩张药可降低血压、减轻心脏负荷，应选择能扩张全身血管的药物，并避免子宫—胎盘血流量减少。酚妥拉明（立其丁）是α受体阻断药，扩张动脉作用强，亦扩张静脉，对高阻低排合并肺水肿的心衰有效，可作为首选。在解痉降压、扩张血管的基础上进行强心利尿治疗，应注意保持水、电解质平衡。利尿药首选呋塞米（速尿），现主张小剂量反复使用或静脉滴注，不主张大剂量使用，因剂量＞1mg／kg，可引起反射性血管收缩。强心剂首选毛花苷C（西地兰），24小时剂量不超过1．2mg，因治疗量和中毒量相近，静推＞0．4mg时慎重。此外，烦躁不安者可用地西泮等镇静。

教授　此病例诊断上考虑妊娠期高血压疾病所致心脏病，妊娠期高血压疾病所致心脏病应与围生期心肌病鉴别。妊娠期高血压疾病致心力衰竭主要是全身小动脉痉挛，心肌供血不足，使左心室负荷增加，使左心室舒张末期压力增高，现患者合并有贫血，低蛋白血症，左心室收缩能力下降，形成心脏排血量降低和外周血管阻力增高，从而并发急性左心衰。围生期心肌病是在妊娠晚期或产后5个月内发生的不明原因的心衰或扩张型心肌病样改变。临床检查（超声心动图）结果提示：左心室或全心扩大，室壁运动减弱或扩张型心肌病改变。该患者入院体检时心界无明显扩大，妊娠期高血压疾病所致心脏病在临床上往往有演变过程，先以高血压、蛋白尿、水肿为主，当血压显著升高时，冠状动脉痉挛导致心肌缺血甚至灶性坏死而诱发心功能不全。患者入院前两周出现明显水肿，而无明显心脏病变症状，故考虑可能妊娠期高血压在前，病情加重后引发心脏病变。本患者出现端坐呼吸，暂未能行超声心动图检查，尚缺少一项重要的鉴别诊断依据。治疗上，严密监视血压、脉搏、中心静脉压、尿量等，严格控制入量，每天静脉补液量不能超过1　000ml；硫酸镁宜用高浓度静滴，每小时补液40～50ml。另外，现不主张把血压控制过低，维持在135／85mmHg左右是比较理想的，血压太低会影响胎盘及重要器官的血供。应用强心药物方面，现BP170／110mmHg，原则上要先把血压降下来，降低左心室的后负荷，同时要利尿，然后再强心，要注意电解质平衡，尤其是血钾的监测，避免高钾或低钾。降压方面，虽然硝普钠比较有效，但其代谢产物可能会引起胎儿中毒，宜慎用。要做好对胎儿的监测，及时发现胎儿窘迫。需要强调的是由于病情重，母儿均处于危险之中，应与家属进行沟通，交代病情，以取得他们的理解与配合。

【第二次查房】　（入院后24小时）

住院医师　患者入院后经过吸氧、硫酸镁解痉、酚妥拉明降压、呋塞米40mg两次使用及毛花苷C（西地兰）强心治疗，呼吸渐平稳，R　22次／分，自觉胸闷缓解，血压维持在145～158／92～98mmHg，CVP波动于6～12cmH2O，尿量2　800ml，入量1　520ml，心率89～101次／分，律齐，双肺底湿啰音明显减少，双下肢仍水肿。今天复查尿常规示蛋白（），无管型。血常规、凝血四项及急诊生化未示异常。胎心监测NST监测30分钟示仅有3个加速，见1个减速，行B超生物物理评分8分。产科B超示宫内妊娠单活胎，胎儿大小相当于34＋3周。现硫酸镁和酚妥拉明仍静脉维持。在终止妊娠问题上，什么时候为宜？是否应该待心衰控制稳定后手术，以防刚缓解立即手术会因回心血量骤增，更加重心脏负担导致心衰症状加重？

主治医师　患者经过治疗心衰得到缓解，血压得到控制。现胎儿情况可，但是B超示胎儿较孕周小，这主要原因是由于妊娠期高血压疾病发生时全身小血管痉挛，子宫胎盘血流灌注下降。治疗上需继续加强监测，患者因大量蛋白尿，存在低蛋白血症，现已给予解痉、扩张血管治疗，血压得到控制，可予补充白蛋白，但滴注完后要立即给予呋塞米（速尿）利尿，以免增加心脏前负荷。在分娩处理问题上，应在心衰控制24～48小时终止妊娠，以剖宫产为宜，需注意：手术前后加用呋塞米（速尿）40mg和毛花苷C（西地兰）0．2mg静脉注射，要使用广谱抗生素以防感染，可用三代头孢如头孢曲松（罗氏芬）2．0g　iv　bid，要始终注意液体量和出入量的平衡，每天入量略小于出量为宜，避免加重心脏负担，要注意晶体和胶体液的分配，产后3天仍是心脏负担较重的时期，应限制补液量在1　000ml以内。

教授　此患者现病情相对来说得到控制，赞同主治医师关于终止妊娠的意见，待心衰控制24小时后可终止妊娠，且胎心监护显示NST出现减速，不排除胎儿窘迫的可能现孕周已达36＋3周，应该及时终止妊娠。在完善围手术期处理方面，麻醉的问题也很重要，现患者没有合并有血小板减少、凝血功能异常，认为可以选择硬膜外麻醉，其优点为：①可以扩张外周血管、减少回心血量，从而降低血压和心脏前、后负荷，改善心功能；②可以通过局麻药吸收后的全身作用，预防和终止术中心律失常，尤其是窦性心动过速；③该麻醉方法由于用药简单、量少而对胎儿的影响较小，且可以进行有效的术后镇痛。注意术中术后限制补液速度。因患者术前已存在贫血的现象，手术出血可进一步加重贫血，不利心衰的恢复，术前应备好血，术中应注意根据出血情况、适量输血以纠正贫血情况。术后切口压沙袋，继续镇静、解痉、降压、利尿、强心治疗以防子痫和心衰发生。胎儿较孕周为小，且不排除胎儿窘迫的可能，手术时应请儿科医师到场，做好新生儿抢救的准备。

【第三次查房】　（入院后第2天）

住院医师　患者昨天下午在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中见清亮腹水约800ml，顺利取出一活男婴，外观无明显异常，Apgar评分1分钟8分，肌张力和呼吸各扣一分，5分钟9分，体重2　230g，因早产儿、低出生体重儿转儿科治疗。术中血压最高155／105mmHg，最低105／75mmHg。因术前禁食，术中共补充生理盐水液250ml，6%羟乙基淀粉（万汶）500ml，术中出血量250ml，输注同型红细胞2U，尿量200ml。术后宫缩可，宫底脐上一指。现患者未诉特殊不适，无头痛、恶心、呕吐，无胸闷、气促，保留术后镇痛泵，腹部压沙袋，保留尿管通畅，尿色清，肛门已排气。查体：T　37．2℃，R　22次／分，P　98次／分，BP　142／95mmHg，双下肢水肿。无初乳，恶露量中，红色，无异味。术后急查，尿常规：蛋白（），未见管型。血常规：RBC　3．52×1012／L，Hb　99g／L，血细胞比容（HCT）33%，WBC　14．7×109／L，PLT　132×109／L。急诊生化示血K＋3．92mmol／L，Na＋142．1mmol／L，Cl－102．3mmol／L，Cr65μmol／L，TP　52．5g／L。治疗上继续应用硫酸镁25滴／分静脉维持，抗感染、促宫缩治疗。(www.xing528.com)

主治医师　患者比较平稳地度过手术期，现血压相对稳定，基本上维持在140／90mmHg水平，患者半卧位，呼吸平稳，心率在100次／分左右，双下肺闻及少量湿啰音。治疗上主要是平衡出入量，量出为入，注意观察尿量。要严格控制补液量，包括抗生素在内不应超过1　000ml。同时因术后3天仍是心脏负担较重的时期，患者不应哺乳，也不宜刺激乳头分泌乳汁，因乳汁分泌及哺乳可影响产妇休息，额外增加心脏的负担，可给予肌注己烯雌酚回乳。

教授　患者现一般情况可，治疗上同意主治医师的意见，注意限制补液量，不哺乳，针对血压控制情况，可以加用口服降压药如硝苯地平控释片（拜心同）。现患者有术后镇痛泵，未诉伤口疼痛，可不再加用镇痛药，但如果未用术后镇痛泵或效果不好，则应给予哌替啶（度冷丁）50～100mg肌内注射，因伤口疼痛也可引起病人的烦躁，加重心脏负担。注意水、电解质平衡，术后24小时可进食半流。患者仍存在低蛋白血症和贫血，应补充白蛋白，给予铁剂，继续血压心电监测，加强营养、支持治疗。

【最后诊断】

①孕1产1宫内妊娠36＋3周单活胎LOA剖宫产；②重度子痫前期；③急性左心衰心功能Ⅳ级；④早产；⑤轻度贫血；⑥低体重儿；⑦胎儿生长受限。

【预后及随访】

产妇产后恢复良好，血压在1周后恢复正常，14天后双下肢水肿基本消退，一般情况可，TP　59．4g／L，Hb　105g／L。产后15天复查尿蛋白（＋），心电图示正常窦性心律，允许出院。新生儿在儿科给予支持治疗，体重增长，半个月后健康出院。

【述评及相关进展】

妊娠期高血压疾病是指妊娠20周以后出现的血压升高、蛋白尿、全身水肿综合征。我国平均发病率为8．6%～9．4%。确切病因尚不十分清楚，认为母胎之间的免疫排斥、胎盘或滋养叶细胞缺血、遗传易感性、血管活性物质和炎性细胞因子作用、钙平衡失调等相关。病理基础是全身小动脉痉挛。

妊娠期高血压疾病致心力衰竭主要是全身小动脉痉挛，心肌供血不足，使左心室负荷增加，使左心室舒张末期压力增高；同时常合并有贫血、低蛋白血症、血液稀释；冠状动脉痉挛，使心肌缺血，心肌间质水肿，严重者可发生心肌变性。左心室收缩能力下降，形成心脏排血量降低和外周血管阻力增高，简称低排高阻，从而并发急性左心衰竭。

临床表现为妊娠晚期或产后24～48小时出现的心衰表现：发作时呼吸困难，面色发绀或苍白，叩诊心界扩大，心率120～160次／分，可闻及奔马律，肺底湿啰音。诊断并不困难。

治疗原则：在扩血管、解痉基础上，强心、利尿治疗。①解痉：硫酸镁可作为基础用药。②血管扩张药：酚妥拉明是α受体阻断药，扩张动脉作用强，亦扩张静脉，对高阻低排合并肺水肿的心衰可作为首选。也有人提出，拉贝洛尔（α1、β受体阻滞药）降低血压而不影响肾及胎盘血流量，并有对抗血小板凝集及促进胎儿肺成熟作用，且无反射性心动过速而增加心脏负担，而酚妥拉明可能引起心动过速。③利尿药首选呋塞米（速尿），现主张小剂量反复使用或静脉滴注，不主张大剂量使用，因剂量＞1mg／kg，可引起反射性血管收缩。④强心剂首选毛花苷C（西地兰），因治疗量和中毒量相近，需注意监测水、电解质平衡。此外，烦躁不安者可用地西泮等镇静。

分娩处理上主张心衰控制24～48小时终止妊娠，以剖宫产为宜。但对胎儿较小，宫颈条件好者，可严密监测下阴道分娩。

需强调的一点是：关键是早期发现心衰、肺水肿先兆。对妊娠期高血压疾病患者伴有①中重度贫血而且体重增加明显；②水肿加剧且蛋白尿增多，如再出现呛咳或干咳表现，切勿盲目判断为上呼吸道感染，而应细致检查心脏功能。

（刘颖琳　王雅贤）