胸闷反复2年，加重2个月，停经24周

【病历摘要】

患者26岁，已婚，待业，因“反复胸闷2年，加重2个月，停经24＋2周”于2005年11月12日入院。LMP　2005年5月24日。2年前起上楼梯3～4层时反复发生胸闷，但休息后可自行缓解。5个月前发现妊娠。怀孕后自觉更易胸闷，近2个月症状明显加重，常平地步行50m即胸闷不适，近20天夜间平卧时也出现，需坐起才能缓解。10天前因“胸闷，不能平卧”到当地医院就诊，心脏彩超检查提示“左心房增大，二尖瓣重度狭窄和轻度关闭不全，主动脉瓣轻度关闭不全，肺动脉高压（中度）”，用药物治疗无好转，转本院进一步治疗。月经史：初潮14岁，月经周期30～45天，经期6～7天，经量中等，有痛经。婚育史：24岁结婚，G1P0，无流产史。否认高血压、心脏病等病史。

体格检查　T　36．7℃，P　104次／分，R　20次／分，BP　90／60mmHg。神志清，自动体位。全身皮肤无发绀。眼睑无水肿，巩膜无黄染，口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间处，可触及舒张期震颤，心浊音界无扩大，心率104次／分，心律整齐，心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音Ⅳ级。肺动脉瓣听诊区第二心音亢进，P2＞A2。腹壁静脉无怒张，腹软，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩痛。未见杵状指，双下肢无水肿。产科检查：宫底脐上1指，胎位不清，胎心142次／分。

辅助检查　外院心脏彩超示，左心房增大，二尖瓣重度狭窄和轻度关闭不全，主动脉瓣轻度关闭不全，肺动脉高压（中度）。胎儿B超：宫内妊娠，单活胎，胎儿相当于孕24周。

入院诊断　①孕1产0宫内妊娠24＋2周，单活胎，左枕前（LOA）；②风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全，肺动脉高压，心功能Ⅲ级。

【第一次查房】　（入院后第1天）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　该病例有如下特点：①26岁年轻妇女，停经24＋2周，近2年反复发生以胸闷不适，怀孕后胸闷症状加重，近2个月来步行50m即出现，近20天甚至夜间平卧时也发生，需坐起才能缓解；②10天前才到当地医院就诊，心脏彩超检查提示“风湿性心脏病，左心房增大，二尖瓣重度狭窄和轻度关闭不全，主动脉瓣轻度关闭不全，肺动脉高压（中度）”；③查体无发绀表现，心尖区可及舒张期震颤，心率104次／分，心律整齐，心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音，Ⅳ级。肺动脉瓣听诊区第二心音亢进，P2＞A2；④心功能Ⅲ级；⑤孕期不规则产前检查，现已停经24＋周，胎心、胎动正常，B超提示胎儿大小符合孕周。请上级医师指导诊断和处理。

主治医师　根据患者的症状、体征及外院心脏彩色多普勒超声检查结果，风湿性心脏病的诊断已基本成立。风湿性心脏病是风湿热后在心脏瓣膜（包括瓣环、瓣下结构）所遗留下来的病变，可使正常心功能受到损害。在发达国家，风湿性心脏病逐渐少见，但在发展中国家，在相对贫困、落后的边远地区，风湿性心脏病仍较常见，因此，不应忽视。患者2年前已出现胸闷，怀孕后症状明显加重，虽进行过产前检查，但在10天前才做出诊断，这除了她自身原因不够重视耽误诊治外，也提醒我们临床医师要注意心脏病和妊娠期生理变化的鉴别。一般妊娠6周起，孕妇的血容量就开始增加，到高峰期可较孕前增加30%～45%；从孕14周起，心率也逐渐增快，每分钟可增加10～15次；在整个孕期，心排血量持续增加，平均可增加30%～50%，再加上子宫增大、膈肌抬高、心脏移位、大血管扭曲等一系列生理变化，使得正常妊娠时也可有轻微心悸、气短、下肢水肿、心浊音界扩大，心尖区、肺动脉瓣区、锁骨下区收缩期出现杂音，第一心音亢进，心电轴左偏、ST段略低平等酷似心脏病的表现，这些增加了心脏病诊断的困难。我们不能误诊，但也不能漏诊，对出现进行性呼吸困难，甚至夜间憋醒、端坐呼吸，周围性发绀，咯血，舒张期隆隆样杂音或粗糙收缩期杂音，心尖部震颤，严重心律失常，如心房纤颤等应考虑器质性心脏病可能，可借助特殊的辅助检查，如心电图、X线、超声心动图、心导管术、心血管造影等帮助诊断。妊娠期为了减少对母婴的损伤，应尽量考虑无创诊断，彩色多普勒血流显像技术可以确定心脏瓣膜解剖结构、血流动力学方向及心内其他结构及功能异常，是当前最佳无创伤性诊断方法，应首选。

心脏病的诊断，还要进行心功能状况的评估。目前，仍采用纽约心脏病协会（NYHA）提出的心功能判定标准，有两种分级方案。第一种方案是根据患者的主观功能量评估，把心功能分为Ⅰ～Ⅳ级：Ⅰ级指一般体力活动不受限制；Ⅱ级指一般体力活动略受限制，休息时无症状，日常体力活动时有疲劳、心慌、气急等；Ⅲ级指一般体力活动显著受限，稍做日常活动时即有疲劳、心慌、气急或以往有心力衰竭史；Ⅳ级指不能做任何体力活动，休息时仍有心慌、气急等心力衰竭表现。第二种是根据客观检查手段（心电图、负荷试验、X线、超声心动图等）来评估心脏病的严重程度，分为A、B、C、D四级：A级指无心血管病的客观依据；B级指客观检查表明属轻度心血管病；C级指中度心血管病；D级指重度心血管病。可将两种分级并列。该患者说话时间稍长一点就有气促，心功能至少Ⅲ级，现妊娠24＋周，胎心正常，请上级医师指导能否继续妊娠。

心内科教授　心脏病是进行性疾病，妊娠后病情多加重，心脏病患者能否妊娠和分娩，关键在于心脏病的种类、心功能状况和有无心脏手术史。一般来说，对心脏病变较轻，心功能Ⅰ～Ⅱ级、以往无心力衰竭及其他并发症者，主张及早妊娠，孕早期应再次进行心功能的评估，以决定能否继续妊娠，经评估认为可以妊娠者，孕期应严密监护心功能变化。对于下列情况，一般不主张妊娠；已妊娠者，应在早期终止：①心功能Ⅲ～Ⅳ级、经治疗未见好转；②心功能曾经Ⅲ～Ⅳ级，经治疗一度好转而又有反复者；③有心衰史；④近期有感染心内膜炎或活动性风湿热；⑤合并其他内科疾病，如慢性肾炎、高血压、肺结核、糖尿病等；⑥风湿性心脏病伴肺动脉高压、慢性房颤、Ⅲ度房室传导阻滞；⑦先天性心脏病有明显发绀或肺动脉高压；⑧先天性主动脉缩窄，易发生主动脉夹层动脉瘤或脑动脉瘤破裂者。

该患者心功能Ⅲ级，重度二尖瓣狭窄并肺动脉高压，如果孕前来咨询，应劝其避孕，或进行心脏手术后再根据具体情况决定能否妊娠，即使孕早期来就诊，也应劝她及时终止妊娠。但患者已妊娠24周，对这类病情较严重，事先未诊断心脏病或冒险妊娠的孕中、晚期患者来说，终止妊娠与继续妊娠均存在很大的危险，是临床棘手的问题，可根据具体病情、孕周、胎儿情况、医疗条件、患者和家人的意愿等综合考虑。该患者孕24＋2周，心功能Ⅲ级，若继续妊娠，随着孕周的增加，心脏负担将进一步加重，随时有出现心衰的可能；但马上终止妊娠，由于孕周太小，胎儿出生后不能存活，家属不能接受，且终止妊娠的过程同样可使心功能恶化，心衰的危险仍然存在。暂时的处理可严密监测母胎情况，防治心衰，对症治疗，复查心脏彩超，请相关科室会诊，并向患者和家人交代病情和有关风险。

【第二次查房】　（入院后第8天）

住院医师　孕妇现停经25＋3周，入院后胸闷明显改善，夜间可安睡，无自觉气促、心悸、头晕不适，无发热，血压在正常范围，心率90～100次／分，心电图示窦性心律、二尖瓣P波，24小时动态心电图未见异常、心脏超声心动图测二尖瓣口面积为0．8cm2，肺动脉收缩压56mmHg，左心室收缩功能正常，其余结果同外院。胎儿彩超提示胎儿大小相当于孕25周，脐动脉血流指数正常。其他检查未见异常。已反复向患者和家人交代病情，其强烈要求继续妊娠，请上级医师进一步指导。

主治医师　患者目前症状有好转，胸闷减轻，夜间可平卧。已进行多学科会诊，考虑患者和家人要求，综合意见认为在患者心功能允许的状况下，尽量延长孕周至28周以上，让胎儿有机会成活。在期待治疗的过程中，应由内科和产科共同管理。内科方面，应密切观察患者心脏功能，让患者避免情绪激动，充分休息，每天保证睡眠至少10小时；高蛋白、高维生素、低盐饮食，体重不可增加过快，以免额外加重心脏负担；预防上呼吸道感染，防止心衰。产科方面，应严密监测胎儿宫内生长发育情况，嘱患者每天自数胎动并进行记录，每周测量宫高、腹围1次，每2周行产科B超1次，28周后可行胎心电子监护并给予地塞米松促胎肺成熟。有报道可在妊娠期进行心脏手术，该患者是否考虑手术治疗，请上级医师指导。

胸外科教授　严重二尖瓣狭窄或联合瓣膜病变者妊娠风险大，一般主张妊娠前手术，手术后再根据心功能的状态判断能否妊娠。对有生育要求的心脏病妇女，主张尽量采用保守手术，如二尖瓣球囊扩张术或闭式二尖瓣分离术，但这两种术式均要求仅二尖瓣交界处粘连、狭窄而无反流、无严重钙化及不伴其他瓣膜病变。对二尖瓣病变严重或伴其他瓣膜病变者可采用瓣膜置换术，目前有机械瓣膜和生物瓣膜两种类型。机械瓣膜全部由人造材料制成，耐久性好，但血栓发生率高，需要终身抗凝，口服抗凝药可增加自然流产、早产、死产、胎儿畸形的危险，肝素则可引起较高的瓣膜血栓发生率，两者均增加围生期出血风险。生物瓣膜部分或全部由生物组织制成，血栓发生率低，仅需短期抗凝2～3个月，但其耐久性差，一般10年左右瓣膜会退化，几乎所有患者需再次手术。有报道，年轻患者生物瓣的退化速度明显高于年老患者，且妊娠将加快生物瓣的退化，因此，要权衡利弊，选择瓣膜的类型。(www.xing528.com)

妊娠期心脏手术报道不多，需要进一步积累经验。一般认为，心功能在Ⅱ级或Ⅱ级以下，无明显症状，则妊娠期间尽可能不做手术；若心功能Ⅳ级，或进行性心功能减退、经内科治疗无效、属经手术能矫治的心脏病类型，可考虑手术。通常，孕妇进行心脏手术，不增加母亲的危险，但可引起胎儿死亡。妊娠期内心脏手术的并发症，如出血、心脏压塞、感染（包括细菌性心内膜炎、切口感染、脓胸等）、肺功能不全、各种心律失常、低排量综合征、肾功能不全、精神障碍等的发生率与非孕时手术比较，无较大差异，患者总的病死率为2．9%～3%，而胎儿死亡率可高达19%～20%。一般来说，无需体外循环的简单心脏手术，对胎儿影响小，而需体外循环的心脏手术对胎儿影响很大，极易出现胎儿缺氧和窘迫，流产、早产率增加，此外，妊娠早期手术，胎儿畸形发生率也增高。

该患者超声心动图检查显示二尖瓣瓣叶增厚，回声增强，钙化，为二尖瓣球囊扩张术、闭式分离术禁忌证，且放射线可影响胎儿，因此，不宜选用保守手术。结合目前病情，有3种方案可供选择：①现在进行二尖瓣置换术，术后继续妊娠，待胎儿成熟后分娩，此方案对孕妇有利，但对胎儿风险大，胎儿可能会死亡；②尽量继续维持妊娠至28周以上，如出现心衰等紧急情况，则马上联合胸外科和产科手术，但换瓣术后需肝素化，易导致产后出血，甚至需切除子宫；③尽量维持妊娠至28周后择期剖宫产，若患者心功能尚好，可在产褥期后再行心脏手术。后两者可能增加胎儿成活概率，但对患者风险大，不管选择哪一种方案，均应首先考虑孕妇生命安全。应再向患者和家人交代处理方案，获得患者和家人的知情同意。此外，要警惕心力衰竭、感染、肺水肿、栓塞等并发症，同时要密切监测胎儿生长发育情况。

【第三次查房】　（入院后第45天）

住院医师　入院后应患者和家人的强烈要求，按尽量保胎、严密监测心脏功能、适时终止妊娠、视情况决定心脏手术时间的方案处理，在全院多学科的协助下，经对症支持疗法后病情基本稳定，前段时期心功能可改善至Ⅱ级。但患者5天前受凉后频繁出现咳嗽、咳泡沫样鲜红色血丝痰，反复出现气促、夜间不能平卧，无发热、发绀，血压正常，脉搏104次／分，咽部明显充血，呼吸20～28次／分，双肺呼吸音粗，有哮鸣音，双下肺可闻及少量湿啰音。心率104次／分，心脏杂音同前。胸部X线片见中下肺纹理模糊，提示肺动脉高压、肺水肿。考虑存在上呼吸道、肺部感染，给予加强抗感染、利尿、硝酸甘油扩血管减轻心脏负荷及止血等治疗，但症状仍逐渐加重，孕妇现已停经30＋5周，已用地塞米松促胎肺成熟，胎儿大小也符合孕周，请上级医师指导下一步处理。

主治医师　患者目前说话时间稍长一点即觉得气短、心悸和胸闷，心率增快，呼吸＞20次／分，不能平卧，双下肺持续有少量湿啰音，经积极治疗无明显好转，考虑有早期心力衰竭，继续妊娠危险大。现孕龄30＋5周，B超检查提示估计胎儿体重为1．4kg，胎儿已有存活机会，建议终止妊娠，请上级医师指导。

产科教授　同意终止妊娠的建议，但终止妊娠过程对患者来说，也是一个极大的生命威胁。一般认为，妊娠和分娩期，心脏病患者有3个易发心衰时期：①妊娠32～34周，血容量增加达高峰时。②分娩期，第一产程时，每次宫缩有250～500ml血液被挤入体循环；第二产程时，产妇屏气用力使肺循环压力增高，腹压增加，使内脏血液涌向心脏，子宫、腹肌、膈肌收缩使外周循环阻力增大；第三产程时，胎盘循环停止，子宫突然缩小，约有500ml血液突然进入体循环，另外，腹压骤然降低、内脏血管扩张，大量血液又流向内脏，使血流动力学发生急剧变化，极易引起心衰。③产后3天内，子宫缩复，子宫内血液继续进入体循环，体内组织潴留的液体也回到体循环，使血容量再度增加，易引起心衰。现患者已经出现心功能不全，分娩过程及产后3天内极易发生急性心衰，要做好充分的思想准备及抢救心衰的人力、物品准备。

妊娠合并心脏病分娩方式的选择应根据患者的心功能状况和产科情况综合判断，心功能Ⅰ～Ⅱ级，可经阴道分娩；心功能Ⅲ～Ⅳ级或有产科指征，应以剖宫产终止妊娠。现患者二尖瓣重度狭窄，心功能Ⅳ级，有肺动脉高压和肺水肿，心功能不全，阴道分娩对她非常危险，极易造成心衰死亡，故应选择剖宫产术。手术由富有经验的医师承担，操作力求迅速、准确，缩短手术时间，以减轻对心脏的负担。由于手术风险很大，术前应报告医务科，手术时应有内科、胸外科及儿科医师在场，做好母儿的抢救准备。术前应与家属再次谈话，交代手术的必要性及风险。

【最后诊断】

①孕1产1宫内妊娠30＋6周单活胎LOA剖宫产；②妊娠合并风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄并轻度关闭不全，主动脉瓣轻度关闭不全，肺动脉高压，心功能Ⅲ～Ⅳ级。

【预后及随访】

次日由医务科组织产科、麻醉科、心内科、胸外科、儿科会诊，详细讨论了手术中、手术后可能出现的意外情况及需采取的抢救措施。当天下午产科、心血管内科、胸外科、儿科、麻醉科配合，在做好紧急心脏手术的准备下，于硬膜外麻醉下剖宫产术，顺利剖出一活男婴，体重1．45kg，Apgar评分1分钟8分，新生儿转儿科治疗。患者术后转ICU监护和治疗，产后2天曾发生心衰，经抢救后心功能好转，产后18天出院，复查心脏超声心动图，肺动脉收缩压34mmHg。产后3个多月，行二尖瓣置换术（机械瓣），随访至今，母婴体健。

【述评及相关进展】

对妊娠期出现心血管系统症状和体征的病人，应警惕心脏病的可能。在妊娠期间发现心脏病者，应根据具体病变程度、心功能状况、孕周、医疗条件、患者意愿等综合情况充分评估妊娠和分娩的风险。妊娠合并风湿性心脏病，病变较轻，或经手术治疗后心功能Ⅰ～Ⅱ级者，多能顺利度过妊娠期和分娩期。瓣膜病变严重，心功能Ⅲ～Ⅳ级者，妊娠和分娩易诱发心力衰竭，甚至引起孕产妇死亡，危险大，因此，孕前发现者，应避孕，宜待心脏手术后再重新评估心功能状态并决定能否妊娠；早孕期发现者，也应及时终止妊娠。但对心功能Ⅲ～Ⅳ级患者来说，妊娠中、晚期终止妊娠和继续妊娠的风险均大，宜慎重选择。对继续妊娠者，应至少由心血管科、产科共同管理，严密监护，在以母体安全为前提下，适时终止妊娠。妊娠期内心脏手术母胎并发症多，一般不主张进行。

（谭剑平　王蕴慧）