1年治愈子宫肌瘤，停经36周

【病历摘要】

患者42岁，已婚，因“停经36＋3周，发现子宫肌瘤1年”于2005年10月8日入院待产。患者月经规律，停经9周时超声提示“宫内妊娠9周、子宫后壁下段10cm×10cm×8cm稍低回声区，考虑子宫肌瘤可能”。在我院定期产前检查，孕期多次超声监测胎儿生长正常，“肌瘤”逐渐增大，2周前B超示子宫后壁下段低回声区，大小20cm×16cm×14cm。自觉胎动正常，孕期无阴道流血、腹痛等，食欲、大小便正常。妊娠18周时查羊水染色体正常。月经史：13岁初潮，月经周期28～30天，经期5～6天，经量中等，无痛经。婚育史：41岁结婚，G1P0。配偶健康。婚前超声体检发现“子宫后壁肌瘤5cm×4cm”。

体格检查　T　37℃，P　82次／分，R　18次／分，BP　103／82mmHg。发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无苍白、黄染。心肺听诊未见异常。腹部软，无压痛。产科检查：宫高38cm，腹围102cm，胎位LOT，胎心152次／分，先露高浮，骨盆外测量正常。肛查宫口未开，先露头，S－3。

辅助检查　无应激试验（NST）评分正常。血常规、尿常规及肝、肾、凝血功能正常。

入院诊断　①孕1产0宫内妊娠36＋3周单活胎LOT；②子宫肌瘤。

【第一次查房】　（入院后第1天）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　该病例有如下特点：①42岁高龄孕妇，月经周期规则。②1年前婚检发现“子宫后壁肌瘤5cm×4cm”，怀孕后肌瘤明显增大，3周前B超示子宫肌瘤20cm×16cm×14cm，但孕期无不适。③孕18周时行羊水染色体检查正常。④现停经36＋3周，先露未入盆，无宫缩，NST正常。入院诊断如上所述，请上级医师指导下一步处理。

主治医师　同意妊娠合并子宫肌瘤的诊断。有报道妊娠合并肌瘤的发病率占肌瘤患者的0．5%～1%，占妊娠的0．3%～1．2%，但实际上其确切发病率难以估计。妊娠与子宫肌瘤相互影响，一方面，妊娠期子宫血循环增加，组织充血、肿胀，平滑肌细胞肥大，肌瘤也随之明显增大，肌瘤的迅速增大，可发生各种退行性变，如红色变、透明性变、囊性变等，其中以红色变较常见。一般认为，红色变多发生于直径＞6cm肌瘤，在妊娠中晚期常见。红色变是由于肌瘤内血供受阻，使肌瘤充血、水肿、缺血、梗死、血栓形成及溶血，继而血液溢入瘤体引起其呈红色、半生半熟牛肉状改变。病人可有腹痛、呕吐、发热、局部压痛和白细胞升高等表现。此外，有蒂的浆膜下肌瘤可发生急、慢性蒂扭转引起急腹症，黏膜下肌瘤可因受压而感染坏死等，少数还可因肌瘤重心改变引起子宫扭转。另一方面，子宫肌瘤也可对妊娠造成一系列不良影响，可致不孕、流产、早产、胎位异常、前置胎盘、胎儿生长受限等，在分娩过程可阻塞产道引起胎先露下降困难造成难产，还可影响子宫收缩引起宫缩乏力、产程延长、产后出血等。该患者妊娠后肌瘤明显增大，但幸运的是没出现明显并发症，可继续密切观察，待胎儿成熟后终止妊娠，请上级医师指导终止妊娠时机和方式。

教授　该患者无症状，同意继续密切观察母儿情况，若无特殊，可在孕38周后行羊膜腔穿刺术取羊水做羊水泡沫试验，确定胎肺成熟后才终止妊娠。妊娠合并肌瘤分娩方式的选择，原则上应根据肌瘤大小、部位、胎儿和母亲的具体情况决定。如果肌瘤位于宫底部、侧壁或后壁，不阻碍产道、不影响胎先露下降和产力，可选择经阴道分娩。带蒂的黏膜下肌瘤若在分娩过程中脱出阴道，可在胎儿娩出后，经阴道摘除。如果估计肌瘤会阻塞产道、影响胎先露下降，或因肌瘤出现胎位异常、产力异常应采取剖宫产结束分娩。该孕妇年龄大，胎儿珍贵，肌瘤巨大，位于子宫后壁下段，很可能阻挡胎头下降，应选择剖宫产终止妊娠。

【第二次查房】　（入院后第14天）

住院医师　孕妇血常规，尿常规NST、B超生物物理评分、脐动脉血流指数均正常，孕妇及其家属已同意剖宫产，但希望能尽量接近预产期分娩。现已停经38＋3周，先露未入盆。昨天B超提示胎儿大小符合孕周，子宫后壁下段肌瘤大小22cm×19cm×17cm，内部回声不均，见液暗区。今天在超声引导下行羊膜腔穿刺术，羊水泡沫试验第1、2、3管均阳性，请上级医师指导下一步的处理。

主治医师　患者肌瘤有继续增大，肌瘤内部出现液暗区，不排除变性可能，羊水泡沫试验示胎肺成熟，我认为可以明天行剖宫产术。如何选择子宫切口及是否在剖宫产同时剔除子宫肌瘤，请上级医师指导。(www.xing528.com)

教授　同意终止妊娠。剖宫产时，可根据肌瘤的具体位置来考虑子宫切口的选择，一般主张尽量采用子宫下段横切口。若肌瘤位于子宫下段，无法采用子宫下段横切口，可采取古典式剖宫产子宫体纵切口的方式。

剖宫产术中是否同时剔除子宫肌瘤有争议。曾有观点认为剖宫产同时剔除子宫肌瘤，与单行剖宫产比较，出血量增加不多，手术难度也无明显增加；若不处理子宫肌瘤，则影响子宫缩复，增加盆腔感染机会。他们认为即使较大的肌瘤也可做剔除术，这可使90%的单发肌瘤、近半数的多发肌瘤患者避免子宫切除术。但妊娠时子宫肌瘤血流丰富，行剔除术容易出血，且增加产后出血和感染的风险。另外，胎儿娩出后，子宫收缩变形，肌瘤位置改变，可与周围界限不清，增加手术难度，况且产后肌瘤可缩小。因此，目前主张应根据肌瘤大小、部位和患者情况决定，不主张在剖宫产时常规行肌瘤剔除术，带蒂或不太大的浆膜下肌瘤、或小肌瘤、或估计剔除肌瘤后切口易于缝合，方可考虑同时剔除。

如果决定剖宫产同时做子宫肌瘤剔除术，应先行剖宫产，缝合剖宫产切口后，再剔除肌瘤。若为黏膜下肌瘤，则经宫腔切除。采用缩宫素、麦角新碱或卡前列素氨丁三醇宫体肌内注射，可减少创面出血。如果肌瘤挖除后创面出血过多，经处理无效，应当机立断做子宫动脉或髂内动脉结扎、甚至子宫切除术。子宫肌瘤剔除术后，要加强子宫收缩及预防感染。

该患者肌瘤巨大，位于子宫下段，不排除部分位于宫颈，若行肌瘤剔除术，估计会发生大出血，且易损伤输尿管，因此，不应在剖宫产同时剔除肌瘤。但要注意预防肌瘤影响产后子宫收缩的情况，应在胎儿娩出后，及时使用缩宫素促进子宫收缩，可在术中使用长效缩宫素或卡前列素氨丁三醇，以预防产后出血。术后要严密观察，注意腹痛、阴道出血、体温等情况，要加强缩宫素、抗生素的应用，以便及时发现、处理产后出血或子宫肌瘤变性等。要向病人及其家属交代手术风险、甚至切除子宫的可能，做好输血、子宫切除术的准备。

【最后诊断】

①孕1产1宫内妊娠38＋4周单活胎剖宫产；②妊娠合并子宫肌瘤。

【预后及随访】

患者孕38＋4周行子宫下段剖宫产术，剖出一活男婴，体重3．15kg，1分钟Apgar评分10分，新生儿外观无畸形。术中见肌瘤位于子宫后壁下段、宫颈上段及宫颈旁，大小24cm×20cm× 18cm，影响子宫下段横切口向两侧扩展，故采用下段“T”形切口取出胎儿。术中、术后使用缩宫素、长效缩宫素、卡前列素氨丁三醇等促子宫收缩，产后24小时出血约480ml。病人恢复好，术后7天出院。随访至产后9个月时，B超示肌瘤缩小为8cm×8cm× 7cm。

【述评及相关进展】

妊娠合并子宫肌瘤越来越常见，临床医师常面临对妊娠各期子宫肌瘤的处理问题，孕前是否行肌瘤剔除术也受到关注。多数学者主张，若患者有因肌瘤发生流产或早产病史，或估计肌瘤会对妊娠造成较大影响，则宜先行手术治疗。子宫肌瘤患者怀孕后，若无症状，可加强产前检查，一般无需特殊处理。对妊娠早期发现的肌瘤，若估计继续妊娠出现并发症可能性大，患者自愿终止妊娠者，则可先行人工流产术，再择期行肌瘤剔除术。中、晚期妊娠合并肌瘤首选保守治疗。肌瘤出现红色变性，采用姑息治疗，几乎均能缓解。浆膜下肌瘤出现蒂扭转，经保守治疗无效，可手术摘除。肌瘤嵌顿盆腔，严重影响妊娠继续进行，或肌瘤压迫邻近器官，出现严重症状，应手术治疗，同时应根据具体情况决定是否终止妊娠。应根据肌瘤大小、部位、母儿具体情况决定分娩方式。剖宫产时，也应根据肌瘤大小、部位及患者情况决定是否同时做子宫肌瘤剔除术。产后要采取综合措施，预防、阻断妊娠合并子宫肌瘤的产后出血。

（谭剑平　王蕴慧）