停经39周，规则下腹痛持续2小时

【病历摘要】

患者女性，28岁，因“停经39周，规则下腹痛2小时”于2005年5月28日16：15步行入院。患者以往月经规则，周期28～30天，LMP　2004年8月28日，预产期2005年6月4日。本孕期经过良好，未行产前检查。G2P1，患者3年前足月顺产一活男婴，既往史、个人史、家族史无特殊。

体格检查　T　36．5℃，P　83次／分，R　20次／分，BP　115／80mmHg，体重63kg。病人一般状况良好，神清合作，心肺无异常，腹型呈纵椭圆形，肝、脾肋下未触及。产前检查：宫高32cm，腹围90cm，胎儿体重估计为3　080g。胎位右骶前，脐下偏右可闻胎心率142次／分，宫缩30～35秒／4～5分，肛查先露软而不规则，宫颈开1cm，先露S－2，胎膜未破，前羊膜囊不胀。骨盆外测量髂棘间径24cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径20cm，坐骨结节间径9cm。

辅助检查及实验室检查　血Hb为121g／L，RBC为4．38× 1012／L；生化常规和凝血功能无异常。

入院诊断　①孕2产1宫内妊娠39周单活胎右骶前位（RSA）；②臀位妊娠；③临产。

【第一次查房】　（入院后半小时）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　本例病人临床特点为育龄经产妇，3年前足月顺产1次。以往月经周期28～30天，现停经39周，规则下腹痛2小时。体格检查发现腹型呈纵椭圆形，宫高32cm，腹围90cm，胎儿体重估计为3　080g。胎位右骶前，先露大部分衔接，胎心率142次／分，宫缩30～35秒／4～5分，肛查先露软而不规则，宫颈开1cm，先露S－2，胎膜未破。骨盆外测量各径线正常。诊断为臀位妊娠、临产。产妇应选择什么分娩方式？请上级医师给予指点。

主治医师　此病例子宫呈纵椭圆形，胎体纵轴与母体纵轴一致，宫底部可触及圆而硬、有浮球感的胎头，先露软而宽，胎心位于脐下偏右，肛查先露软而不规则，臀位妊娠诊断明确。臀位妊娠因胎臀不规则，不能紧贴子宫下段及宫颈内口，容易发生胎膜早破、继发宫缩乏力、产程延长，产后出血和产褥感染发生机会增加。胎膜破裂后脐带脱垂的发生率是头先露的10倍，脱出于阴道或外阴的脐带被先露部及软产道挤压，可造成胎儿窘迫甚至死亡。后出胎头娩出困难时容易导致母儿产伤和新生儿窒息。臀位阴道分娩的风险较头位分娩高，我们应当在临产初期就根据产妇的年龄、产次、骨盆情况、胎儿大小、臀先露类型、有无合并症综合评估，决定分娩方式，可适当放宽剖宫产指征。目前患者有规律宫缩，宫颈口开1cm，已进入产程潜伏期，应尽快决定分娩方式。本病例产前检查胎儿中等大小，骨盆外测量无异常，又是经产妇，尚有阴道试产的条件，但应向孕妇及其家属说明风险，让他们知情选择。

教授　同意以上两位医师的分析，此病例臀位妊娠的诊断是确定的。臀位妊娠是胎先露为胎臀和（或）胎足、胎膝的一种最为常见的异常胎位。臀位妊娠在30周后多数能自然转为头先露。临产后持续为臀先露者可能与胎儿在宫内活动范围过大或活动受限或衔接受阻有关，例如经产妇、羊水过多、早产儿并羊水相对过多、子宫畸形、胎儿畸形、双胎妊娠、羊水过少、前置胎盘、盆腔肿瘤、骨盆狭窄等。我们在决定分娩方式时应注意上述因素中可能影响阴道分娩者，还要考虑容易出现严重母儿并发症的情况。如果有骨盆狭窄、软产道异常、胎儿体重超过3　500g、胎膜早破、脐带脱垂、不完全臀先露、妊娠合并症、高龄初产、难产史等应选择剖宫产终止妊娠。此病例应立即进行B超检查，以便排除胎儿明显畸形和脐带先露，评估胎重，确定臀先露类型。向孕妇及家属交代病情，说明阴道分娩和剖宫产利弊，共同确定分娩方式。如果采取阴道试产，必须密切观察宫缩情况和产程进展，持续胎心监护，以便及时发现和处理并发症。少肛查，不灌肠、产妇左侧卧，少站立行走，尽量避免胎膜过早破裂。

【第二次查房】　（入院后第4天）

住院医师　入院后B超检查提示单臀先露，因胎臀紧贴子宫下段宫壁，未见明显脐带先露征象，其余检查未见异常，孕妇要求阴道分娩。16：50胎心监护时发现早期减速，胎心率最低110～119次／分，经吸氧、左侧卧位后好转。17：38自然破膜，羊水清。持续胎心监护。18：20胎心减慢至76次／分，阴道检查触及脐带及脐动脉搏动，阴道内脐带脱出约6cm（双折总长），宫口开4cm，单臀位。立即上推胎臀，给予头低臀高位，吸氧，听胎心80～126次／分，局麻下行剖宫产。18：30剖宫产一活男婴，重3　300g，Apgar评分1分钟5分，5分钟9分，10分钟10分。脐带长82cm。

主治医师　本例为臀位妊娠分娩过程发生脐带脱垂。脐带脱垂分为隐性和显性两种类型。隐性脐带脱垂也称为脐带先露，指胎膜未破时脐带位于胎先露前方或一侧；当胎膜破裂，脐带进一步脱出胎先露的下方，经宫颈进入阴道甚至显露于外阴部，就成为显性脐带脱垂，通常经阴道检查发现脐带脱出于阴道内或阴道外或者肛查触及脐带或脐带搏动而确诊。任何胎先露部与骨盆不能紧密衔接者，均易引起脐带脱垂。脐带脱垂的高危因素包括胎位异常（主要是臀位、横位）、头盆不称、胎膜早破、羊水过多、脐带过长等。早产也是脐带脱垂诱发因素之一。脐带脱垂时，如果受压于胎先露与骨盆之间，脐血流受阻，可引起胎儿缺氧甚至死亡。(www.xing528.com)

脐带脱垂处理的关键是早期发现，正确处理。若脐带部分受阻在5分钟之内得到缓解，胎儿可以完全无影响；若部分受阻5分钟以上或完全阻断5分钟以上，可致胎儿中枢神经受损害甚至胎儿死亡。所以，脐带脱垂一旦发生，应根据宫口扩张程度，胎先露、胎儿情况及孕周等决定分娩方式，尽快结束分娩。如为经产妇，宫口开≥8cm或初产妇宫口已开全或近开全，5分钟内能结束分娩者，可由有经验的医师以产钳术助娩或行臀牵引术。如果经产妇宫口开＜8cm，初产妇宫口未开全者，应上推先露部至骨盆入口以上，解除脐带受压，改善胎儿血循环，立即剖宫产终止妊娠。本例产妇虽是经产妇，但发生脐带脱垂时宫口只开4cm，而且是臀位妊娠，估计短时间内不能经阴道分娩，值班医师及时经阴道上推先露，缓解脐带受压，赢得时间，立即剖宫产取出胎儿，避免了胎儿严重窒息和死亡。有一点需注意，如果脐带脱垂发生在孕周＜32周时，应征求患者及家属的意见，并根据新生儿监护室的条件决定分娩方式。胎心＜100次／分，尤其是＜80次／分时，剖宫产需慎重，以免新生儿重度窒息，抢救无效死亡。死胎可经阴道分娩。

教授　关于此病例的诊断和处理，我同意主治医师的意见。脐带脱垂为一种极度危险的分娩并发症，发生突然，难以预测，因此重在密切观察，及时发现和预防。彩色多普勒超声检查在产前可确定脐带的位置及其血流动力学，对诊断隐性脐带脱垂有很高的价值。胎膜未破时，在胎动、宫缩后胎心率突然减慢，改变胎位或上推胎先露及抬高臀部后迅速恢复，应警惕隐性脐带脱垂的可能，尤其是NST监护出现加速与减速混合图形，是隐性脐带脱垂的危险信号；NST基线变异度小，甚至平直型，表明胎儿缺氧严重应及时处理。因此在孕37周后最好每周1次胎心监护，有条件者进行彩色多普勒超声检查，同时自我计数胎动。怀疑有脐带先露者，如为经产妇，胎膜未破，宫缩好者，可取头低臀高位，密切观察胎心率、先露衔接、产程进展，仍可阴道试产。初产妇或为不完全臀先露、肩先露，应尽早剖宫产终止妊娠。这些措施可能减少显性脐带脱垂发生率。临产后胎先露未入盆者，应尽量不做或少做肛查和阴道检查。必须人工破膜者，特别是羊水过多的产妇，应高位破膜以免脐带随羊水流出，并且马上听胎心。胎膜已破者一旦胎心率异常，应立即阴道检查排除脐带脱垂。提高新生儿复苏及早产儿救治水平，对降低显性脐带脱垂围生儿死亡率也有重要意义。此病例胎心监护时发现已出现早期减速，经吸氧、左侧卧位后好转，就应警惕有脐带先露的可能。患者破膜后持续胎心监护对及时发现和处理脐带脱垂有重要意义，尤其是对于胎位异常、羊水过多等各种原因使先露未完全衔接者。

正如主治医师分析，本例的处理是及时和正确的。处理过程中，还有一些细节要注意：阴道检查时，动作应轻柔迅速，以免延误处理和加重脐血管受压；阴道检查发现脐带脱垂时，检查者手应保持在阴道内，上推先露使其不再下降压迫脐带；脱出阴道的脐带消毒后轻轻送回阴道内，避免脐带受冷刺激而引起脐血管收缩；剖宫产应就地局麻下进行，不宜搬动产妇。至于脐带还纳术，由于脐带的胶质外面包着浆膜，脐带还纳术难施行且易滑脱，在反复的还纳中也可能耽误了宝贵的抢救时间，故在有手术条件的医院已极少用。

【最后诊断】

①孕2产2宫内妊娠39周单活胎RSA剖宫产；②臀位妊娠（单臀位）；③脐带脱垂；④脐带过长；⑤新生儿轻度窒息。

【预后及随访】

产后母儿情况良好，术后第7天伤口拆线后出院。产后42天复查未见异常。

【述评及相关进展】

脐带脱垂为一种危及胎儿生命的分娩并发症，发生率为0．4%～10%，脱出于阴道的脐带被先露部及软产道挤压，造成胎儿宫内窘迫，围生儿死亡率高达20%～30%。脐带脱垂的高危因素往往是几种因素同时并存，所以在临床工作中要特别注意这些高危因素，尤其当多种因素并存时，应严密观察产程，预防脐带脱垂的发生。

预防：①高危孕妇应早住院监护，胎位不正可适当放宽剖宫产指征；②孕期适时纠正异常胎位，积极预防胎膜早破及早产，臀位在预产期前7～10d入院待产，足先露列为剖宫产指征；③入院时提倡B超检查，产程中加强监护，尽量做到全程胎心电子监测，及时发现胎心异常，尽早诊断脐带隐性脱垂；④掌握人工破膜的指征及方法，避免产程干预措施诱发脐带脱垂。破膜先排除脐带先露，人工破膜宜选择宫缩间歇并使羊水缓慢流出，加强对临产时胎头高浮者脐带脱垂的警惕性。

（张　睿　陈志辽）