停经39周，下腹痛2小时，加剧半小时

【病历摘要】

患者28岁，因“停经39＋6周，下腹痛2小时”于2004年2月14日5时急诊入院。LMP2003年5月8日，预产期2004年2月15日，孕40＋天有恶心、呕吐等早孕反应，持续约2个月。孕5＋个月觉胎动至今，孕期无毒物、药物及放射线接触史。孕期无头晕眼花，无心悸胸闷，无皮肤瘙痒、黄疸等症。未行正规产前检查。于2小时前出现下腹疼痛，阵发性，半小时前突然加剧，并为持续性，同时伴恶心、头晕、乏力，少许阴道流血，无呕吐、头痛、发热。月经婚育史：平素月经规则，月经周期26～28天，经期5天，量中，无痛经，无血块，24岁结婚，G1P0。曾于2年前在外院行子宫肌瘤剔除术，无其他特殊病史，无外伤输血史，无药物过敏史。

体格检查　T　36．5℃，P　110次／分，R　23次／分，BP　90／66mmHg。神志清楚，面容痛苦，重度贫血貌，查体合作。心率110次／分，律齐，未闻及病理性杂音，肺呼吸音清。腹膨隆，腹壁紧张，下腹偏右侧压痛（＋），反跳痛（＋），移动性浊音未叩出，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢活动自如。专科情况：宫高36cm，腹围102cm，胎位左枕横（LOT），胎心音170次／分，胎头未入盆。宫缩4～5分钟1次，持续25秒，中等强度。骨盆外测量：24cm、26cm、20cm、9．0cm。肛查：宫口开大1指，先露头，S－3。

辅助检查　12天前曾于外院B超检查示宫内妊娠单活胎，头位，胎儿大小相当于孕足月，脐带绕颈声像。

入院诊断　①孕1产0宫内妊娠39＋6周单活胎临产；②腹痛查因：a．子宫破裂；b．胎盘早剥。

【第一次查房】　（入院后20分钟）

实习医师　汇报病史如上述。

住院医师　患者病史特点为：①已婚育龄妇女，足月妊娠，下腹疼痛2小时，加重半小时，伴少许阴道出血；②一般情况较差，面色苍白、面容痛苦、心率增快、脉压差小；③腹壁紧张，右下腹压痛、反跳痛；④子宫收缩4～5分钟1次，持续25秒，肛查：宫口开大1指，胎心增快；⑤2年前有子宫肌瘤剔除史。患者2小时前出现阵发性腹痛伴宫缩，半小时前变为持续性且程度加重，会不会有临产伴有急性阑尾炎的可能？脉搏较快，血压较低，且既往有肌瘤剔除史，会不会是子宫破裂？请上级医师分析并指导诊疗计划。

主治医师　患者体温不高，无转移性右下腹痛，阑尾炎的可能性不大，但患者有持续性腹痛、脉搏增快、血压下降、严重贫血等早期休克的表现，应该首先考虑内出血性疾病。引起内出血的产科原因主要是重型胎盘早剥和子宫破裂。以内出血为主的重型胎盘早剥主要表现为突发性持续性腹痛、腰背痛，严重时由于疼痛及内出血，出现恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗，四肢冰凉，脉搏细数，血压下降等休克征象。无阴道流血或流血不多，腹部检查时，子宫处于紧张状态，由于子宫张力大，胎位触不清，胎心听不清，甚至胎死宫内。但重型早剥患者多有血管性疾病如妊娠期高血压病史或外伤史，该患者缺乏胎盘早剥典型的病史及临床表现。先兆子宫破裂一般见于梗阻性难产，如忽略性横位、严重头盆不称等，并有宫缩过强，可见病理性缩复环及血尿，腹部按之有压痛，胎心率改变。瘢痕子宫破裂时常缺乏先兆子宫破裂阶段的表现而直接出现完全破裂。根据患者病史及体检，不能排除瘢痕子宫破裂的可能。

教授　妊娠期下腹痛应综合考虑产科疾病及内、外科合并症。急性阑尾炎、急性胆囊炎和胆石症是妊娠期常见的外科合并症，患者无发热、恶心、呕吐、黄疸等症状，故不支持。内科方面要考虑是否合并急性胃肠炎、肾盂肾炎、胰腺炎等，患者无明显的消化道及泌尿道症状，基本可排除上述疾病。该患者除腹痛外有阴道出血及休克早期表现，故倾向于考虑妊娠晚期失血性疾病，如：前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂等。因该患者以往无阴道出血病史，现全身失血表现与阴道出血量不成比例，故基本可排除前置胎盘的诊断。需要重点鉴别的是重型胎盘早剥及子宫破裂。目前患者病情危急不容等待，应密切关注患者病情变化，开放静脉通道，迅速补充血容量，急查血尿常规，凝血功能，电解质，并配血备皮做好各项术前准备。可即行B超检查了解胎盘位置、厚度、有无胎盘后血肿及腹腔有无液性暗区，如腹腔有液性暗区则行腹穿进行鉴别，一旦抽出不凝血则子宫破裂可能性大。

即行B超检查发现右下腹有液性暗区，以长针头行腹部穿刺，抽出不凝血5ml，诊断为腹腔内出血，高度怀疑子宫破裂，遂急送手术室剖腹探查。开腹后见腹腔游离积血及凝血块，子宫如足月孕周大小，子宫右侧宫体与下段交界处有一5cm×3cm大小的纵行破裂口，并见活动性出血，胎膜未破。迅速沿破裂口纵行扩大子宫切口，以LOT位托出一女婴，呈重度窒息，1分钟阿氏评分3分。请新生儿科医师协助抢救新生儿。子宫切口不整齐，予以修剪后以1／0号DEXON线缝合，缩宫素子宫肌层注射及静脉滴注，术中清出腹腔积血约2　000ml，手术过程出血约600ml，输同型红细胞6U，新鲜冷冻血浆600ml。术后继续输血输液，生命体征监护，记24小时出入量，缩宫素加强宫缩，抗生素预防感染。新生儿经抢救自然啼哭，5分钟阿氏评5分，10分钟评8分，转新生儿科进一步治疗。

【第二次查房】　（手术后第1天）

住院医师　患者为手术后第1天，昨天手术完回病房后宫缩欠佳，经静脉注射长效缩宫素后宫缩好转，术后24小时阴道出血量380ml，现神志清楚，精神较疲倦，呼吸平顺，贫血貌；T　37．9℃，P　96次／分，R　23次／分，BP　105／78mmHg，心肺听诊无异常，腹稍胀，无压痛，腹部伤口无渗血、渗液、硬结，宫底脐平，恶露暗红色，量中。尿管通畅，24小时尿量2　300ml。血常规示WBC　16．5× 109／L，RBC　2．87×1012／L，Hb　72g／L，PLT　101×109／L，血电解质K＋3．84mmol／L，Na＋125．5mmol／L，Ca2＋2．0mmol／L，BUN 1．7mmol／L，Cr　84mmol／L，UA　168mmol／L，GLU　6．8mmol／L，凝血五项结果显示正常，请上级医师指导进一步治疗方案并讲解如何预防及早期识别瘢痕子宫发生破裂。(www.xing528.com)

主治医师　患者子宫破裂并失血性休克，较易发生凝血功能障碍，急性肾衰竭，产后出血，多器官功能衰竭等严重威胁患者生命的并发症。现在虽然病情趋于稳定，但贫血仍较严重，白细胞总数升高明显，仍应密切关注患者病情变化，继续监测生命体征及24小时出入量，纠正贫血，促进宫缩，加强抗感染措施。

子宫破裂分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。其诊断主要靠病史，症状和体征。先兆子宫破裂主要见于梗阻性难产如头盆不称，胎位异常，缩宫素使用不当致使宫缩过强及强直性宫缩，可有病理缩复环、血尿等典型临床症状及体征。一旦出现完全性子宫破裂，则可出现急性内出血及失血性休克表现。瘢痕子宫在晚期妊娠或临产后，由于瘢痕处张力增大，可不经过先兆子宫破裂阶段而直接发生破裂，该患者即如此。子宫瘢痕不完全破裂时，如没有宫腔内容物或血液流入腹腔，则无典型的临床症状或仅表现为持续性胀痛，因而早期诊断不易。当有血液、羊水进入腹腔，患者就会出现腹痛、局部有明显压痛，腹肌紧张等腹膜刺激征的表现。如果出血多，可以从局部疼痛变为全腹疼痛，胎心变化甚至消失。若胎盘附着于子宫破裂处，可以合并胎盘早剥。发现先兆子宫破裂后应在抑制宫缩前提下立即剖宫产，若已经发生了子宫破裂则在抗休克，防感染的同时行剖腹探查，根据破裂的程度、部位、有无严重感染及手术距破裂的时间长短决定手术方式。

教授　为预防瘢痕子宫患者在妊娠晚期或分娩期发生自发性子宫破裂，了解前次子宫手术方式及距此次妊娠的时间十分重要。古典式剖宫产、下段剖宫产原切口小再做倒“T”形切口或切口有向下撕裂；切口有血肿或感染；术后子宫内膜炎；本次妊娠为巨大胎儿、羊水过多或双胎妊娠；先天性子宫畸形矫治术史；子宫肌瘤或腺肌瘤剔除术史，特别是深达内膜层的手术史均为导致日后子宫破裂的高危因素。故对于有上述病史者，再次妊娠要高度警惕。关于术后妊娠时间，手术后1年以内由于瘢痕愈合处主要为稚嫩的纤维结缔组织，肌肉化程度较低，所能承受子宫张力增大的强度也较低，术后2～3年子宫瘢痕组织的肌肉化程度达到最佳状态，随着时间的延长，子宫瘢痕组织容易失去原肌肉结构，失去弹性。因此，一般认为术后2～3年再次妊娠为佳。关于瘢痕子宫的围生期处理，应该强调①认真进行产前检查，详细了解前次子宫手术的指征、术式、术中术后出血情况、有无感染等影响愈合的因素。②评估此次妊娠对子宫瘢痕处的影响程度，如是否合并巨大胎儿、羊水过多、双胎妊娠等。③严密观察原子宫切口处有无疼痛或压痛，定期行B超检查子宫切口处有无异常表现。④经评估认为存在子宫破裂高危因素者，可放宽剖宫产指征，患者应于预产期前2～3周入院，择期剖宫产。⑤瘢痕子宫有试产条件者，临产后应严密观察产程进展，产程进展延缓或停滞者应及早处理，有头盆不称者应立即剖宫产。如腹痛由阵发性变为持续性或出现局部持续性胀痛应引起高度重视，必要时改行剖宫产。

【最后诊断】

①孕1产1宫内妊娠39＋6单活胎剖宫产一活女婴；②瘢痕子宫；③子宫破裂；④失血性休克；⑤失血性贫血；⑥新生儿窒息。

【预后及随访】

患者手术后恢复良好，7天拆除腹部伤口缝线，Ⅰ期愈合。新生儿于儿科住院15日，健康出院。2个月后门诊复诊B超示子宫、双附件未见明显异常。

【述评及相关进展】

子宫破裂是子宫体部或下段于妊娠期或分娩期发生的裂伤，是产科极为严重的并发症之一，多发生于足月分娩期或临产后。发生率为分娩总数的1／1　000～1／16　000。围生儿死亡率＞50%，母亲死亡率10%～40%。主要死因为失血性休克及感染。近年来，随着围生期保健工作的广泛开展，其他原因所致子宫破裂逐渐减少，而瘢痕子宫成为子宫破裂的主要原因，多发生于妊娠距前次剖宫产手术2年以内。

瘢痕子宫的破裂往往没有明显的先兆症状，孕期B超下动态观察子宫瘢痕可帮助我们防患于未然。子宫切口愈合差或可能发生破裂者其B超表现为：无宫缩及宫内压力增加的情况下，子宫下段变得很薄，甚至切口处肌层部分全部缺损，有液体积聚，在膀胱充盈时，可出现楼梯样的皱褶，有一处较薄，子宫下段两侧不对称；当受羊水流动、胎动、宫缩等影响时，羊膜囊自很薄的子宫下段向膀胱方向膨出，这一声像图是先兆子宫破裂的重要特征；子宫下段厚薄不均匀，肌层失去连续性也是先兆子宫破裂的征兆。有学者提出，在对有剖宫产史的孕妇进行产前检查时，应常规B超检查子宫切口处的厚度；如果切口厚度＜2mm，提示子宫下段愈合不良。

子宫破裂关键在于预防，最基本的是要建立健全妇幼保健机制，认真做好产前检查，积极做好计划生育工作，加强性知识教育，尽量减少宫腔操作。临产后，应严格掌握缩宫素的使用指征及方法，正确处理三产程，掌握阴道助产术指征及技巧。特别值得提出的是，近年来由于种种原因，剖宫产率不断上升，这无疑增加了发生子宫破裂的风险，因此必须严格掌握剖宫产适应证，术式尽可能采取子宫下段横切口，有过剖宫产史或肌瘤剔除史的患者，试产不应超过12小时，且应提前住院待产。

（王蕴慧）