停经34周，突发右中上腹剧痛2小时

【病历摘要】

患者女性，34岁，因“停经34＋4周，突发右中上腹剧痛2小时”于2001年1月12日急诊入院。LMP　2000年5月15日，预产期2001年2月22日。入院当夜无诱因突发右中上腹痛，逐渐延及全腹，呈持续性，伴恶心，呕吐胃内容物2次，无阴道流血、流液。G1P0。个人史、既往史、家族史无特殊。

体格检查　T　37．8℃，P　100次／分，R　28次／分，BP98／66mmHg。神清，急性痛苦病容，轻度贫血貌。听诊双肺正常，心率100次／分，律齐，无杂音。腹膨隆，腹肌紧张，全腹压痛，以右中上腹明显，反跳痛（＋）。肝、脾肋下未及，移动性浊音（±），肠鸣音弱。产科情况：腹围87cm，宫高31cm，子宫轮廓清，有不规则宫缩，胎位欠清，胎心率130次／分。

辅助检查　WBC　13．6×109／L，N　0．81，L　0．18，RBC　3．13× 1012／L，Hb　95g／L；生化常规无异常。

入院诊断　①孕1产0宫内妊娠34＋4周，单活胎；②妊娠期急腹症：阑尾炎？胎盘早剥待排除；③先兆早产？

【第一次查房】　（入院时）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　本例病人临床特点为育龄妇女，停经34＋4周，无诱因突发右中上腹持续性剧痛2小时，渐延及全腹，伴呕吐。体格检查发现体温轻度升高，脉搏100次／分，呼吸28次／分，血压正常。急性痛苦病容，腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛，以右中上腹明显，移动性浊音（±），肠鸣音弱。有不规则宫缩，胎位欠清，胎心率正常。WBC　13．6×109／L，N　0．81，Hb　95g／L。此病例应诊断为宫内妊娠34＋4周，单活胎，妊娠期急腹症。现腹痛原因未明确，WBC绝对值及分叶核比例升高，说明有感染存在。此病例如何明确诊断？有手术适应证吗？请上级医师给予指点。

主治医师　此病例为晚期妊娠孕妇，出现急性腹痛以及腹膜刺激征，以右中上腹明显，体温升高，WBC数和分叶核比例上升，考虑存在腹腔内感染。结合症状体征发生部位，尤其应注意阑尾炎的可能性。现应动态监测患者症状、体征和血象的变化，请外科急会诊，协助诊断急腹症的原因。可先给予抗感染治疗。如果经短期治疗观察未见好转或病情恶化，应手术治疗。观察过程中应注意宫缩和胎心率，以便及早发现早产和胎儿窘迫征象，及时处理。

教授　此病例晚期妊娠合并急腹症的诊断是确定的。以上两位医师的分析，都是围绕妊娠合并腹腔内感染来进行，但是除了感染，还有多种疾病可能引起急腹症。我们对妊娠合并腹痛患者的诊断，既要考虑妊娠并发症，如子宫破裂、胎盘早剥、妊娠合并卵巢囊肿破裂或扭转、先兆早产等，也要考虑合并急性阑尾炎、急性胰腺炎、消化道穿孔、肝、脾破裂等内外科疾病。这就要求熟悉以上疾病的鉴别诊断。此为急症病例，应争取尽早明确诊断，以便确定相应治疗措施。目前应在抗感染的同时，请外科急会诊，申请腹部B超检查，动态监测血象的变化，检测血尿淀粉酶，必要时可考虑腹腔穿刺检查。

【第二次查房】　（入院后2小时）

住院医师　入院后经抗感染治疗，腹痛症状及腹膜刺激征未见好转，无阴道流血。监测P　106～123次／分，BP入院时98／66mmHg，现为82／50mmHg。复查血象WBC　12．7×109／L，Hb入院时95g／L，1小时前88g／L，现为76g／L，血、尿淀粉酶值正常，B超检查示单活胎，头位，符合孕周，未见胎盘早剥征象，腹腔内积液。外科会诊不排除阑尾炎穿孔可能。患者仍有不规则宫缩，胎心率波动于118～130次／分。现已加快补液速度，配血，下一步应如何处理？(www.xing528.com)

主治医师　本例经抗感染治疗，病情无好转。面色较入院时更苍白，血压有下降趋势，Hb进行性下降，这是活动性内出血的征象。患者无阴道流血、血尿、便血、呕血，B超未见胎盘早剥征象而见腹腔内积液，考虑出血部位在腹腔。患者的临床表现不能以阑尾炎穿孔来解释。腹腔内出血多见于子宫破裂、肝、脾破裂、卵巢肿瘤破裂等。患者未临产，无缩宫素不当使用和子宫手术史，B超未见子宫破裂征象，子宫破裂可能性不大。也无肝、脾血管瘤、卵巢囊肿、外伤、腹部挤压等可能发生肝、脾破裂、卵巢肿瘤破裂的病史。目前原发灶的部位尚不明了，我认为应立即剖腹探查，找到出血部位并止血，以免继续失血，危及孕妇和胎儿的生命。继续补液，输浓缩红细胞和血浆，纠正贫血和失血性休克，检查凝血和纤溶指标，预防DIC发生。现胎心率有减慢，可能存在胎儿宫内窘迫，孕妇应左侧卧位并低流量吸氧，改善胎儿血氧供应。孕妇已妊娠34＋4周，是否应同时行剖宫产？

教授　关于此病例的诊断，我同意主治医师的意见，诊断为晚期妊娠合并腹腔内出血。如果要进一步确诊，还可以进行腹腔穿刺了解腹腔内积液的性质。腹腔内出血抽出的为不凝血，腹膜炎为渗出液、消化道穿孔有胃肠内容物等。腹腔穿刺最好在B超引导下进行，以免误伤子宫或胎儿，或者穿刺进入子宫血管造成误诊。一旦确诊有腹腔内出血，不管胎儿情况如何，应及时补充母体血容量，改善贫血及脏器缺氧，同时立即剖腹探查治疗，缝合止血。是否应同时行剖宫产，既要考虑孕妇的情况，包括出血量、贫血程度、是否休克或继发凝血功能障碍等，还要考虑胎儿的情况，是否有宫内窘迫和成熟度、早产儿抢救和护理技术等。本病例病情紧急，胎儿有发生宫内窘迫的早期征象，已来不及进行促胎肺成熟治疗，幸而现已妊娠34＋4周，胎儿接近成熟，我院新生儿科救治该孕龄早产儿成功的概率较高，宜同时行剖宫产。立即通知新生儿科做好现场抢救新生儿的准备。

【最后诊断】

①第1胎宫内妊娠34＋4周单活胎；②妊娠期子宫浆膜下血管自发破裂出血；③中度失血性贫血；④失血性休克（代偿期）。

【预后及随访】

查房后立即行锁骨下静脉插管，在输血输液同时行剖腹探查。术中见腹腔内积血及血块约3　200ml，肝、脾、胰无异常，子宫如孕月大，右宫角后下方静脉窦扩张，有一处破裂渗血，予结扎缝合，及明胶海绵压迫止血，因子宫张力大，局部组织脆，未能止血。立即行剖宫产，使子宫血管张力下降后再缝扎止血。术中、术后输血2　400ml。新生儿出生体重2　050g，Apgar评分1分钟7分，5分钟9分，转儿科治疗，3周后出院。产妇手术后无特殊自觉不适，继续纠正贫血，术后7天平安出院。

【述评及相关进展】

妊娠中晚期子宫浆膜下静脉自发破裂是少见的产科并发症，加上缺少典型的病史及体征，诊断及治疗常易被延误，抢救不及时可引起严重腹腔内出血，导致孕妇及胎儿死亡。本病主要原因可能为：①妊娠后子宫血流量增多，静脉血流缓慢，加上增大的子宫压迫下腔静脉使盆腔静脉血液回流受阻，静脉压升高，易致子宫静脉怒张、淤血。子宫浆膜下静脉和宫旁静脉表浅，壁薄无鞘，易因咳嗽、性生活、羊水过多、多胎等使盆腔静脉压突然上升或外力撞击而破裂出血。②在上述病变基础上如合并子宫静脉畸形或子宫内膜异位症、炎症，则子宫浆膜下静脉和宫旁静脉更表浅，曲张淤血甚至裸露，易破裂出血。③子宫肌肉发育不良或人工流产造成子宫内膜和肌层损伤，胎盘绒毛植入子宫肌层甚至浆膜层也可能是原因之一。

由于妊娠的影响，腹腔内出血的临床表现不典型，常易与子宫破裂、胎盘早剥、先兆早产、单纯胎儿窘迫等妊娠并发症和急性胰腺炎、胃炎、胃肠穿孔、急性阑尾炎等内外科急腹症混淆。应注意鉴别。

因此，在妊娠中晚期如果突然发生原因不明的持续性腹痛，甚至出现全腹疼痛以及肌紧张，腹膜炎体征，尤其是有子宫畸形或引起盆腔静脉压突然上升的诱因时，应考虑本病的可能。明确诊断的关键在于动态监测生命体征和血象、及时B超检查（注意腹腔内是否有积液，尤其是两侧髂窝和结肠旁沟处），必要时腹腔穿刺及剖腹探查。一旦确诊有腹腔内出血，不管胎儿情况如何，应在及时补充母体血容量，改善贫血及脏器缺氧同时立即剖腹探查治疗，缝合止血。如不奏效，应果断剖宫取胎，使子宫血管张力下降后再缝扎止血。如果因为孕妇严重贫血、休克导致胎儿宫内窘迫但估计胎儿出生后有存活可能者，也应剖宫产。

（张　睿　陈志辽）