妇产科查房实录：停经53天，阴道少量流血14天

【病历摘要】

患者曾某，女性，32岁，因“停经53天，阴道少量流血14天”，于2006年4月7日入院。患者平素月经规则，月经周期25天，持续4天，LMP　2006年2月14日，停经39天开始出现少量阴道流血，咖啡色，点滴状。在某诊所就诊，尿妊娠试验阳性，以“先兆流产”，予绒促性素2　000U，黄体酮20mg肌内注射，共10余天，阴道流血无减少，今来我院要求住院安胎。患者发病以来，无腹痛，无尿频、尿急及肛门坠胀。既往史、个人史、家族史无特殊。月经史：14岁初潮，月经周期25天，持续4天，经量中，无痛经。婚育史：31岁结婚，G3P0A2，人工流产2次。

体格检查　T　37．2℃，P　85次／分，R　20次／分，BP　111／68mmHg。发育正常，营养中等，轻度贫血貌，神清，查体合作。心率85次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，双肺呼吸音清，腹软，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。妇科检查：外阴正常，阴道通畅，见少量暗红色血迹，宫颈膨大充血，宫口见紫褐色组织物堵塞，质地软，宫体如孕40＋天大小、附件未触及异常。

辅助检查　4月7日血β－hCG为112　468U／L，其他检查暂缺。

入院诊断　①停经阴道出血待查；②先兆流产？③难免流产？④葡萄胎？

【第一次查房】　（入院后2小时）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　本病例的病史特点是①生育年龄女性，有2次人工流产史；②停经53天，尿妊娠试验阳性，血β－hCG为112　468U／L；③妊娠早期出现无痛性阴道流血；④妇检发现宫颈膨大，宫颈口有紫褐色组织物堵塞。根据以上病史特点认为患者阴道出血与妊娠有关，妊娠早期阴道出血的疾病主要有先兆流产、难免流产、宫外孕及葡萄胎，患者未出现腹痛，不支持宫外孕的诊断，妇检宫口见紫褐色组织物堵塞，是否有难免流产或葡萄胎的可能？

主治医师　住院医师的分析有一定道理，但还不够全面，患者出血不多，宫口未开，不支持难免流产诊断。检查子宫无异常增大，葡萄胎诊断依据不足。近年来，早期妊娠阴道出血的病人中异位妊娠的比例有很大上升，异位妊娠即通常所说的宫外孕，最常见的类型是输卵管妊娠，但还有一种少见的异位妊娠应加以考虑，即宫颈妊娠。该患者宫颈膨大充血，宫口见紫褐色组织物堵塞，质地软，应重点考虑。患者停经后从未做过B超，目前尚不能明确是宫内妊娠还是异位妊娠，在外院的保胎处理是盲目的，入我院后要马上进行B超检查，以明确妊娠部位和性质。患者宫颈膨大包块性质未明，随时有大出血的可能，应做好防治准备。进行各种化验及辅助检查，了解心、肺、肝、肾功能，凝血功能及是否有感染迹象，患者出血时间长，贫血及感染诱因存在，应给予抗贫血及抗感染治疗。

【第二次查房】　（入院后15小时）

住院医师　患者入院后一般情况尚好，诉下腹坠胀感，阴道出血不多，生命体征平稳，血型：A型；血常规：WBC　10．0×109／L，Hb94g／L，RBC　3．00×1012／L，PLT　220×109／L；尿常规及急诊生化正常；HBsAg（－）RPR（－），HIV抗体（－）；心电图、X线胸片正常。昨天下午行B超检查提示“宫颈明显膨大，颈管内见孕囊5．1cm×3．1cm×4．0cm，内见胚芽2．2cm，隐约见心管搏动”。宫颈妊娠的诊断基本成立，请上级医师指导下一步处理。

主治医师　宫颈妊娠（cervical　pregnancy）是指受精卵种植在宫颈管内、宫颈组织学内口以下，并在该处着床和发育，是异位妊娠中发病率很低，但却十分危险、处理困难的临床类型。发生率为1／1　000～1／18　000，占异位妊娠的1%。其临床特点表现为：①妊娠早期阴道无痛性出血，因胚胎附着部位胎盘绒毛分离出血时，血直接外流，不刺激宫缩，故出血为无痛性，但有时亦可因宫颈迅速扩张伴轻微的下腹坠痛。②出血时间早，在孕5周左右，一般在孕7～8周出血占多数，也有未到下次月经前或经期时出血的。③可导致难以控制的大出血。因绒毛不仅侵入宫颈内膜，且侵入肌层，开始出血可为少量，以后渐增多，因宫颈仅含少量肌纤维组织，收缩力差，血窦开放时多不能自动止血，对子宫收缩药无效，故常出血多而凶猛。其盆腔检查特点为：子宫颈形状改变，开始时宫颈常大或稍大，而在短期内显著变软、变紫蓝色，宫口扩张，子宫体保持正常大小和硬度。随宫颈继续妊娠，子宫颈呈圆锥样肿物，子宫口呈凹入的孔状，子宫颈充血、变软，有面团感，与子宫体相比呈葫芦形。宫颈口可见到或触及宫颈管内的胎盘组织，似难免流产，其区别是胚胎组织与子宫颈紧密相连，阴道内常有黏稠暗红色分泌物，混有血液。以手指插入做检查，尤其在试图取出颈管内组织时，可造成大出血。

该患者B超检查见宫颈膨大，内见孕囊及胚芽，可见心管搏动，宫颈妊娠的诊断基本成立，但应注意与难免流产妊娠囊脱落至宫颈管相鉴别。B超下二者的不同有以下几点：①宫颈妊娠的妊娠囊为典型的圆形或椭圆形，而流产的妊娠囊常是皱缩、钝锯齿状，无胎心搏动，并于几天后减小或消失；②宫颈妊娠的宫颈内口紧闭，而宫腔内妊娠流产者宫颈内口扩张，直接与宫腔相连；③B超阴道探头在宫颈上施压时，流产的妊娠囊可移动，而宫颈妊娠的妊娠囊不移动；④宫颈妊娠时，胎盘植入在宫颈肌层，故在宫颈包块内可见到丰富的低阻血流，而孕囊滞留于宫颈内时，局部包块内血流不丰富。现病人宫颈妊娠诊断基本明确，请教授分析并指导下一步处理。

教授　同意各位医师的诊断和分析。以前由于宫颈妊娠的术前诊断率低，多被误诊为不全流产或难免流产，在行刮宫时引起致命性大出血，迫不得已而切除子宫。20世纪80年代以前，宫颈妊娠的术前诊断率极低，近年来，随着各种辅助检查，特别是阴道B超和彩色多普勒超声的应用，已经可以做到宫颈妊娠的早期诊断。吴钟瑜提出的宫颈妊娠的诊断标准为：①子宫体正常或略大，蜕膜较厚；②宫颈膨大如球状，与子宫体相连如沙漏状，宫颈明显大于宫体；③颈管内可见变形胎囊，如胚胎已死则结构紊乱，呈实性为主的高回声；④子宫内口关闭，妊娠物不超过内口。

结合病史、妇检情况和B超检查，本病例宫颈妊娠的诊断成立。宫颈妊娠随时有大出血的危险，应及早进行治疗。过去对于宫颈妊娠，因担心清宫时大出血，多主张行子宫切除术，近年来，对尚无子女希望保留生育功能的患者，人们尝试保守治疗，有不少成功的报道。常用的治疗方法包括甲氨蝶呤（MTX）全身或局部用药、子宫动脉栓塞、吸宫或刮宫、宫腔镜下清宫或止血等，临床上常是多种治疗方法联合应用。下面简要介绍各种治疗方法。

①甲氨蝶呤（MTX）：MTX可抑制滋养叶细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。目前，MTX治疗宫颈妊娠的方法已相对成熟，有全身用药和局部用药。全身用药可选择单次用药，MTX50mg／m2，肌内注射或静脉推注。或选用连续用药：MTX　8天治疗方案，即第1，3，5，7天MTX　1mg／kg，肌内注射或静脉推注；第2，4，6，8天四氢叶酸钙0．1mg／kg，肌内注射。局部用药方案：MTX　30～50mg，在阴道B超引导下，通过宫颈壁穿刺，将药物注入宫颈组织或妊娠囊内，直接杀死胚胎。局部给药易直接杀死胚胎组织，浓度高，作用强，hCG下降快，且用药量小，病程短，全身反应轻。但由于宫颈妊娠时局部毛细血管增多、扩张，且宫颈平滑肌纤维少，收缩力差，故很可能出血多，止血困难。因此局部注射有一定危险，可能引起大出血。

②子宫动脉灌注化疗及栓塞术：子宫动脉灌注化疗及栓塞术是一种放射介入血管治疗技术，即利用放射影像设备和导管技术进行十分精确的导向，将动脉导管置入子宫动脉，注入MTX及栓塞剂，达到杀死胚胎的目的，由于药物在子宫局部的浓度高，其效果优于全身用药，见效快，不良反应小。栓塞剂栓塞子宫动脉可使胚胎缺血缺氧坏死，为以后刮宫治疗提供了必要的条件。经过子宫动脉灌注MTX杀胚和动脉栓塞后，1周后进行钳刮时出血量明显减少。子宫动脉栓塞术无引起局部出血之虑且止血效果优良，但此项操作需专门的技术及设备，难度较大，一般的医院尚未能普遍开展。(https://www.xing528.com)

③吸宫与刮宫：随着保守治疗措施的日趋成熟，吸宫和刮宫的单独应用逐渐减少，一般仅作为MTX治疗及子宫动脉栓塞等治疗方案的辅助治疗，可缩短疗程，MTX联合吸刮宫可成功治疗妊娠12周的宫颈妊娠，因操作过程中可能出现大出血及子宫穿孔，因此需要做好输液、止血及手术的同时，在B超的监视下行刮宫或吸宫。术中如出血多可局部纱条填塞或Foley管压迫止血。有条件者可行宫腔镜直视下刮宫，宫腔镜下可准确切除妊娠组织，完整地将胚胎切净，同时对出血部位在直视下电凝止血，出血少。单纯宫腔镜手术有一定局限性，只适用于4～6孕周、阴道出血量不多、血hCG值不高者。但在宫腔镜操作过程中也可发生危及生命的大出血。

分析本病例，hCG滴度较高，且已见胎心搏动，保守治疗有一定难度。但患者无子女，还是应尽量争取保守治疗。考虑应用全身用药联合局部用药，必要时子宫动脉栓塞术，待胚胎活力降低后，应用宫腔镜下刮宫术。首先完善辅助检查，如肝、肾功能和血常规检查正常，今天下午即可开始予MTX50mg／m2肌内注射，3天后B超引导下宫颈局部注射MTX。治疗过程中，需严密监测疗效，动态观察β－hCG值和B超改变，同时监测生命体征，因即使在MTX疗效显著的情况下，仍可发生难以控制的阴道大出血。

【第三次查房】　（入院后第8天）

住院医师　患者于4月8日应用MTX75mg肌内注射，无不良反应，4月11日血β－hCG降为77　900U／L，B超引导下在宫颈妊娠局部注入MTX30mg，过程顺利，术毕，阴道流血不多。昨天血β－hCG为55　779U／L，今日早晨6时起床时，突然出现阴道流血，量较多，约150ml，鲜红色，窥器检查见阴道内有积血，宫颈口暗红色组织物堵塞，并有活动性出血。即予阴道塞纱止血，并补液、配血，B超检查示：颈管内可见孕囊5．3cm×2．9cm×4．2cm，内见胚芽2．1cm，未见心管搏动。

教授　患者由于妊娠周数较大，术前血hCG高，目前药物治疗效果欠佳，血hCG下降不理想。因宫颈仅含少量肌纤维组织，收缩力差，血窦开放时不易自动止血，可出现难以控制的大出血。向患者及家人交代病情，为防止大出血，应立即行子宫动脉栓塞术。

【第四次查房】　（入院后第15天）

住院医师　患者于4月15日行子宫动脉灌注MTX和栓塞术，术程顺利，现为术后第7天，阴道流血基本停止，患者生命体征平稳，昨日血β－hCG已降至2　500U／L，复查B超示：颈管内可见孕囊枯萎3．3cm×1．5cm×2．0cm，内见胚芽1．8cm，未见心管搏动。血常规：WBC　7．0×109／L，Hb92g／L，RBC　3．20×1012／L，PLT 190×109／L；肝、肾功能及血生化指标正常。

主治医师　该患者经过子宫动脉灌注MTX杀胚和动脉栓塞后，孕囊和胚芽萎缩，血β－hCG已降至2　500U／L，说明子宫动脉栓塞术是非常及时而成功的，给我们留下了宫颈妊娠保守治疗的宝贵经验。子宫动脉栓塞术是近几年发展起来的一种新技术，可用于子宫肌瘤、子宫恶性肿瘤及各种原因引起的子宫大出血的治疗。宫颈妊娠的血供主要来自子宫动脉下行支，控制子宫动脉下行支的血供，可控制宫颈出血。通过子宫动脉药物灌注MTX，使宫颈局部获得较高的药物浓度，达到杀死胚胎的目的，为以后刮宫治疗提供了必要的条件。同时栓塞子宫动脉下行支可迅速起到止血的效果，还使胚胎缺血缺氧坏死。宫颈妊娠出现大出血时，子宫动脉栓塞可作为紧急止血措施，如无介入治疗条件，也可采用髂内动脉结扎术，宫颈环扎术，子宫动脉下行支结扎及颈管填塞术进行止血。现患者虽然阴道出血停止，但局部病灶尚未清除，请教授指导下一步处理。

教授　患者现子宫动脉灌注MTX和栓塞术后已经7天，病情稳定，为加快胚胎组织的清除和吸收，可行刮宫术，有研究认为栓塞后1周手术较为合理，因为栓塞后MTX杀胚作用的药物效果在24小时内达高峰，3～4天后作用完全消失，1周左右胚胎缺血坏死，局部机化，此时进行刮宫术，出血量明显减少，可去除病灶，缩短病程。刮宫可在宫腔镜直视下进行。

【最后诊断】

①宫颈妊娠；②失血性贫血。

【预后及随访】

患者于22日行宫腔镜下刮宫术，术程顺利，出血不多，术后1周阴道流血干净，复查血β－hCG已降至100U／L，予出院，门诊随诊复查。出院后1个月复查，血β－hCG降至正常，B超显示子宫大小正常，宫颈恢复正常形态。

【述评及相关进展】

宫颈妊娠的确切病因尚不明确，目前认为可能与刮宫、宫内节育器、剖宫产、体外受精、宫腔粘连，或阿西门综合征（Asheman综合征）、胚胎异常及子宫、宫颈异常等有关，从而使子宫内膜不能接受受精卵种植或受精卵快速转运通过子宫而导致宫颈妊娠。刮宫是其中一个最重要的因素，多数宫颈妊娠患者有刮宫史。子宫内膜的损伤可影响孕卵在子宫内着床，而植入于宫颈内口以下水平。因此对于有多次刮宫等高危因素者，妊娠后应及早行B超检查，以免延误诊治。

（刘玉昆　王蕴慧）