术后持续阴道流血2个月余，加重2小时

【病历摘要】

患者女性，36岁，籍贯广州，因“人工流产术后持续阴道流血2个月余，加重2小时，晕厥1次”于2006年3月12日入院。LMP 2005年12月1日。2006年1月10日因“停经40天，阴道流血5天”就诊我院，B超示，“宫腔下段近宫颈内口见孕囊，相当于孕5周，不排除难免流产，宫腔内积血”？予人工流产术，术中清出物见绒毛，大小与孕周基本相符，清出宫腔内陈旧性血块及积血约80ml，术后阴道持续流血，量时多时少，淋漓不尽。2月4日阴道流血增多，多于月经量，自以为月经来潮，未予特殊处理，后因“月经持续未净”遂到我院就诊，予“宫血宁”“泉盈”治疗，用药效果欠佳。3月6日血β－hCG为5　512．2U／L，3月9日彩超示“子宫下段近宫颈处混合性包块，不排除滋养叶细胞疾病可能”。建议入院，患者因工作安排未入院。3月12日早晨6点阴道大量出血，伴头晕、乏力，晕厥1次，数秒后自行清醒，遂急诊入院。否认术后性生活史。月经婚育史：患者平素月经规则，每28～30天1次，每次4～5天，LMP：2005年12月1日。怀孕4次，生产1次，流产3次（G4P1A3），2000年因“巨大胎儿”行剖宫产。既往史、个人史、家族史无特殊。

体格检查　T　37．2℃，P　78次／分，R　20次／分，BP　90／55mmHg，贫血貌，心肺听诊无异常，腹平软，无压痛反跳痛，未触及明显包块，腹水征（－）。外阴血污，鲜红，阴道内见较多积血，色鲜红，宫颈光滑，无明显充血、肥大，宫口闭合，未见组织物堵塞，子宫增大如孕80天，质偏软，后穹隆处可触及子宫下段包块，表面光滑，大小约50mm×30mm×30mm，包块前部扪诊不清，无明显触痛，双侧附件区未触及包块，无压痛。

辅助检查及实验室检查　3月6日血β－hCG为5　512．2U／L。3月9日彩超：子宫增大，轮廓不清，部分宫腔线（近宫底处）隐约可见，子宫下段前壁近宫颈处见混合回声区，大小81mm×56mm× 62mm，内部回声杂乱，呈大小不等蜂窝状暗区及不规则稍高光团，最大液暗区19mm×22mm。彩色多普勒超声（CDFI）：光团内血流丰富，暗区内均见血流信号充盈。提示：子宫增大，子宫下段近宫颈处混合回声区性质待查，不排除滋养叶细胞疾病可能。

入院诊断　子宫下段包块待查：人工流产不全？绒癌？

【第一次查房】　（入院当天）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　该病例有如下特点：患者为36岁女性，因“人工流产术后持续阴道流血2个月余，加重2小时”急诊入院，人工流产术中清出物见绒毛，大小与孕周基本相符，术后阴道持续流血，量时多时少。血β－hCG为5　512．2U／L，超声均提示，“子宫下段前壁近宫颈处混合回声区性质待查”。彩超示“包块内部回声杂乱，呈蜂窝状，血流丰富，不排除滋养叶细胞疾病可能”。入院诊断：子宫下段包块待查：人工流产不全？绒癌？目前诊断尚未明确，因为包块位置特殊，如何明确诊断及处理方案，请上级医师予以指导。

主治医师　该病例是在人工流产后2个月出现的子宫下段包块，包块位置与人工流产前B超所示孕囊位置一致，血β－hCG为5　512．2U／L，考虑是与妊娠相关的包块，患者于人工流产后持续阴道流血，且否认术后性生活史，可排除再次妊娠的可能，有几种情况我们需鉴别。

1．人工流产不全　人工流产不全是指人工流产后宫腔内尚有残留部分妊娠物，术后持续不规则阴道流血，血β－hCG异常，超声检查提示宫腔内有残留物。本病例首次吸刮宫清出物见绒毛，大小与孕周基本相符，复查超声显示包块位于子宫下段前壁近宫颈处，而且我们从超声照片上可看出，包块边界很接近子宫浆膜层，说明已侵入肌层，通常人工流产不全残留物仅在宫腔内，不侵入肌层，所以单纯用人工流产不全很难解释。

2．妊娠滋养叶细胞疾病如侵蚀性葡萄胎或绒毛膜癌　侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏，或并发子宫外转移，继发于葡萄胎之后；绒癌是一种继发于正常或异常妊娠之后的滋养叶细胞肿瘤。临床表现为葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现异常阴道流血和（或）转移灶及相关症状和体征，hCG值升高，超声可见子宫肌层高回声或不规则回声团块。该病例于人工流产后持续阴道流血，血β－hCG升高，超声显示包块呈“蜂窝状”，且血流丰富，应考虑到妊娠滋养叶细胞疾病。患者于人工流产前的B超见“心管搏动”，首次吸刮宫所清出绒毛未见异常，可基本排除侵蚀性葡萄胎。至于绒毛膜癌，其原发部位通常为宫体，且常伴肺或阴道等部位转移，该患者宫体部无明显异常，胸片及阴道检查也未发现转移灶，但仍不能完全排除。若包块位于宫体部，可考虑诊断性刮宫以协助诊断，但该病例包块位置特殊，增加诊断难度，因峡部跟宫颈一样，收缩能力差，诊刮可能导致大出血甚至危及生命。

3．子宫穿孔　子宫穿孔指宫腔操作时，器械进入的深度超过宫腔深度或有落空感觉，通常操作时发觉，但不完全性子宫穿孔即未穿透子宫浆膜层在操作过程中不易察觉，通常在术后发现子宫包块才想到。对有剖宫产史者，人工流产操作时因瘢痕部位薄弱容易发生子宫穿孔。该患者于6年前曾行剖宫产，存在子宫穿孔的高危因素，且人工流产后超声提示包块位于子宫下段前壁近宫颈处，也就是剖宫产通常选择的切口位置，我们需要考虑包块是否因子宫穿孔所致。但人工流产操作过程顺利，患者于术后无腹痛或发热，妇检时无压痛或穹隆部触痛，故可基本排除。

目前患者阴道出血量较多，需尽快止血，纠正贫血，但诊断上仍存在疑团，可否在做好抢救准备下行诊刮以明确诊断及详细处理方案请教授指导。

教授　近年来有文献报道剖宫产瘢痕部位妊娠并绒毛植入，因胚胎着床于子宫峡部前壁原剖宫产手术瘢痕处，容易发生绒毛、胎盘植入。人工流产时因植入肌层的绒毛不能清出，可影响子宫收缩而致大出血或术后绒毛继续生长、出血坏死，出现阴道异常流血、子宫下段包块形成及β－hCG升高。该患者于6年前有剖宫产病史，不排除这一情况存在，但需与绒毛膜癌鉴别。病理结果是鉴别这两者最有说服力的依据，但因为包块位于峡部，诊刮可能导致不可控制的出血而要切除子宫。患者为36岁女性，相对年轻，可考虑先予甲氨蝶呤（MTX）治疗，因为MTX是治疗剖宫产瘢痕部位妊娠并绒毛植入与绒毛膜癌的共同药物，用药方案可为MTX 0．4mg／（kg·d），肌内注射，连续5天，也可考虑介入治疗，辅以止血、抗感染、纠正贫血等对症支持疗法，密切监测患者生命体征及阴道流血量，定期监测血β－hCG。但需向患者及家属交代病情，阐明几种不同处理方案的利弊，若阴道流血无减少，必要时需切除子宫。今天先予一般止血治疗，监测血压脉搏及阴道流血量，若血常规结果血红蛋白低于8g／L，则予输浓缩红细胞纠正贫血，待生化、胸片等结果回来后再决定下一步处理方案。

【第二次查房】　（入院后第1天）

住院医师　患者入院后无发热、腹痛，血压、脉搏正常，24小时阴道流血量为100ml，无组织物排出。昨天血常规：WBC　5．14×109／L，RBC　2．63×1012／L，Hb　76g／L，PLT　90× 109／L，已输浓缩RBC　2U。3月12日血β－hCG：2　553．2U／L，尿常规，大便常规及凝血功能无异常，心电图、X线胸片无异常。是否开始MTX治疗？(www.xing528.com)

主治医师　昨天与患者及家人交代病情，他们有药物保守治疗的倾向，现生化及心电图、X线胸片结果正常，无MTX用药禁忌证，今天开始MTX治疗，方案为MTX　0．4mg／（kg·d），肌内注射，连续5天，患者体重为50kg，MTX每天用量为20mg。

教授　同意主治医师意见。用药期间注意事项如前所述。

【第三次查房】　（入院后第9天）住院医师　今天为MTX疗程结束后第4天，患者无明显恶心、呕吐及发热、腹痛，胃纳尚可，大小便正常，阴道流血量每天80～290ml。血常规仍有中度贫血，血β－hCG渐降，3月16日血βhCG1　982．6U／L，3月18日血β－hCG936．1U／L，3月21日血βhCG889．0U／L。请问我们该继续观察还是手术治疗？教授　MTX治疗后血β－hCG逐渐下降，说明药物治疗有效，但阴道流血量仍较多，考虑因为包块过大，单纯药物治疗待其自然吸收的可能性较小，且出血时间长加重贫血，还可导致感染，尚不能排除大出血休克的风险。因此，考虑尽快清宫或直接行全子宫切除，今天再次向患者及家人交代病情，征求患者及家人意见，建议及早手术治疗。

【预后及随访】

3月21日向患者及其家属交代病情，说明清宫术中发生大出血的可能性很大，患者及家属要求尽量保留子宫，于是做好全子宫切除术前及大出血抢救准备，3月22日于全麻下行峡部包块清除术，清宫前半小时予米索前列醇200μg纳肛以促进子宫收缩。术中以卵圆钳钳夹子宫峡部包块内组织物，随后以吸管吸刮宫腔，刮出物共200g，为陈旧性机化组织，未见明显绒毛或孕囊，B超监测宫内包块明显缩小，尚有少许混合回声组织物深入至子宫下段及宫颈肌层，接近浆膜层，为防子宫穿孔终止手术，术中患者生命体征稳定，出血约200ml。术后继续口服米非司酮及止血、促进宫缩治疗，阴道流血量明显减少，血β－hCG也明显下降，3月24日血βhCG为66．9U／L，3月27日血β－hCG为52．3U／L，术后病理为“大部分为血块，其中见少量坏死、变性的绒毛组织及炎性渗出物。”3月28日出院。出院后门诊随访，4月10日后多次复查血β－hCG均在正常水平。

【最后诊断】

子宫峡部妊娠并绒毛植入。

【述评及相关进展】

子宫峡部妊娠是指孕卵种植在组织学内口以上，解剖学内口以下的峡部，位置略高于宫颈妊娠，位于子宫体与宫颈间最狭窄的部分，严格意义上，是异位妊娠的其中一种类型。本病病因尚不清楚，可能与孕卵发育迟缓有关，其临床症状与体征与宫颈妊娠相似，因两者管腔均狭小，故常致早期流产，临床均有停经，早期反复阴道流血。妇科检查及超声、MRI检查有助于鉴别，最后确诊靠病理检查。该患者采取保守治疗成功保留了子宫，因此没有绒毛种植位置的病理诊断，但根据超声及清宫位置结合组织物的病理结果可判断为子宫峡部妊娠并绒毛植入，且高度可疑着床位置为剖宫产瘢痕部位。

子宫峡部妊娠的报道甚少，近年来随着剖宫产率的不断上升，剖宫产瘢痕部位妊娠屡见报道，是剖宫产的远期并发症之一，其病理机制可能是胚胎通过穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床而引起。因此剖宫产也是子宫峡部妊娠的诱因之一。由于剖宫产损伤子宫内膜，引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或缺陷，受精卵在此着床后常发生底蜕膜缺损，滋养叶细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连，植入甚至穿透子宫壁。

从临床上看，峡部妊娠易与不全流产及难免流产相混淆，本患者1月10日B超显示“宫腔下段近宫颈内口见孕囊，形状欠规则，内见卵黄囊及胚芽，头臀长（CRL）3mm，见心管搏动，孕囊上方见混合回声区，大小为44mm×26mm，提示：宫内早孕，孕囊大小相当于孕5周，不排除难免流产可能”。因峡部妊娠罕见，所以考虑孕囊位置下移、形状改变是一般的流产所致，未予警惕。另外该患者第一次吸刮宫时未发生大出血，清出组织物见绒毛，大小与孕周基本相符，也是本病未得到早期诊断的原因。若为正常位置宫内妊娠流产胎囊脱落于宫颈口，彩色多普勒超声可显示异位种植部位无血流，胎囊皱缩呈钝锯齿状，无胎心搏动，hCG水平下降明显。而且临床上不全流产及难免流产一般都有下腹痛，但由于峡部与子宫体不同，平滑肌少纤维组织多，收缩性能差，故通常表现无痛性出血，而且出血量较大。

另外，峡部妊娠还需与滋养叶细胞疾病相鉴别，因滋养叶细胞疾病临床主要表现也是停经或人工流产后阴道不规则出血，而且峡部妊娠绒毛植入肌层发生出血后超声检查显示为“蜂窝状”，容易与滋养叶细胞疾病特别侵蚀性葡萄胎或绒癌混淆。

对峡部妊娠的处理，如诊断明确，无出血或出血少可用MTX及氟尿嘧啶（5－FU）、天花粉等杀灭滋养叶细胞的药物保守治疗。如用米非司酮及米索前列醇药物流产，则应有大量阴道出血的可能。目前，也有髂内动脉超选择性药物注射或栓塞疗法。如因出血必须刮宫时，则因胚胎种植部位的收缩功能差，易导致大出血，且不易止血。紧急处理可用纱布填塞颈管，局部注射前列腺素，如仍出血不止，可做全子宫切除。

（谭玉婷　狄　娜　张帝开）