停经50天后人工流产术引发腹痛

【病历摘要】

患者女性，22岁。因“停经50天，人工流产术后腹痛1小时”急诊入院。末次月经：2006年5月20日，停经50天。于2006年7月10日来本院门诊就诊。妇科检查：外阴、阴道无特殊，宫颈着色，子宫明显后倾屈，增大如孕50天，质软，活动欠佳，无压痛，双附件未触及包块，无压痛。尿妊娠试验阳性，B超示“宫内妊娠，孕囊大小相当于孕6＋周”。拟诊宫内早孕，即行人工流产术。术中用探针探宫腔时感觉宫颈内口较紧，沿宫颈内口向后用力（探测）后，探及宫腔深度12cm，因宫颈管紧，扩张宫颈较困难，勉强扩张至8号扩条后用7号吸管，负压为500mmHg，吸引宫腔1周仅吸出少许蜕膜样组织，未见绒毛组织。手术时病人感觉下腹剧烈牵扯痛，并伴恶心、呕吐。停止操作后，病人仍觉明显腹痛，以“子宫穿孔？宫外孕待排”急诊收入院。月经史：11岁初潮，周期28～30天，经期3～5天，经量多，无痛经。婚育史：未婚，有性生活史，半年前曾患急性盆腔炎。个人史、家族史无特殊。

体格检查　T　37℃，P　85次／分，R　20次／分，BP　110／60mmHg，神志清晰。痛苦面容，巩膜轻度黄染，头颅、五官无畸形。心肺听诊无异常，腹稍胀，腹肌紧张，肝、胆肋下未触及，全腹压痛（＋），反跳痛（＋），以下腹为甚，移动性浊音（±），妇科检查：外阴少许血液，阴道少量血液，后穹隆触痛明显，宫颈着色，摇举痛明显，子宫极度后倾屈，活动受限，增大如孕50天，质软，压痛明显，双附件压痛明显，未扪及明显包块。

辅助检查及实验室检查　Hb　100g／L，RBC　3．0×1012／L，WBC　9．0×109／L，N　0．75，L　0．23，M　0．02，PLT205×109／L。

入院诊断　①人工流产术后子宫穿孔？②宫外孕腹腔内出血待排？

【第一次查房】　（入院后1小时）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　该病人有如下特点：22岁年轻女性，未婚，有性生活史，平素月经规则，现停经50天，妇科检查：宫颈着色，子宫增大如孕50天，质软，极度后倾屈，检查尿妊娠试验阳性，B超检查示“宫内早孕”，并行人工流产术。手术时病人感觉下腹剧烈牵扯痛，并伴恶心、呕吐，停止操作后，病人腹痛不能缓解，术中未见明显绒毛组织。入院时体格检查：生命体征尚平稳，全腹紧张，压痛、反跳痛明显，以下腹为甚，移动性浊音（±）。妇科检查：宫颈举痛明显，子宫后位，增大如孕50天，压痛明显，双附件也有压痛。入院诊断主要考虑人工流产术后子宫穿孔，已做输血、输液等处理，并完成相关的术前检查。该病例的诊断是否可以确诊？下一步应如何处理？请上级医师指导。

主治医师　从该病人特点来看，应高度怀疑是人工流产术导致子宫穿孔并腹腔内出血，因为该病人为年轻女性，未婚育，有急性盆腔炎病史，子宫极度后倾屈，人工流产术有一定难度。用探针探宫腔时较为“用力”，探宫腔深为12cm，比孕50天子宫腔大，并继续用扩条扩张宫颈，用吸管吸引宫腔内容物，术中病人出现剧烈腹痛，且出现典型的急性腹膜炎的症状，腹部有压痛、反跳痛，叩诊移动性浊音（±），妇科检查：宫颈举痛（＋），子宫、附件均有压痛，这些均支持子宫穿孔的诊断。另外人工流产手术中未吸出绒毛组织，也不能排除宫外孕腹腔内出血的可能，应马上做好术前准备，为明确诊断可以行阴道后穹隆穿刺，并行妇科B超检查。

教授　同意上面两位医师的分析，补充几点：该病例人工流产术前停经时间与子宫大小相符合，且已查尿妊娠快速反应试验呈阳性，B超也显示了宫内有妊娠囊大小相当于孕6＋周，明确提示了宫内妊娠。其次，有人工流产的手术操作。人工流产手术中未吸出绒毛组织。这些均提示了子宫穿孔的诊断。子宫穿孔是人工流产的一种常见并发症，引起子宫穿孔的原因较多，常见原因有：①术前对子宫的大小、方位不明确。②手术操作不够稳、准、轻。③多发生于子宫过度倾屈、哺乳期及长期服用避孕药的妇女。④剖宫产后的瘢痕子宫，尤其是术后有感染者。⑤双子宫单宫颈，往往在子宫分叉处容易造成穿孔。⑥反复多次人工流产病例或2次人工流产间隔很近的妇女，易子宫穿孔。子宫穿孔可以是探针、扩宫器、吸管，刮匙或卵圆钳造成，但多为探针及宫颈扩张器引起。穿孔部位常在子宫峡部颈体交界处或宫角。

现在我认为问题的关键是：确定子宫穿孔的损伤程度，以及是否需要进行剖腹探查和损伤的修补手术。为此首先应向施术者了解造成子宫穿孔的器械（是探针？是宫颈扩张条？是吸管？还是卵圆钳？）；然后再进行阴道后穹隆穿刺，并行妇科B超检查以了解盆、腹腔是否有积血等；必要时，可以进行腹部X线平片以了解是否存在膈下游离气体，协助术前初步判断是否存在肠管损伤。

【第二次查房】　（入院后3小时）

住院医师　B超结果示：宫内早孕，子宫极度后倾屈，子宫直肠窝积液。同时在常规消毒铺巾下后穹隆穿刺抽出6ml不凝血，结合病史及体征，子宫穿孔并腹腔内出血的诊断可以成立。其诊断依据是：①术中探查宫腔及吸管进入宫腔的深度超过当前孕周的实际深度；②术中病人感觉下腹剧烈牵扯痛，并伴恶心、呕吐，术后未缓解；③有急性腹膜刺激征的表现；④B超及后穹隆穿刺均提示腹腔内出血的存在。各项辅助检查均正常，已做好手术准备。下一步应如何治疗？请上级医师指导。(www.xing528.com)

主治医师　从病史和各项检查结果看，住院医师的分析是对的。该病人应诊断为：①早孕；②子宫穿孔，腹腔内出血；③轻度贫血。

该病例发生子宫穿孔的原因主要是：①病人未生育，宫颈条件较差，子宫极度后倾屈；②手术医师经验不足；③探针、吸管联合损伤。由于曾有急性盆腔炎史，估计盆腔粘连，因此不排除盆腔脏器损伤。建议立即行剖腹探查，因胚胎未吸出，术中可在子宫穿孔处直视下吸宫及行穿孔修补术，病人未生育，要尽量保留子宫，同时要仔细检查邻近器官有无损伤。此方案是否正确，请教授指示。

教授　关于该病人诊断，已经基本明确。至于处理方面，我也认为应该立即行剖腹探查，术中视具体情况做出相应处理。另外谈谈人工流产术中子宫穿孔的处理原则：①一旦怀疑穿孔，立即停止手术；②人工流产完成时发生子宫穿孔者，如受术者情况好，无出血，无邻近器官损伤，可采取保守疗法，给予宫缩药、抗生素，卧床休息，留院观察3～5天或以后无异常可出院；③若人工流产尚未完成时发生子宫穿孔，如病人情况好，穿孔小，无内出血，则可请有经验的手术者避开穿孔处行吸宫，或在B超监视下吸宫，并用抗生素，住院观察，或等待1周后再行人工流产术；④有以下情况者应立即剖腹探查，在直视下吸宫及行穿孔修补术，并详细检查邻近器官有无损伤，有损伤时应及时进行必要的处理。必要时切除子宫，也可行腹腔镜检查并在其监视下刮宫或修补：穿孔口大，如为吸管、卵圆钳损伤，或穿孔部位不明确；有腹腔内脏器损伤或可疑时；有内出血者；保守过程中出现严重感染而不能控制者。

此外，该病人有典型的腹腔内出血表现，探针、吸管联合损伤子宫可能性大。估计穿孔口大，同时不排除其他脏器损伤，因有盆腔炎史，估计盆腔粘连严重，术中注意防止损伤腹腔脏器，同时仔细探查器官损伤，术中要注意观察生命体征，术后要加强抗感染及支持疗法。

【预后及随访】

做好术前准备后即送手术室，在持续硬膜外阻滞麻醉下行剖腹探查术，以下腹正中纵切口，开腹后腹腔内出血约300ml，盆腔粘连严重，大网膜与前腹壁粘连。松解粘连并探查，肠管与膀胱、子宫粘连广泛，子宫增大如孕50天，极度后倾屈。松解子宫表面粘连之肠管，子宫前壁近宫角处有一破裂口，直径1．5cm，边缘不整，有活动性出血，双侧输卵管、卵巢无异常，用7号吸管自穿孔口处深入宫腔将内容物吸净，修补子宫破裂口，检查无活动性出血，仔细检查肠管表面有3处淤血斑，回肠末端有一穿孔，直径1cm，边缘不整，行肠管修补术。检查无活动性出血后，用右旋糖酐－40冲洗盆腔，关腹，术后放置腹腔引流管（条），加强抗感染等处理，病人如期康复出院。

【最后诊断】

①早孕；②人工流产术中子宫穿孔，肠穿孔；③腹腔内出血；④轻度贫血。

【述评及相关进展】

造成该病人子宫穿孔、肠穿孔的主要原因为：①病人年轻，未生育，宫颈条件差；②盆腔炎导致盆腔粘连，子宫极度后倾屈，手术难度大；③手术医师经验不足，探测宫腔时过于用力，探针穿孔时未能及时意识到，结果造成探针、吸管联合损伤，幸好发生子宫穿孔后能及时将病人收入院，入院后能立即进行病例讨论及各项辅助检查，及时明确诊断，手术时机及手术方式正确，病人预后好。

如何预防子宫穿孔：①年轻未生育女性，宫颈条件差者人工流产术前，做好充分准备，术前可用一些药物改善宫颈情况。如术前口服米非司酮（商品名：含珠停，息隐片）25mg，每日2次，共2天；术前2小时口服米索前列醇（商品名：喜克溃）400μg；以及术前半小时用萘普生栓（宫术安栓）塞肛门等扩张宫颈。②正确判断子宫的大小、形状和方向，认真遵守操作规程。③检查子宫方向，探查宫腔长度是否与停经月份相符，同时了解宫腔深度。④对产后1年内的哺乳期妇女的子宫操作要特别轻柔，由于妊娠期子宫壁薄而软，哺乳使子宫壁更软，术中易损伤，术中在宫颈上注射缩宫素10U，以促使子宫收缩变厚，利于进行手术，防止穿孔。⑤对于剖宫产后的妊娠子宫要了解剖宫产的时间、过程、手术方式、切口愈合和有无感染等情况，以估计手术中可能发生的一些问题，做好预防。⑥对前倾前屈、后倾后屈的子宫，尽量采用宫颈牵引法或双手复位法，纠正子宫接近于中位，可预防人工流产不全和穿孔。⑦子宫肌瘤合并妊娠，宫腔形态可能变形，变大、不平，吸引时要格外细心，防止人工流产不全和穿孔。⑧畸形子宫妊娠要确定畸形情况，操作要轻柔，防止穿孔。

（翁梅英　罗　燕　张帝开）