创伤麻醉及重症监护治疗学：术前准备与麻醉选择

第二节　术前准备与麻醉选择

一、术前评估与麻醉前准备

四肢创伤患者急诊手术时，因时间紧，难免准备不充分，因此麻醉师在选择麻醉前应对患者一般病情进行简要的评估.

（一）既往病史

着重了解有无明显心血管、呼吸系统及与麻醉相关的其他疾病并存及其治疗情况，药物使用情况，近期有无呼吸道感染等。是否接受过麻醉及麻醉中有无异常情况，尤其是有无局麻药变态反应史。

（二）进食情况

急症手术应了解末次进食时间，尤其是进食后与受伤之间的间隔时间。同时还应了解进食内容，伤后有无呕吐。对饱胃患者尽量选择神经阻滞或椎管内麻醉，术中慎用镇静药。手术必须在全身麻醉下进行时，应选择气管内麻醉，可在充分表面麻醉下患者清醒时插管，也可采用快诱导气管插管，插管诱导同时压迫环状软骨，避免胃内容物反流误吸。术后亦应待患者清醒后再拔除气管导管。

（三）合并损伤

检查是否合并有其他部位的损伤，尤应注意有无气道梗阻、气胸、血胸或腹腔脏器损伤等紧急情况。若需同时手术应综合考虑手术需要选择合适麻醉方法。

（四）失血量

尽可能准确评估失血量。对低血容量状态应在麻醉前初步纠正。心率、皮肤颜色和毛细血管充盈时间是失血纠正满意与否的可靠指标。大量失血需快速输血补液，监测CVP可帮助判断血容量情况，也可防止液体过多。

（五）实验室检查

血细胞比容和血红蛋白含量可大致提示失血纠正情况；血气分析可反映患者酸中毒情况；而心电图及X线检查也有助于对患者全身情况的综合了解，对决定麻醉方法和麻醉中处理也有一定参考和指导作用。

（六）手术前精神准备及用药

解除紧张患者的精神焦虑，必要时给予适量苯巴比妥、地西泮等镇静和（或）镇痛药物。

（七）术中监测

常规监测心电图、脉搏氧饱和度、无创血压。全身麻醉患者监测呼气末二氧化碳浓度。危重患者最好监测有创动脉血压以便及时发现血压变化，并可间断取血进行血气分析。麻醉开始前建立可靠的静脉通路，为输血补液及药物治疗提供给药途径。

二、麻醉选择

（一）全身麻醉

全身麻醉多用于下列情况：

1.儿童或不合作患者。

2.不适用局麻或强迫体位难以完成椎管内阻滞或神经阻滞操作的患者。(www.xing528.com)

3.合并其他部位损伤需同时手术或估计术中难以保持气道通畅的患者。

4.合并有其他损伤（如脊柱或骨盆骨折等）而不能于侧卧位下行椎管内阻滞或神经阻滞者。

5.长时间手术时，可采用全身麻醉与区域阻滞联合应用的方法，在减轻患者术中不适的同时可为肢体再植手术提供良好的血流灌注条件。

全身麻醉是否气管插管，取决于患者的手术体位、术中能否维持满意的气道控制、是否需要应用肌肉松弛药及手术时间。一般短小手术的患儿不需肌松者，可在静脉或吸入麻醉下不插管完成手术；也有些短时间的操作，如闭合性骨折复位等，可在开放吸入麻醉下完成。其优点是苏醒迅速，可提供一定程度的肌松，但不宜常规应用。

对重度软组织挤压伤患者行快诱导气管插管时，可能由于存在高血钾状态，应用琥珀酰胆碱有诱发心搏骤停的危险。

（二）椎管内麻醉

1.概况　椎管内麻醉包括蛛网膜下隙阻滞、连续硬膜外麻醉和蛛网膜下隙硬膜外间隙联合阻滞，多用于下肢手术，可提供完善的镇痛和肌肉松弛，伴发的交感神经阻滞可为肢体再植手术提供良好的灌注状态。

2.蛛网膜下隙阻滞　蛛网膜下隙阻滞是下肢手术常用的麻醉方法。

其优点是操作简单、局部麻醉药用量少、麻醉效果确定、肌肉松弛完善等。

常见并发症为手术中低血压和手术后头痛及尿潴留。当患者血容量不足时，血压波动更为明显，麻醉前注意纠正血容量不足，控制阻滞的范围可减少其对循环功能的影响；通过应用细针穿刺或使用改良的铅笔头式侧孔穿刺针，术后头痛发生率明显减少。尿潴留和作用时间受限，是目前限制蛛网膜下隙阻滞应用的主要原因。

蛛网膜下隙阻滞时多采用等比重溶液，如0.5%丁哌卡因12～15mg单次注射，可维持下肢手术3～4小时。虽然连续蛛网膜下隙阻滞在国内也有开展，但报道很少。

3.连续硬膜外麻醉　是目前国内应用最广，技术最成熟的麻醉方法之一。

其优点是不受手术时间限制；不受阻滞节段限制；对血流动力学及呼吸影响相对较小；无蛛网膜下隙阻滞后头痛；保留导管可用于术后镇痛等。

其缺点是起效慢，失败率相对较高；使用不当时，仍有呼吸及循环抑制问题。因此，术中仍应密切监测患者呼吸情况，辅助吸氧以维持正常血氧含量。

4.蛛网膜下隙－硬膜外间隙联合阻滞是近几年来开展比较广泛的椎管内阻滞方法。它集中了蛛网膜下隙阻滞与硬膜外间隙阻滞的优点，如阻滞起效快、镇痛完全、肌肉松弛良好、局部麻醉药用量相对较少；不受手术时间的限制，并可保留硬膜外导管进行手术后镇痛治疗等。

应用蛛网膜下隙－硬膜外间隙联合阻滞时；采用等比重小剂量局麻药行蛛网膜下隙阻滞既可达到满意的阻滞效果，又对循环功能的影响较小。1～2小时后开始硬膜外间隙阻滞时，要注意常规给予实验剂量，给药后要密切注意测量阻滞平面的变化，预防出现连续蛛网膜下隙阻滞。

5.椎管内麻醉的注意事项　对术前已存在严重低血容量状态，或有败血症及凝血功能障碍的患者，应慎用或禁用椎管内麻醉。有些严重创伤强迫体位患者，改变体位可引发伤处剧痛，常难以配合完成椎管内麻醉操作，应选择其他麻醉方法。

（三）周围神经阻滞麻醉

臂丛神经阻滞是上肢手术最常用的麻醉方法。下肢手术尤其是膝关节以下的手术也可在股神经阻滞、坐骨神经阻滞以及其他周围神经的阻滞下完成。

随着周围神经刺激器的广泛应用，周围神经阻滞技术越来越多的用于临床。周围神经刺激器的刺激频率通常为1～2Hz，刺激强度从1.0～1.2mA开始，逐渐降低。当刺激强度下降到0.5mA以下，相对应的肌肉还有收缩反应，即可注药。常可达到满意的阻滞效果。刺激阈值越低，神经阻滞的效果越好。

神经阻滞麻醉可提供满意的镇痛、肌松和制动作用，同时对呼吸循环影响很少，术后可保持一定时间的镇痛作用，伴发的血管扩张还可增进肢体血液循环，尤其适用于断肢再植和血管修复手术、缺点是局麻药用量较大，发生血管内误注时可产生严重的局麻药中毒反应。阻滞成功率受麻醉者操作熟练程度的影响较大，穿刺操作有出现气胸和血管神经损伤的可能。单次注射时，麻醉作用时间受药物性能的限制。