关节痛、颈肩痛、腰背痛、足跟痛

第五节　关节痛、颈肩痛、腰背痛、足跟痛

一、关节痛

关节痛始发于老年人多考虑骨性关节炎（OA）、巨细胞动脉炎（GCA），而中年人多是类风湿关节炎（RA），年轻人则常是强直性脊柱炎（AS）。性别虽无绝对鉴别意义，但SLE大多为年轻育龄妇女，而AS则以男性多见。

关节痛起病的急缓：RA多为缓进，而痛风的典型发作则常为夜间突然发生。

关节疼痛的程度：RA及SLK多可耐受，逐渐加重，而痛风则剧烈难忍，当日或1～2日达高峰。

疼痛部位：RA常影响腕、掌指、近端指间以及跖趾关节等，但较少影响远端指间关节，而OA受累部位多见于远端指间关节，出现典型的赫伯登结节（见于70%患者），较少影响掌指关节及腕关节，但40%～60%涉及拇指底部。关节痛是单关节抑或多关节亦有鉴别意义，单关节最多见于结晶性关节炎及感染性关节炎，而RA早期可呈单关节或少关节炎，但随病情进展，往往多关节受累。

关节痛的演变：风湿热虽有关节肿痛，但多次复发也极少引起骨关节破坏，更少关节强直，RA则不同，即或轻型缓进者，处理不当日久也发生骨关节破坏。急性痛风尤其是病程不长者，症状往往于数日或短期内消失，恢复后一如常人。

关节痛是否对称性：反复结晶性关节炎多为不对称性，而RA多呈对称性。感染性关节炎也多为不对称性。过去治疗对关节痛的影响有参考意义，阿司匹林治疗风湿热、秋水仙碱治疗痛风有效为诊断提供线索。

二、颈痛

AS、RA和OA等许多风湿性疾病多会侵及颈部，常见的疾病及体征：椎间盘突出，好发于下颈椎，以第4～5颈椎和第5～6颈椎最常见，并引起多种症状。向后压迫脊髓，出现双上肢或双下肢无力、痉挛、腱反射亢进，病理反射阳性，括约肌无力、感觉减退等。压迫侧方神经根时，引起神经根或脊髓侧束的症状，单侧上肢麻木、串痛、感觉及肌力减退，腱反射减弱。椎动脉受压时，突然旋转头颈可出现晕厥。向前突出时，临床症状较少，引起食管受压或刺激症状。总之，椎间盘突出的最常见的体征为低头、咳嗽或提重物时，牵拉神经根而引起疼痛，椎间孔挤压试验阳性，压迫神经分布区域皮肤麻木感或感觉过敏，腱反射减弱或消失，肌力减弱。

胸廓下口综合征：由于臂丛神经、锁骨下动、静脉在胸廓下口受压而引起的一组症状，疼痛向患肢放射，皮肤感觉减退，动脉搏动减弱，肢体发凉。有时为明确受压部位需行血管造影。

三、肩痛

肩关节是人体活动度最大的关节，引起疼痛的原因除局部因素外，还有许多其他因素，如颈神经根压迫和炎症可引起肩部疼痛，许多内脏病变也可放射到肩部，但这些疼痛无准确固定的压痛点，关节活动也不受限。引起肩痛的常见的风湿性疾病如下。

（一)类风湿关节炎（RA)

1.肩部类风湿综合征

多累及双侧肩关节，其他大关节正常，表现为关节间隙进行性狭窄，肱骨头骨质硬化伴有囊性变，最终出现关节边缘骨赘，多发生于35～55岁女性，RF多阳性，晚期出现严重的关节痛和功能障碍。

2.肩胛胸壁综合征或胸肋综合征

肩胛下囊、肩胛胸壁滑囊和三角肌下滑囊受累，滑囊内充满米粒样小体，少许滑液，穿刺常抽不出液体，容易误诊为实性肿瘤，多伴有肩锁关节病变。

3.肩锁关节炎

关节内滑膜增生，关节肿胀、疼痛、活动时加重，关节内收前曲时加剧，X线可见关节狭窄、小骨赘形成。

4.胸锁关节炎

RA多见，常为无痛性肿胀，严重时不能平卧，可致肩关节的活动度逐渐丧失。

5.肩胛上神经卡压(www.xing528.com)

引起肩峰部或肩胛区疼痛，上肢外展到水平位时明显，在肩胛上切迹封闭能缓解疼痛支持诊断。

6.肩手综合征

慢性肩痛引起上肢肌肉废用性萎缩和血管运动障碍，表现为手部肿胀，关节僵硬，远端苍白，手心多汗，关节疼痛等症状。临床分为3期：急性期、营养不良期和萎缩期。X线可见弥漫片状骨质疏松，软骨下骨吸收和骨边缘粗糙，骨密度测定骨矿物质含量下降达1/3，骨扫描多见放射性核素浓集。

（二)撞击综合征

又称肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎、肩袖损伤由肩袖和肩峰下滑囊在喙突肩峰及肱骨头之间挤压造成。早期用力时肩部钝痛，肱骨大结节冈上肌附着点及肩峰前喙突处压痛，外展60～120°疼痛加重，合并二头肌腱水肿。二头肌长腱抗阻试验阳性。中期滑囊纤维化、增厚、肩部有摩擦感，因肩袖纤维瘢痕和肩峰间摩擦产生疼痛，并有卡痛感。晚期肩袖诸肌的摩擦及破裂，不断与肩峰撞击，使肩关节活动进一步减少，肌肉萎缩，夜间痛明显，影响睡眠。

（三)肩周炎

好发于50岁以上，开始肩关节活动受限，外展、外旋为重，渐渐出现夜间痛，可放射到手、颈、肩部，压痛点多位于喙突及肱二头肌长腱结节间沟，又称冻结肩。

（四)钙化性肌腱炎

多见于冈上肌腱，为变性肌腱钙盐沉积所致，外展痛，X线片可见冈上肌腱钙化阴影。

（五)肱二头肌腱鞘炎

由于肱二头肌长腱在肱骨结节间沟鞘管内长期磨损，造成水肿、粘连，疼痛明显，活动受限，但外展不痛，压痛点位于结节间沟处，局部普鲁卡因封闭后疼痛可消失或减轻。

四、腰背痛

是指胸腰关节（第12胸椎到第4腰椎）以下的后背痛。其解剖结构复杂，原因多样。常见的风湿性疾病是AS、莱特尔综合征、银屑病关节炎（PsA）、OA和感染性关节炎。

1.强直性脊柱炎

腰背痛发生率达90%，起病隐匿，开始为单侧或间歇性以后发展为双侧，持续性伴僵硬感，休息不能缓解，活动反而改善，X线片示骶髂关节侵蚀、硬化、增宽、狭窄或部分强直，骨质疏松、骨突关节模糊、椎体方形变和竹节样改变。

2.银屑病关节炎

腰背痛比AS轻，常在周围关节炎数年后出现，X线片作为不对称的脊柱旁骨化形成骨桥，骶髂关节改变常不对称，关节间隙狭窄，关节面侵蚀、硬化、边缘不清。

3.骨性关节炎

起病隐袭，老年发病，多与外伤、肥胖等因素相关，当压迫神经根时可出现剧烈的下肢牵涉痛，严重时瘫痪，X线示椎体边缘骨刺形成，唇样变，骨质疏松。

五、足跟痛

引起足跟痛的病变主要有跟腱炎，即跟腱与跟骨粗隆附着点及其附近的炎症。脊柱关节病常有跟骨痛，触痛多在中后部足底筋膜附着点处或跟骨粗隆处，X线片多表现为骨刺。在一些运动员或重体力劳动人群中，常引起过劳及压迫综合征，体检见跟骨变粗、触痛，背曲踝关节疼痛加重。患者常脚尖点地，小步行进，可主动屈跖，Thompson试验阳性（捏腓肠肌屈足），说明跟腱撕裂，X线示附着点骨刺或钙化。类风湿足：双足病变，踝关节肿胀，跟腱旁凹陷消失，关节活动受限，压痛明显，晚期发生外翻，趾重叠，跖趾关节脱位，趾骨头下纤维脂肪垫消失，继发巨大滑囊炎，痛性胼胝体等。X线片示局部骨质疏松，关节边缘软骨先侵蚀性破坏，关节间隙狭窄，最终出现纤维性骨性强直。

(孙凤丽)