风湿性疾病特殊检查方法

第五节　风湿性疾病的特殊检查

一、腮腺造影

（一)方法

（1）造影剂为60%泛影葡胺。

（2）5ml注射器接弯针头（针尖磨平），平对上颌第二磨牙颊黏膜，找到腮腺管口，单侧注射1.5～1.8ml，立即拍摄正、侧位片。

（二)典型表现分为四型

1.良性肥大型

腺体增大，主导管形态、粗细、走向均正常，与涎腺瘤性肥大很相似，但分支导管管径细、稀少。

2.末梢导管扩张型

末梢导管呈点状，直径小于1mm、球状（直径为1～2mm）扩张。大小分布均匀，似一结满果实的树，或称“桑葚征”。

3.向心性萎缩型

末梢导管点、球状融合，大小分布不均匀。主导管改变呈花边样，整个腺体收缩变小。有时仅主导管及叶间导管显影，周围腺体组织不显影。

4.肿瘤样改变型

腺泡内有占位性改变，很像涎腺良性肿瘤，不易与之鉴别；但此型部分腺体伴有末梢导管扩张。

二、唇腺活检

（一)方法

常规局麻下，距口腔下唇距口角和前庭下唇分别为1cm和0.5cm交界处作1～5cm矢状切口，摘取唇腺4～5只以10%的甲醛固定，石蜡包埋，连续切片，HE染色，切片总面积达4mm²进行镜检。

（二)典型改变

在4mm²范围内出现2个以上淋巴细胞浸润灶（每灶炎性细胞大于等于50个）。

（三)注意

在20%以上的正常老年人中可发现1个灶/4mm²的病理活检，故FOX等认为诊断干燥综合征至少需2个灶/4mm²的病理组织学改变。

三、唾液腺ECT

（一)原理

经肘静脉注射后，可被正常的唾液腺导管上皮细胞摄取，并随后逐渐排泌到口腔，因而可进行唾液腺静态和动态现象，以观察唾液腺的大小、位置、形态和功能。

（二)方法

（1）空腹。

（2）显像前不用过氯酸钾和阿托品等影响唾液腺摄取和排泄的药物。

（3）静脉注射后5、10、20、30、45、60min分别显像。

（4）60分钟仍不排泄可咀嚼200mg维生素C，观察排泄情况。

（5）若唾液腺不显像可进行2h或更长时间的延迟显像。

（三)影像分析

（1）正常影像Ⅰ级。

（2）10min口腔内出现“半月型”放射性显像（To）。

（3）20～30min腮腺内放射性影像达高峰（Tr）。

（4）40min口腔放射性大于腮腺放射性（ToP）。

（5）酸性刺激后，腮腺放射性下降明显。

（6）异常影像：①Ⅱ级：To正常，Tr、ToP明显延长。②Ⅲ级：To、Tr和ToP均明显延长，但在60min内唾液腺可清晰显像，并可见口腔显影。③Ⅳ级：120min或更长时间内唾液腺可显像，也可见口腔显影，酸性刺激后可见口腔内放射性明显增加。

四、唾液流率

（一)基础唾液流率

未经刺激直接测量15min唾液的流量，小于0.06ml/min为异常。

（二)刺激后唾液流率

口含一颗柠檬糖测试，SS的唾液分泌量为小于6.6±3.7ml/10min为异常（对照为21.9±3.1ml/10min）。

五、眼科三项(泪腺功能测定)

（一)Schirmer试验

方法是用滤纸条测定泪流量，以5～35mm滤纸，折弯5mm处，放入结膜囊内，5min观察泪液湿润滤纸长度小于10mm为低于正常。

（二)泪膜破裂时间（BUT试验)

小于10s为不正常。

（三)角膜荧光染色

以2%荧光素、1%刚果红或1%孟加拉玫瑰红滴角膜做活体染色，以角膜浅层染色点（点状或丝状着色点）小于10个者为正常。

六、皮肤狼疮带试验

取腕上方伸侧部位的正常皮肤，用免疫荧光法检测皮肤的真皮和表皮交界处是否有Ig沉积带。SLE的阳性率约为70%，IgG沉着诊断意义较大。

七、骶髂关节正位片

骶髂关节是强直性脊柱炎最常受累部位，其X线改变是强直性脊柱炎的早期表现。按强直性脊柱炎的纽约标准，X线骶髂关节炎可分为5级。

（1）0级：正常。

（2）1级：可疑。

（3）2级：轻度异常，局限性侵蚀、硬化，关节间隙无改变。

（4）3级：中度或肯定异常，出现侵蚀、硬化，关节间隙增宽或狭窄或部分强直。(www.xing528.com)

（5）4级：重度异常，关节全部强直。

八、双手正位片

对类风湿关节炎诊断、分期、监测病情变化以及疗效的判定均有重要意义。

（1）Ⅰ期骨质疏松。

（2）Ⅱ期关节间隙狭窄。

（3）Ⅲ期出现骨质破坏。

（4）Ⅳ期关节半脱位、纤维性或骨性强直。

九、皮肤针刺试验

患者在接受静脉穿刺、肌内注射或皮内注射后24～48h于针刺局部出现脓疮或毛囊炎，周边红晕，为针刺阳性反应，常用于白塞病的诊断。

十、关节穿刺及滑液分析

关节穿刺术是以空芯针进入关节腔内抽取滑液，将滑液进行分析以协助诊断的方法。

（一)关节穿刺术的适应证

（1）不明原因的关节渗出。

（2）原因不明的关节炎。

（3）所有怀疑为感染性关节炎的病例（细菌性、真菌性、结核性）。

（4）临床疑诊某病，如痛风，行关节穿刺以期获得实验室证据。

（5）检测滑液可以观察化脓性关节炎对抗生素治疗的反应。

（6）对于大量渗出，关节腔内压力增高，疼痛严重的关节，穿刺可以减压，缓解疼痛。

（7）用于细菌性关节炎的排脓（闭合式引流，可重复使用）。

（8）在某些痛风的患者，关节穿刺可以去除致病的细胞及晶体，达到治疗目的。

（9）用于关节腔内注射药物（皮质激素、抗生素、甲氨蝶呤等）。

（二)关节穿刺术的禁忌证

（1）沿穿刺部位及路径存在感染（如蜂窝织炎、关节周围的感染）。

（2）无法配合的患者，特别是在穿刺过程中不能保持关节固定者。

（3）无法识别骨性标志，进针途径难以确定时。

（4）难以进入的关节腔，如肥胖患者不宜行髋关节穿刺。

（5）体格检查时不能肯定有关节渗出，除非高度怀疑有化脓性关节炎存在时。

此外，由于穿刺时毛细血管破裂，针头可能会将细菌带入无菌的关节，有人主张菌血症时（确诊或怀疑）不宜进行关节穿刺。但在临床实际运用过程中，应根据临床情况对每个病例区别对待。在菌血症时，如怀疑有感染性关节炎，应及时进行关节穿刺。而在其他的情况下，如向关节腔内注射皮质激素，医生则应权衡利弊，谨慎从事。

（三)患者的准备

在穿刺前，要让患者了解关节穿刺术的具体过程以及可能发生的危险，得到患者的同意。准备必要的止痛药及镇静剂。

（四)并发症

一般来说，关节穿刺术是一项比较安全的技术操作，尤其是在容易穿刺的大关节，如膝关节。但并发症难以完全避免，常见的有医源性关节腔内感染（如果正确操作，其发生率只有1/15000）、出血或血肿形成、针尖穿刺骨膜所引起的疼痛、软骨损伤、肌腱损伤、神经损伤造成的瘫痪、患者对麻醉剂反应不良。

但通过术前周密准备，严格遵守操作规程，这些并发症可减到最低程度。

（五)术前准备及检查项目

1.准备

（1）酒精、碘溶液、无菌手套、孔巾、方纱、镊子、无菌透明试管、1%利多卡因等器械和药品。

（2）如果是大关节，应准备20ml注射器；如果是小关节或渗出很少，则使用3ml注射器，可不必准备无菌试管，穿刺完毕，可将拿掉针头的注射器包好直接送到实验室。

2.滑液的检查项目

（1）常规检查：包括外观、细胞计数、生化检查、革兰染色、常规培养和偏振光显微镜检查晶体（尿酸、钙盐、焦磷酸化合物）。

（2）选择性检查的项目有黏度、黏蛋白凝结试验、尿酸水平、细菌培养。其他根据病情指定的检查包括蛋白含量、乳酸脱氢酶、类风湿因子、补体、细胞学检查。

（3）标本应迅速进行检测，否则会影响检测结果的准确性。

（六)操作方法

1.穿刺应该由经验丰富的医生进行

如果想从难以进入的关节获取临床必需的关节液标本时，最好的办法是在X线或CT引导下进行关节穿刺。

2.以最常见的膝关节穿刺为例

简述关节穿刺方法。

（1）穿刺点选择：选择髌骨上缘、髌骨侧缘或髌骨下缘之一为进针点。髌骨侧缘穿刺常用于关节腔压力较高时。髌骨上缘穿刺常用于髌上囊张力性渗出时（通常与关节腔相通）。有时穿刺会造成窦道，穿刺越容易，形成窦道的可能性越大，特别是在穿刺点直接定位于滑囊上时，所以穿刺点的选择非常重要。髌骨下缘穿刺所造成的软骨损害较髌骨侧缘为少，通常用于膝关节屈曲挛缩的患者。

（2）患者取仰卧位，膝关节屈曲于20°位置，放松股四头肌。

（3）先用弹性绷带或以手加压，使分散移动的关节液集中于关节腔内。

（4）龙胆紫标记穿刺点，以碘酒、酒精消毒皮肤。术者应戴着帽子、口罩、无菌手套，最好采用坐位，凳子与病床的高度相适应以便于操作。穿刺处铺孔巾。

（5）麻醉方法可因病情不同而异。如果关节张力较高，解剖标志明显，只给予皮肤表面麻醉即可。其他情况多采用利多卡因皮下麻醉，一般不必将利多卡因注射入深部组织，否则因利多卡因有抗菌作用，可能会影响细菌培养结果。

（6）将注射器的针头刺入皮肤标记处，边抽吸边缓慢进针，当针头穿入关节腔时会有“突破”感。采用髌骨侧缘穿刺时，穿刺针应直接平行进入关节腔。一旦注射器内有滑液流出，即停止进针，开始抽取滑液，操作中动作宜缓慢柔和，以免造成创伤和出血。抽吸关节渗液应尽量彻底。在更换注射器时，要使用镊子固定针头。

（7）抽完滑液后，可根据病情需要向关节腔内注射各种药物，如抗生素、皮质激素、甲氨蝶呤等。

（8）拔除针头后，将关节稍加压或以弹性绷带包扎。如果穿刺部位正确，患者只有一些轻微的疼痛，若穿刺过程中持续疼痛，可能是损伤了软骨或骨膜，这些深部组织对利多卡因的麻醉作用不敏感，也可能由于操作中穿刺方向改变，针头进入了未经麻醉的组织。有些病例出现“干抽”现象，可能是由于滑膜皱襞象瓣膜一样堵塞了针头，这时可轻轻移动针头，或向针头内注入少量液体，就可纠正“干抽”现象。如果采用髌骨下方进针，就可以避免这一现象的发生。

(张荣成)