心动过速的异位节律及可能引发的心律失常

扑动亦称震颤，是一种快速匀齐的节律；颤动亦称纤颤，是一种快速的细小而零乱的节律。两者都是较阵发性心动过速的频率更快的主动性异位节律，发生于心房者称心房扑动或心房颤动；发生于心室者称心室扑动与心室颤动。心房扑动的频率较心房颤动低，是介于阵发性房性心动过速与心房颤动之间的中间型，三者常可互相转化。

一、心房扑动

心房扑动和心房颤动常见于器质性心脏病患者。心房扑动的发病率较心房颤动为少，心房颤动的发病率可能仅次于过早搏动而属心律失常的第2位。二者可为阵发性，每次发作可经历数分钟至数日即止。若超过2周仍不能停止发作者多变为持续性，有些人可保持数年至数十年不等，多数心房扑动可变为心房颤动。

1．心房扑动心电图特点

（1）快速而规律的心房扑动波-F波正常的窦性P波消失，代之以快速的、外形相同的、大小一致的、规则的F波，呈锯齿状特征，频率250～350／min，小儿多在300／min以上，偶尔亦可呈现较慢或更快的频率。F波以Ⅱ、Ⅲ、aVF，V1及V3R等导联或右侧心前区导联最为明显。F波之间密切衔接，没有等电位线，两肢多对称，也可前肢长而后肢短，或出现相反的情况。波峰有时可圆钝，上升肢或下降肢有时可出现切迹。F波可以高宽，也可较小，偶可呈尖锐双向波或尖直立波，而不呈锯齿状波。F波通常是双向的，一般是倒置的F波后跟以直立的Tp波（Tp波即心房的T波）。Ⅰ型心房扑动，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联F波以倒置为主；Ⅱ型心房扑动，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联F波以直立为主。F波的形态与起搏点位于心房下部或是心房上部有关。F波在同一患者同一导联的形态是一致的，其频率变化也不大（图6-7）。

（2）F波的节律绝对规则，F-F间期相等，但在以下情况时，也可出现不等。

①传出阻滞：当心房扑动出现传出阻滞时，长F-F间期是短F-F间期的整数倍数，由于传出阻滞而使心房漏搏，故节律不齐。

②不规则型心房扑动：其形成原理可能与单点激动学说有关，心房内的异位灶不但自律性增高，而且节律性也不规则，发放出快慢不一的快速心房扑动激动，使F波的节律不齐，F-R间期不固定，呈1∶1、2∶1或3∶1下传，房室比例多不固定，故心室节律绝对不齐。

③不纯性心房扑动：在绝对规则的F波中，偶尔夹有少数不规则的f波，为不纯性心房扑动。

（3）心房扑动的房室传导有下列几种情况

①2∶1房室传导：简称2∶1心房扑动。2∶1房室传导在临床上最常见，频率多为300～350／min，心室率为150～175／min，绝对规则，多见于未治疗的病人。两个F波中，一个在收缩早、中期，偶尔也可出现于舒张晚期，因房室交界区处于绝对不应期，受到干扰而未能下传所致；一个在收缩晚期或舒张期，并下传而产生室上性QRS波群。

②1∶1房室传导：此种情况罕见。在心房扑动病人，通常总有一部分甚至半数或半数以上的F波，由于房室交界区的绝对干扰而不能下传。但在体力劳动、情绪激动或麻醉诱导等情况下，交感神经张力增高，生理不应期缩短，可发生1∶1房室传导；或与超常期传导有关；在使用奎尼丁或普鲁卡因酰胺治疗、肺梗死时也可发生，小儿比成人多见。如合并室内差异性传导，易误诊为室性心动过速。此型心房扑动发作持续几分钟至数天，由于心室率太快，会诱发心力衰竭而死亡，需及时转复。心电图上可见到一系列快速规则的F波，频率240～300／min，每个F波之后均有一个室上性或呈室内差异性传导的QRS波群。

图6-7　三支病变，旁路移植术后发生心房扑动

③心房扑动伴二度Ⅰ型干扰性房室传导障碍，即心房扑动伴干扰型文氏现象，可能是由于房室结递减性传导所致，即心房率快时，心房激动使房室交界区造成不正常状态，使下一心房激动到达后在房室交界区传导逐渐减慢，直到发生传导阻滞。表现为F-R间期逐渐延长后发生漏搏，R-R间期呈渐短突长现象。。

④高度及完全性房室传导阻滞：由于心肌病变严重或洋地黄等药物作用，心房扑动可伴发高度或完全性房室传导阻滞。心电图表现为4∶1以上的房室传导者，可诊断为高度房室传导阻滞，伴有心室夺获。当发生完全性房室性传导阻滞时，F波与QRS波群无固定的时间关系，QRS波群规则出现，心室率多在60／min以下，QRS波群形与起搏点位置有关。如QRS波群呈室上性，频率40～60／min，为交界性逸搏性心律，其节律绝对规则。如QRS波群宽大畸形≥0．12s，节律绝对规则或基本规则，频率25～40／min，为室性逸搏心律。

（4）QRS波群：心房扑动波传到心室引起的QRS波群一般为正常波形。但有时由于心室率快，以至一侧房室束处于不应期，造成时相性室内差异性传导，QRS波群可呈束支传导阻滞波形，多数为右束支传导阻滞图形。这种情况多见于房室传导从4∶1转为2∶1时，因为在一个长的周期后易出现差异性传导。

（5）ST-T变化：ST段多无变化，心率很快时T波可呈双向或倒置，尤以胸导联明显。

（6）心房扑动的发作及中止：心房扑动常突然发生，有时可由房性过早搏动引起，或由房性心动过速或心房颤动演变而来，心房扑动也可突然中止或先加速或减慢后再停止，或转变为心房颤动。心房扑动大多不持久，呈短阵性或长阵性发作，前者有时仅由3～4个F波组成。

（7）颈动脉窦压迫：颈动脉窦压迫对心房率的影响很小，但可增加房室传导阻滞的程度，减慢心室反应，从而使心房扑动波易于显示。

2．鉴别诊断 由于心房扑动时房室传导的变化，心室性心律可以规则，也可以不规则，可能与几种其他类型的心律失常相似，须注意鉴别。

（1）阵发性房性心动过速：心房扑动呈2∶1传导时，如其中一个F波埋于QRS波群中，易误诊为房性心动过速。但心房扑动时房率较快，在250～350／min；房性心动过速时心房率在160～250／min。前者某些导联出现粗大F波；后者心房波细小或看不见，前者F波连续出现，其间多无等电位线；或偶在个别导联上有等电位线，后者有等电位线。前者因呈2∶1房室传导，故心室率较慢，多在150／min左右；后者因呈1∶1房室传导，故心室率较快，可达200／min左右，前者使用压迫颈动脉窦、眼球或Muller操作、Valsalva操作等刺激迷走神经的方法，可增加房室传导阻滞的程度，使心室率变慢，但对心房扑动无影响；后者可使发作停止，恢复窦性心律，前者年长者居多，多有器质性心脏病，用洋地黄后可转为心房颤动；后者年轻者居多，约半数无心脏病，用洋地黄后可直接转为窦性心律，前者在用奎尼丁、普鲁卡因胺后频率可明显变慢，甚至会降到120／min，此点可与房性心动过速的区别。

（2）交界性心动过速：鉴别要点与房性心动过速相同，唯其P波呈逆行性。

（3）阵发性室性心动过速：心房扑动伴室内差异性传导时须与阵发性室性心动过速鉴别。前者QRS波群多呈右束支传导阻滞图形，颈动脉窦压迫后，可使心室率减慢而显示出F波或QRS波群变窄以确诊；后者常有室性过早搏动、心室夺获或室性融合波，可辅助诊断。

（4）心房颤动：心房扑动时心房率为220～350／min，F波及F-F间距相等，F-F相差不到0．03s。而心房颤动时心房率为450～600／min，且f波的电压、f-f间距绝对不等的。心房颤动时心室率变化大，QRS波群的幅度、R-R间距彼此不相等；而心房扑动时心室率规则，多为F波频率的一半，且QRS波群的电压相同。对于不纯性心房扑动，其诊断主要依靠心电图。

二、心房颤动

1．心房颤动的心电图特点

（1）P波消失，代之以细小的、不规则的、频率很快的心房颤动波，即f波。f波形态不一，时距不等，振幅大小不一，多在0．1～0．5mV，远较心房扑动时的F波为小。一般在V3、V3R导联最高，个别可达1．0mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联次之，其余各导联的f波较小，尤以V4～V6为甚。通常将f波振幅＞1mm者称为粗颤，多见于风湿性心脏病的二尖瓣病变，或甲状腺功能亢进病人；振幅＜1mm者称为细颤，多见于冠心病。心房颤动的频率一般在300～600／min。风湿性心脏病时，心房颤动的频率多在525／min以下；冠心病时，心房颤动的频率多在525／min以上。由于两者之间存在重叠现象，故不能仅根据f波的频率、大小来判断是风湿性心脏病还是冠心病。f波之间无等电位线，其波幅、波形及时距不相等。当f波纤细，体表心电图上不能发现时，可根据心室性心律绝对不齐而做出初步诊断，亦可采用食管导联，使f波变得大而清晰，有助于诊断。S5导联（Lians导联，即利用Ⅰ导联的两个电极，将其右手电极放在胸骨柄，左手电极放在左侧第5肋间胸骨左缘区）、CR1导联，对诊断亦有一定帮助。有时V3R、V4R导联f波较清楚。f波的外形多小而圆钝，其间相互衔接，无等电位线存在，故f波的方向不好判断。通常P波与f波不能同时存在，因为在心房内已有快速的房性异位激动存在，窦性激动不可能有机会再控制心房。因此，当P波与f波同时存在时，后者多为假性f波，可因肌肉震颤、电极接触不良、心电图机震动、市电50周波干扰及横膈扑动等因素而引起，须注意鉴别。但在少数情况下，因心房呈分离现象，心房肌有一局限性部位呈心房颤动，而其他部位由窦房结控制，而形成心房分离伴孤立性心房颤动。

（2）QRS波群形态不一，R-R间距不等

①QRS波群形态的变化：QRS波群的波幅变化很大，彼此不等，但形态大致相同。由于f波的干扰，舒张期长短不等，QRS波群形态亦有改变。引起QRS波群变形的原因主要是室内差异性传导，多发生在心室率快，或发生在一长心动周期之后。后一种情况下，心肌不应期延长（多数为右束支的不应期延长），于是其后的一个或几个心室激动到达时，右束支尚处于不应期，因而出现右束支传导阻滞的图形。

②R-R间距不等：心房颤动时的f波频率，可达450～600／min，这种快速的冲动是不可能全部下传心室的。由于存在两种同源性房室传导障碍，故心室率比心房率慢得多且节律不规则。第1种干扰性房室传导障碍是由于房室交界区及心室肌的不应期，此种生理性传导阻滞可容许的心室反应范围大致为120～180／min，故1次下传的心房颤动波，在房室交界区及心室肌所产生的不应期，会干扰了若干次后继的心房颤动波的下传，造成较大的房室传导比例，通常为2∶1～5∶1。如果只有这1种干扰，则心室性心律应当基本规则，因为下传激动所造成的不应期大致上是相等的，心房性心律虽绝对不齐，但异位周期太短，故心室周期的差别应不显著。下传的心房颤动波使房室交界区产生了较长而大致相等的不应期，使以后下传的心房激动形成大致规则的心室性心律。但是，由于第2种干扰不同程度的隐匿性传导，造成了不同程度的干扰，使心室性心律变为绝对不规则。当迷走神经或交感神经紧张度发生变化时，房室交界区的不应期相应发生变化，而影响了心室的节律。有人认为，心房颤动时f波可来自心房的不同部位，它们到达房室交界区的强度不同，强者易于引起心室激动，弱者则不能引起，这也是造成心室性心律失常的原因之一。

2．心房颤动的分型 除根据f波的振幅分为粗颤和细颤外，还可根据心室率的快慢分为较慢型、快速型及特快型三种。

（1）较慢型心房颤动：该型的心室率＜100／min，常在60／min以上，见于慢性心房颤动。常发生在器质性心脏病较久，交界区有器质性病变，用洋地黄、普萘洛尔等药物治疗后的心房颤动，或压迫眼球或颈动脉窦后的心房颤动。老年人心房颤动，除交界区病变外，迷走神经张力增高亦是重要因素。少数健康人的良性心房颤动，无器质性心脏病，预后良好，有人称之为特发性心房颤动。

（2）快速型心房颤动：心室率100～180／min，新近发生的未经治疗的心房颤动多属此型，是常见而典型的心房颤动（图6-8）。可见于各种病因所致的心房颤动。

（3）特快型心房颤动：心室率＞180／min，偶尔高达250／min，多见于预激综合征伴心房颤动，当心房颤动的心室反应快速时，R-R间期常较规则。根据心房颤动的持续时间，分为阵发性和持续性心房颤动。心房颤动病人发作时间持续不到1d时，称阵发性心房颤动，短者仅持续1～2s，多数持续数分钟至数天，起止多突然。持续1d以上时称持续性心房颤动，可持续数年以上而成为永久性，偶尔可于持续十几年后自行消失。阵发性心房颤动的心室率偏快，持续性者则偏慢。

图6-8　快速型心房颤动

Lindsay则根据心室反应将心房颤动分为：①中度：60～100／min；②缓慢：60／min以下；③快速：100／min以上。

（4）不纯心房颤动：当以节律绝对不规则的f波为主，偶尔夹有少数节律规则的F波时，称不纯心房颤动，反之称不纯心房扑动，如同时兼有心房扑动及心房颤动的特征，则称心房扑动-心房颤动。

3．心房颤动合并房室传导阻滞

心房颤动时可以发生各种程度的房室传导阻滞，现分述如下：

（1）一度房室传导阻滞：心房颤动时的心房性心律和心室性心律均不规则，房室传导比例也不固定，因而不可能根据f～R间期的延长来诊断一度房室传导阻滞。当器质性心脏病人发生心房颤动，未经洋地黄治疗，休息时心室率在60／min左右，心律不规则，则可考虑合并一度房室传导阻滞。这种病例是否确有一度房室传导阻滞，只有在转为窦性心律后，如观察到有P-R间期延长，方能确定。

（2）二度房室传导阻滞：符合以下两条标准之一者，可以诊断为二度房室传导阻滞：①R-R间期长达1．5s以上，心室率在40／min以下。在长达1．5s的长间歇内，心房颤动的异位冲动一直未能下传，虽然部分病例可能与隐匿性传导有关，但仅用隐匿性传导来解释是不合理的。临床观察长R-R间期多出现于洋地黄过量或心房颤动的晚期，而早期心房颤动及未用洋地黄的病人，从不出现长R-R间期。因此，在大多数病例，长达1．5s以上的R-R间期是由二度房室传导阻滞引起的。若出现3次以上，可避免偶然的巧合，使诊断更为可靠。②出现交界性或室性逸搏，达3次以上。逸搏的出现说明心室率已慢到危及循环功能的程度，心电图上可见到在不规则的心室率中出现长而恒定的R-R间期，在交界区逸搏时，其逸搏周期为1～1．5s，相当于40～60／min，逸搏的QRS波群呈室上性，其形态与其他QRS波群相同，或因伴非时相性室内差异性传导而与正常的QRS波群外形稍有不同。在室性逸搏时，QRS波群宽大畸形≥0．12s，其逸搏周期为1．5～2．4s。在交界性逸搏时，由于QRS波群与正常相同，故诊断依靠延迟出现、固定的逸搏周期及恒定的R-R间距来确定。(www.xing528.com)

（3）高度房室传导阻滞：介于二度和几乎完全性房室传导阻滞之间，特点为交界性逸搏或室性逸搏（包括室性融合波）所占的时间超过所有心电图记录时间的1／2，可以诊断。

（4）几乎完全性房室传导阻滞：在绝对规则的交界性逸搏心律中，偶有提前出现的QRS波群。心率多为40～60／min，偶尔提前的QRS波群为心室夺获，其外形与交界性逸搏心律时相同。在室性逸搏心律时，心率多为25～40／min，QRS波群宽大畸形，≥0．12s，偶有提前发生的室上性QRS波群，为心室夺获。

（5）完全性房室传导阻滞：诊断条件与几乎完全性房室传导阻滞相同，但无心室夺获。

4．心房颤动QRS波群伴室内差异性传导 心房颤动时，由于心室率快而不规则，更易产生室内差异性传导。大量快速而不规则的房性异位冲动经房室传导系统向心室传导时，有些冲动恰逢心室肌部分脱离了不应期，故形成宽大畸形的QRS波群，须与室性过早搏动鉴别。

5．心房颤动合并室性过早搏动 窦性心律时有所不同。在窦性心律时，室性过早搏动的配对时间必然短于窦性周期，而心房颤动时R-R长短不一，当心室率快时，其R-R间期可接近或短于配对时间。心房颤动时室性过早搏动后面的代偿间歇无法判断是否完全，故称之为类代偿间歇。类代偿间歇与代偿间歇不同，由于隐匿性传导的关系，类代偿间歇常长短不一，但一般比心房颤动的平均R-R间期为长。当心房颤动伴完全性房室传导阻滞或完全性干扰性房室脱节而呈交界性心律时，如发生室性过早搏动，则属于同腔性室性过早搏动，其逆传可引起交界区心律重整，呈等同期代偿或不完全代偿，其间歇多较固定，与无完全性房室脱节的心房颤动伴室性过早搏动所产生的类代偿间歇不同。心房颤动伴室性过早搏动，可由心力衰竭引起，此时用洋地黄控制心力衰竭后，室性过早搏动可减少或消失，如系洋地黄过量引起，常呈二联律或三联律，配对时间固定，QRS波群外形有时不同，也可出现多源性室性过早搏动。

6．心房颤动时可合并阵发性室性心动过速 多见于严重的器质性心脏病或严重的洋地黄、奎尼丁或普鲁卡因胺中毒，预后不良，可发展为致命的心室纤颤，应迅速处理。心电图上可见在f波的背景上，出现一系列宽大畸形的QRST波，绝对规则或基本规则，频率100～240／min，f波与QRS波群完全或几乎完全脱离关系。须注意与心房颤动伴室内差异性传导鉴别。在风湿性心脏病二尖瓣狭窄行瓣膜分离手术时，常发生短阵多源性室性心动过速，停止操作后多自行消失。心房颤动亦可合并非阵发性室性心动过速，在f波的背景上出现一系列宽大畸形的QRS波群，频率60～100／min，常发生不完全性房室脱节、心室夺获及室性融合波。

7．心房颤动合并阵发性房室交界区心动过速 一系列快速的f波与一系列快速而绝对规则的室上性QRS波群绝对没有关系，心室率150～250／min，f波常被QRS-T波掩盖，仅在V1、V3R等导联偶尔见到，呈完全性干扰性房室脱节。

8．心房颤动合并自主性房室交界性心动过速 心房颤动伴非阵发性房室交界性心动过速有以下四种情况：

（1）呈完全性干扰性房室脱节：心电图上可见到一系列的规则的室上性QRS波群，频率70～140／min，为自主性房室交界性心动过速，逆行性冲动不断传到交界区的上部，形成隐匿性传导，绝对干扰了心房颤动波的下传，故一系列的f波与一系列的室上性QRS波群之间完全没有关系。

（2）呈不完全性干扰性房室脱节：心房颤动波偶尔可避开由自主性交界性心动过速逆行性隐匿性传导在交界区所引起的不应期，而夺获心室。心电图表现为在规则的心室性QRS波群的基础上，偶尔出现提前的室上性QRS波群，表示有心室夺获。

（3）呈完全性干扰性房室脱节，同时有文氏型传出阻滞，心电图上可见一系列室上性QRS波群不规则出现，平均心室率70～140／min，其R-R间期有逐渐缩短而突然延长的现象，并可周而复始出现。自主性交界性心动过速的异位冲动，一方面逆行隐匿性传导，引起交界区上部干扰性下行传导中断，另一方面在下传过程中，于交界区形成文氏型传出阻滞，使R-R间期形成渐短突长的现象。

（4）呈完全性干扰房室脱节，同时有二度Ⅱ型传出阻滞，心电图上可见心房颤动伴自主性交界性心动过速的一系列规则的室上性QRS波群中，其R-R间期突然出现倍增或倍减现象。

9．心房颤动合并交界性过早搏动 交界性过早搏动的QRS波群与心房颤动的绝对不规则的室上性QRS波群相配对，配对时间多较短而固定。

10．心房颤动合并预激综合征 心房颤动可合并各种不同类型的预激综合征，包括A、B、C等型，此时由于P波消失，诊断的惟一依据是QRS波群的初始部分出现预激波，即δ波，或在发生心房颤动前有预激综合征。如忽略此两点，可能会误诊为心房颤动伴阵发性室性心动过速、心房颤动伴室内传导阻滞或心房颤动伴室内差异性传导。预激综合征并发心房颤动时，如误用洋地黄治疗，由于心肌应激性增高，可使心房率、心室率更快，造成心排血量不足而死亡。因此，当快速型心房颤动伴畸形的QRS波群，在用洋地黄后心室率不减慢，应及时怀疑心房颤动伴预激综合征的可能。

11．心房颤动合并束支、分支、双束支等各种类型的传导阻滞与心房颤动伴时相性室内差异传导或室性心动过速鉴别诊断 当心房颤动时发现心室性心律整齐，应考虑两种可能：①心室率快者，应想到交界性自主性心动过速；②心室率慢于60／min者，应考虑房室传导阻滞，对于R-R逐渐缩短，且长的R-R＜两个短R-R之和者应考虑有文氏现象。

12．心房颤动伴连续性室内差异性传导与心房颤动伴室性心动过速的鉴别诊断 前者心室性心律多绝对不齐，极速时可基本规则；后者多基本规则或绝对规则。前者多呈右束支传导阻滞的图形，偶尔也可呈左束支传导阻滞或不完全性双束支传导阻滞图形，QRS时间多≥0．12s，后者可＞0．14s，易变性小，除非是多源性室性心动过速。前者宽大QRS波群的配对时间多短而不固定；后者则固定，且与室性过早搏动的配对时间相同。前者无类代偿间歇；而后者有类代偿间歇。前者无室性融合波；后者可有室性融合波及心室夺获。

13．心房颤动伴预激综合征与心房颤动伴室内差异性传导或心房颤动伴室性心动过速的鉴别诊断 前者有预激综合征病史，心室率极为快速，多＞180／min，QRS波群异常增宽，可达0．20s或以上，QRS波群外形易变性大，呈手风琴样改变，且与时相无关，无类代偿间歇，有时可见到δ波。

14．心房颤动伴束支传导阻滞与心房颤动伴室内差异性传导或心房颤动伴室性心动过速的鉴别诊断 如与以前呈束支传导阻滞的心电图对比，鉴别比较容易。与差异性传导不同，束支传导阻滞时QRS波群的外形多无变化，R-R间期不等时，均呈同一图形，而差异性传导，QRS波群的外形易变性大，且与时相有关。与室性心动过速区别为：心房颤动伴束支传导阻滞时，心室性心律绝对不齐，时间长短不一，无室性融合波及类代偿间歇，呈束支传导阻滞的图形；室性心动过速时，配对时间恒定，有室性融合波及类代偿间歇，多呈单相室性QRS波群。

15．心房颤动与交界性心律的鉴别诊断 心房颤动时若f波很细小，普通心电图上看不到时，易误诊为交界性心律，食管导联可显示f波，且前者心室性心律绝对不齐，后者心室性心律是规则的。

三、混乱性心房性心律

混乱性心房性心律发生原因不明。由于不同形态的P波意味着发自心房不同部位的激动，因此又可称为多源性房性心律。可能是由于窦房结缺血及损伤而失去控制心律的能力所致。心房壁的损伤、纤维病变以及张力增大，都有利于发生混乱性心房性心律。因此，在心肌梗死、慢性肺源性心脏病、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病，均易发生这种心律失常。

混乱性心房性心律产生的电生理机制，过去一直认为是心房异位起搏点自律性增强所致，现在则倾向于触发活动。

1．心电图特点

（1）P波清楚可见，但形态不同，在同一导联上至少有3个不同的波形，但没有一种波形被认为是主要的；

（2）P-P间期、R-R间期及P-R间期完全不等，心室率＜100／min；

（3）心房激动基本上都能下传到心室，但也偶有P波不能下传到心室者；

（4）QRS波群多在正常范围，偶尔也可有束支传导阻滞的图形。

2．鉴别诊断

（1）游走性窦性心律：起搏点游走于窦房结内，P波形态可有变化，但P-R间期及R-R间期相等。

（2）游走于窦房结及房室结之间的起搏点心律：有一主要的心律，而且P-R间期有时短于0．12s。

（3）房性过早搏动：多指单一兴奋灶所引起的异位心律，其异位P波形态相同。

3．临床意义 混乱性心房性心律可来源于一般房性过早搏动，持续时间不超过几天，但易复发，可转变为窦性心律、心房颤动、心房扑动。病人多在70岁以上，以男性居多，多死于基础心脏病。治疗首先是处理基础心脏病及诱发病因，如感染、心力衰竭、心肌梗死等。

四、心室扑动与心室颤动

心室扑动和心室颤动是最严重的心律失常，心室呈蠕动状态。已丧失了有效的整体收缩能力，各部分心室肌处于1种快速而不协调的乱颤状态，从机械效应来说，和心室停搏没有区别，常为心脏病或其他疾病临终前的心电图变化。

1．心室扑动的心电图表现 心室扑动时（图6-9），正常的QRS-T波的基本形态消失，无法分清QRS波群和ST-T；基线消失，代之以较均齐的振幅高大的“正弦曲线样”连续的大扑动波。扑动的节律规则，频率范围类似室性心动过速，多在180～250／min，但也可较慢或更快。扑动波很宽大，顶端和下端均呈钝圆形，故无法区分哪1个是正波，哪1个是负波。扑动波的振幅决定于心肌功能。心肌功能较好时，振幅较大；在严重心肌损伤病人，如急性心肌梗死时，振幅常较小。心室扑动波的振幅逐渐降低时，将很快转为心室颤动。心室扑动是介于室性心动过速和心室颤动之间的1种过渡性心律，持续时间很短，常很快转为室性心动过速和心室颤动。窦性P波或房性P波多被宽大的心室扑动波所掩盖，仅少数可以见到。心室扑动时，扑动波的外形、振幅是一致的。不纯性心室扑动是心室扑动与心室颤动之间的过渡型，心电图特点类似心室扑动，但波幅时距和波形可有不同，有的不纯性心室扑动的特征接近于心室扑动，有的则更接近于心室颤动。

2．心室颤动的心电图表现 正常QRS-T波的基本形态消失，代之以一系列波形、振幅及时距均不相等的小圆钝波，频率快速，可在150～500／min，多在250／min以上（图6-10）。临终时常出现频率缓慢的心室颤动，在100／min以下。窦性P波或房性P波多埋于不规则的心室颤动波中，仅少数病人可以看到。当心室颤动波的振幅＞0．5mV，称粗波型心室颤动，＜0．5mV时，称细波型心室颤动，前者预后相对较好，后者迅速转为全心停搏。当心室颤动波频率＞100／min时，称快速型心室颤动，＜100／min时，称缓慢型心室颤动，前者的预后相对较后者稍好。临床上将心室颤动分为原发性及继发性两型，前者系指心室颤动前无低血压、心力衰竭或呼吸衰竭，其循环功能较为良好者，形成原因与心肌梗死等病变导致心室肌自律性高度不稳定有关，电复律的成功率约为80%，预后较好。心室颤动的先兆有室性过早搏动，包括RonT、多源性、频发性、成对性室性过早搏动，室性心动过速，高度或完全性房室传导阻滞。后者多指心室颤动前有明显的低血压、心力衰竭或呼吸衰竭，除颤的效果不佳，电复律80%无效。心室颤动可由T峰上室性过早搏动诱发，也可由室性心动过速、心室扑动转变而来。

图6-9　心室扑动

图6-10　快速性心室颤动

（孙淑梅 高福英）