新生儿重症监护-新生儿外科学

新生儿重症监护室（neonatal　intensive　unit，NICU）是集中治疗危重新生儿的病室，需要较高的医护技术力量，众多的护理人员和现代化仪器，可以保证危重儿能得到及时和合理的救治。

一、NICU收治对象

需要进行呼吸管理的新生儿，如急慢性呼吸衰竭，需要氧疗、气管插管、呼吸机治疗者；重症休克；反复惊厥；重度窒息；新生儿缺氧缺血性脑病；新生儿颅内出血；极低出生体重儿；先天性心脏病、膈疝、食管气管瘘等外科手术后；多脏器功能衰竭；全静脉营养者；换血者；严重心律失常；重症败血症，脱水、酸中毒等。

二、监护仪器

危重新生儿生命信息监护系统中，常规配备的监护仪有心电、呼吸、血压、体温、脉搏氧饱和度（SaO2）监测仪等。各种仪器的原理构造虽不同，但使用步骤却大致相同，如①传感器的正确连接；②正确显示和记录所需信息（通过荧光屏或走纸记录器）；③正确设定监测数值的报警上、下限。

1．心脏监护　主要用于持续监测心电活动，发现心率和心律改变。

（1）传感器由三个皮肤生物电位电极组成，连接采用双极胸导联，即正、负极分别贴于左、右前胸及大腿皮肤上。粘贴前先清洁皮肤表面。

（2）荧光屏会持续显示出心电波形和平均心率，同时有与收缩期同步的闪光灯和音响讯号，便于以听、视觉识别心率和心律变化。

（3）趋向显示按键后，荧光屏以某一频道或方格形式显示过去一段时间监测的趋向图形。记载心率增快或减慢的程度和次数。

（4）选择所需导联图形，并使荧光屏上波形振幅大、干扰小，以利观察。调节报警上、下限，当心率超出范围时，发出声响及数字闪动报警。

（5）注意问题：①使用时，将音响信号的音量调节至护士能清晰听到；②必须开启报警开关；③电极放置24～48h后易出现伪差，应及时更换。重新粘贴时，应更换部位，避免长时间粘贴引起皮肤损伤；④监护仪必须接地线；⑤荧光屏显示的心电图主要用以了解心率和心律改变，不能作为分析ST段和对心电图作更详尽的解释，在监护过程中可能出现各种伪差，必要时做常规心电图检查以判断监护结果。

2．呼吸监护　呼吸频率和呼吸暂停监护常用阻抗法。

（1）传感器和心电监护用同一组电极，测定呼吸时胸廓运动引起的阻抗值变化。

（2）荧光屏会持续显示出呼吸运动波形和瞬时频率。

（3）趋向显示（trend）按键后，荧光屏以某一频道或方格形式显示过去一段时间监测的趋向图形。记载呼吸增快或减慢的程度和次数。

（4）调节设定使荧光屏上波形振幅大、干扰小，以利观察。调节报警上、下限，当呼吸频率超出范围时，发出声响及数字闪动报警。

（5）某些呼吸暂停监护仪带有唤醒装置，在呼吸暂停发出警报的同时，冲击足底以刺激患儿呼吸。

（6）注意问题：①使用时先调节监护仪敏感度，使能接受较弱的呼吸信号，但需注意若敏感调节过高时，可将心脏搏动引起的阻抗变化同时记录，影响结果判断。②阻抗法只能测出呼吸动作，不能测肺的通气功能，在有气道梗阻已影响气体交换而婴儿仍有呼吸动作时，仍可产生信号。

3．血压监护

（1）间接测压法（无创性测压法）：多普勒血压测定仪，应用超声多普勒原理制成的传感器，以传统的气囊袖带束缚上臂，经充气加压后减压，传感器放于袖带下动脉处接收信号，经处理可示收缩压、舒张压及平均压。在超过或低于预定范围时发生报警。间接测压法准确性虽不如直接测压法，但在周围灌注良好时，两种方法所测数值相近。当周围灌注不良时，则应采用直接测压法测量。(www.xing528.com)

（2）直接测压法（创伤性测压法）：①方法。经动脉（脐动脉）插入导管，连接于充满生理盐水肝素液的管路系统并接至传感器，传感器将压力转变为电信号，经处理于荧光屏连续显示血压波形及收缩、舒张和平均压数值。在超过或低于预定范围时发生报警。动脉波形的特征是收缩期迅速向上出现一个切迹后向上到峰压，舒张期开始下降较快，然后变慢。收缩期波上升的速度可粗略估计左心室收缩力。舒张期下降速度代表血管阻力大小。②动脉波幅降低原因及处理。导管系统内有气泡时，必须去除，否则可引起空气栓塞；导管系统内有凝血块，一般是在管道中，容易排除，如果在动脉导管中，应设法吸出，不要把凝块推入体内；动脉导管或管道扭曲，动脉导管顶端顶在血管壁上，可将导管略微拔出，动脉导管前端血管收缩，则需拔除导管；合并气胸时应首先检查病人和整个测压系统，并处理气胸。③应用指征。周围血管收缩，明显水肿，严重低体温，心胸外科手术后，用间接法测出收缩压＜20mmHg（2．66kPa）时。④注意事项。测压过程中需用输液泵或加压输液袋向动脉内输入生理盐水肝素液，以保持导管通畅，并应在必要时（如抽取血后）加快速度冲洗；压力传感器应置于心脏水平；测压开始前应先校正零点；动脉内导管插入并发症多，有一定危险性。

4．经皮血气监护　经皮氧和二氧化碳分压监护仪是无创性连续监护氧和二氧化碳分压的仪器，避免了用动脉插管或反复动脉穿刺取血测定血气，对患儿的干扰小，测定的结果更可能反映实际状况，经皮氧分压监护不但能反映低氧血症并能反映高氧血症。

5．脉搏氧饱和度监护

（1）传感器应用光源产生光束照射组织（手指、耳垂），另一端为光敏感受器，接受照射后的光信号，经微机处理后，连续显示脉搏氧饱和度（SaO2）数值。

（2）本方法测定的结果与动脉血氧饱和度实测值相关甚好，不需校正，使用简便。在超过或低于预定范围时会报警显示。

（3）注意事项：①由于氧离曲线的特点，在曲线平坦段PaO2有明显变化时，SO2变化却很小，因而不适用于高氧血症的监护。新生儿SaO2维持在90%为宜。②黄疸、皮肤色素等影响测定，使测值偏低。③局部动脉受压，影响搏动，周围灌注不良时，测值偏低。④一氧化碳血红蛋白（COHb），周围有强光，新生儿光疗时均可干扰测定值。

6．体温监护

（1）体温监护仪：体温监护仪通常有两个热敏电阻温度传感器，同时监测皮肤温度和核心温度（肛门温度）或监测皮肤温度和环境温度。传感器分贴于皮肤和置于肛门内，或放在患儿所在环境中，荧光屏持续显示所测温度，并能显示皮肤和肛门的温差，若温度相差1．5℃以上，说明环境温度过低，机体增加代谢产热，或患儿处于休克早期。

（2）辐射保暖床：用于监护和保持新生儿处于适中环境温度。其顶部有辐射加热器，产生的热量保持床面环境温暖，患儿裸置于床上。有两种控制温度的方法。①人工控制方式，按照患儿的日龄和体重直接调节床温，加热器自动加热，只有人工关闭时，才停止加热，患儿很易过热，只在患儿需短暂放在保暖床上以及预热辐射保暖床被褥时应用。②自动控制方式，将传感器贴于腹部皮肤，调节所需皮肤温度（新生儿腹部皮肤温度在36．5～37℃时，机体耗氧量最小），温度控制器根据传感器实测皮肤温度和所需的皮肤温度差异，控制加热器加热或停止加热，使患儿皮肤温度达到并保持于所需的温度。③注意事项，患儿裸露放在暖床上，不能用被褥包盖，以免影响患儿吸收热量。传感器必须紧贴皮肤并在传感器上方用布或海绵遮盖。设定所需温度（一般用36．5℃），报警温差为0．5℃。每2～4小时测量肛温，根据结果调节所需温度，以使肛温接近37℃。用透明塑料薄膜非接触式覆盖患儿全身，维持室温22～26℃，可减少蒸发和对流散热。辐射加热器增加患儿不显性失水，需增加液体进入量。

（3）暖箱：亦兼有人工和自动控制温度装置。由于有有机玻璃罩，可以减少对流和蒸发，更好的保持温度和湿度的稳定。使用同辐射保暖床。

三、人工监护

危重新生儿往往处于生命垂危状态或潜在威胁生命状态，单纯应用机械监护是不够的，因某些临床表现如神志、反应、腹胀、呕吐等非仪器所能测出，故还需进行以下观察和记录。

1．呼吸和心血管系统　①除监护仪持续监护外，每2h须检查和记录心率、呼吸1次。②监护血压者，每2h记录血压1次。③接受机械通气治疗者，每2h检查、记录呼吸器各项参数1次。

2．泌尿和代谢　①称体重，至少每3d1次。②记入量，包括所有静脉入量和口服量，每小时1次，每8h总结1次。③记出量，包括尿量和所有可见损失量，每小时1次，每8h总结1次。④测微量血气分析，每日1次或数次。⑤测血糖，每日1次或数次。⑥测、记体温和暖箱温度，每2～4小时1次。

3．神经系统　①观察意识、反应、瞳孔、肌张力，每4小时记录1次。②测头围，每日或隔日1次。

4．感染　感染是导致发病率和死亡率的重要因素。需要检查新生儿是否存在疑是的败血症，根据临床表现有选择的行血液、脑脊液、尿液、分泌物和拭子培养。

5．血液学　对于危重通气的新生儿，每天至少测定一次血红蛋白和血细胞比容，应该记录采血所丢失的血量。危重新生儿中，应常规监测血小板计数、凝血功能和纤维蛋白原。每天测定白细胞计数和分类可监测败血症的发生，单个数值变化范围较大，但持续性的升高和降低，应注意感染的可能。

6．其他　检查暖箱温度和各种监护仪，确保运转正常和报警处于工作状态，每2h1次。在所有操作过程中，严格遵守消毒隔离制度。

（冯晋兴　刘晓红）