新生儿静脉营养：新生儿外科学

胃肠道外营养（parenteral　nutrition，PN）又称静脉营养（inteavenous　feeding，IF），是指通过静脉补充营养成分。包括部分肠道外营养（partial　parenteral　nutrition，PPN）和全部肠道外营养（total　parenteral　nutrition，TPN）。通过静脉营养使患儿的营养状况得到改善，肠道得到休息，使疾病易于好转。在一些极低出生体重儿，随着日龄的增加，消化功能逐渐发育成熟，可逐渐增加肠道营养。

一、给予途径

1．中心静脉　经颈内、颈外或锁骨下静脉置管进入上腔静脉。一般用于需要长期（＞2周）通过静脉补充大部分热量的患儿。其优点是留置时间长，可快速输注高张的营养液（15%～25%葡萄糖，5%～6%氨基酸）；但操作复杂，并发症较多。方法有两种。

（1）经皮导管：置于肘前、颈外静脉或大隐静脉。此方法不用外科手术置管，并发症少。

（2）中心静脉导管：通过外科手术经颈外、颈内或锁骨下静脉切开置管。

2．外周静脉　四肢小静脉或头皮静脉输入的方式，一般适用于短期应用、＜1个月或开始应用静脉营养的患儿。输注氨基酸浓度应＜3．5%，糖浓度应＜12．5%。此方法操作简便，并发症少，但易引起静脉炎。

3．脐静脉　操作简便，但应注意插管深度和留置时间。

二、适　应　证

1．严重的胃肠道畸形、胎粪性肠梗阻、坏死性小肠结肠炎、麻痹性肠梗阻等。

2．极低出生体重儿且无吸吮能力者。

3．短肠综合征。

4．破伤风而鼻饲有困难者。

5．极度衰弱儿，如新生儿重度窒息等。

三、禁　忌　证

1．严重败血症，坏死性小肠结肠炎等严重感染的患儿应在使用抗生素病情稳定后再用。

2．代谢性酸中毒（pH＜7．25）纠正后再用。

3．循环衰竭，肝肾功能不全，尿素氮在12．9mmol／L以上。

4．严重缺氧，血胆红素在171～205μmol／L以上，血小板低者（＜50×109／L）不用中性脂肪。

四、给药方法

1．全合一（all－in－one）　配制程序：在严密无菌条件下，先将电解质、水溶性维生素、微量元素加入葡萄糖溶液中，再加氨基酸于溶液中，最后将脂溶性维生素加入脂肪乳剂后放入液体中，边放边轻轻混匀。输液泵24h匀速输入。

临床应用注意事项：①“全合一”营养液室温下保存24h，4℃冰箱内保存不超过3d，多主张现配现用。②营养液中不可以没有氨基酸，氨基酸对脂肪乳剂的稳定性有保护作用，氨基酸不足可导致脂肪颗粒裂解。③因脂肪颗粒表面带负电荷，阳离子浓度过大可导致脂肪颗粒破坏，营养液中一价阳离子总浓度＜150mmol／L，二价阳离子总浓度＜2．5mmol／L。④含钙和磷的营养液应防止产生磷酸钙沉淀，建议将钙和磷隔日分开补充。

优点：①减少各营养液污染机会。②提高营养支持的效果，如氨基酸与非蛋白热源同时输入，可提高氮的利用，有利于蛋白质合成。③减少并发症的发生，如高血糖及肝损害等。④简化护士操作，便于护理。2．多瓶输液　适用于不具备无菌配制条件的单位。

五、监　　测

1．生长参数：包括体重每天检测1次，身长、头围、皮下脂肪厚度每周测1次。

2．血常规和血生化：血糖及血气每日2次；电解质、尿素氮每日1次，全部肠道外营养达全量后每周1次；肝功能、血常规、镁、磷等每周测1次；应用时间较长者，应检测血三酰甘油胆固醇、血氨及微量元素。

3．静脉营养输注速度快、合并全身感染可导致尿糖高，极低出生体重儿出生后头10d应用静脉营养可引起血糖升高，蛋白质供应＞2．5g／（kg·d），可出现血尿素氮及血氨增高，代谢性酸中毒。

六、并　发　症

1．技术性　可分为非感染性和感染性两大类。前者大多数发生在静脉导管放置过程中，并发症包括气胸、纵隔积气、出血，损伤胸导管致乳糜胸，导管尖端静脉血栓附着导致上腔静脉综合征，导管移位导致胸腔积液和心脏压塞。而后者主要发生在应用中心静脉输注肠外营养液，是肠外营养时最常见、最严重的并发症。静脉营养置管感染的发生率在15%左右，在众多与静脉导管相关感染的危险因素中，医源性因素对其影响很大，如置管操作人员的经验，操作时是否采取保护措施，导管材料和留置的时间长短，置管部位，以及肠外营养是否受污染等均可直接或间接导致导管相关感染的发生和发展。病原体可以是革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌或双重菌感染。当高度怀疑导管感染时，可拔出导管，同时做血培养和导管头培养，改用外周静脉途径进行营养支持数天。血培养与导管培养有相同微生物生长，导管感染的诊断即成立。一般情况下，拔管后症状会减轻或消失，通常不需使用抗生素。为有效应用经中心静脉导管输注肠外营养，减少导管感染，要严格无菌操作，要求导管在皮下潜行一段后固定，严格消毒密封，放置细菌滤器，导管需专人护理，该导管仅用于输注营养液，而不经导管抽血或推注抗生素等药物，每24～48小时更换导管插管处敷料，同时尽早恢复肠道营养和使用谷氨酰胺以减少肠源性细菌移位所导致的感染。

2．代谢性　肠外营养代谢性并发症的原因是底物过量或缺乏。通过常规监测，代谢性并发症的发生和恶化是可以避免的。

（1）糖代谢紊乱：高血糖主要发生在应用葡萄糖浓度过高（＞20%）或短期内输注葡萄糖过快，尤其在早产儿。临床表现开始有多尿，继而脱水，严重时出现抽搐。通常情况下，新生儿发生高血糖时，一般不主张用胰岛素。首先是降低葡萄糖输注的浓度与速度，同时加用适量的脂肪乳剂以保证热量的摄入。为预防高血糖的发生，避免过量使用葡萄糖代替脂肪乳剂提供能量；葡萄糖输注速率应从小剂量开始逐步增加，采用持续输注方式能避免血糖波动。早产儿葡萄糖4～6mg／（kg·min），足月儿按6～8mg／（kg·min）的速度给予较为安全。低血糖一般发生在静脉营养结束时或营养液输注突然中断。这主要是因为经一段时间的肠外营养，体内胰岛素分泌增加以适应外源性高浓度葡萄糖诱发的血糖变化，若突然停止营养液输入，体内血胰岛素仍处于较高水平，故极易发生低血糖。因此，在终止肠外营养支持时，应逐渐降低其输注速度和浓度，以避免诱发低血糖。为防止肠外营养输注过程发生糖代谢紊乱，在营养液输注时须密切监测新生儿血糖和尿糖的变化。(www.xing528.com)

（2）脂肪代谢紊乱：高脂血症主要在应用脂肪乳剂时剂量偏大或输注速度过快时发生，特别当患儿有严重感染、肝肾功能不全以及有脂代谢失调时更易发生。如果长期过量使用脂肪乳剂，可能导致脂肪超负荷综合征。临床上表现为在使用脂肪乳剂期间，患儿出现发热、意识状态改变、头痛、黄疸、肝脾增大、自发性出血以及呼吸窘迫。实验室检查可发现贫血、白细胞增多或减少、血小板正常或下降、纤维蛋白原正常或降低以及凝血因子Ⅴ减少。新生儿应用脂肪乳剂量应为1～3g／（kg·d），采用16～24h均匀输注，同时严密监测血脂浓度。如婴儿血三酰甘油＞6．5mmol／L，儿童＞10．4mmol／L时，应减少或停用脂肪乳剂，避免发生高脂血症。

（3）氨基酸代谢紊乱：氨基酸的浓度和摄入量应根据患儿的病情和耐受性而定，尤其是伴有严重肝肾功能损害的危重新生儿，应严密监测其蛋白、氮平衡和肾功能情况，防止高血氨症和氮质血症的发生。如果输注过多的氨基酸而同时非蛋白热量不足时，可导致肾前性氮质血症。此时氨基酸被用于供能而非蛋白合成。氨基酸分解导致血尿素氮增加，氮质血症可造成脱水，甚至进行性昏睡和昏迷。因此应提供合适比例的热量和氮。

（4）电解质失衡：早产儿，特别是超低体重儿，容易引起电解质需要量的显著改变，这取决于临床状况和药物使用，需要密切监测电解质以满足个体化需求。常见的电解质紊乱包括血钠、钾、氯的异常。对于长期使用全肠外营养的新生儿，特别是早产儿，还应注意血钙、磷、镁的变化。

（5）营养素紊乱：短期或长期未能给予平衡、足够的营养素会引起营养素缺乏。常见的缺乏有必需脂肪酸、锌、铜、铁及脂溶性或水溶性维生素必需脂肪酸是人体无法合成，必须从外界获取的营养素。因此，长时间（3～5d）接受肠外营养的患儿，如营养液中不含有脂肪乳剂，就可能发生必需脂肪酸缺乏。可表现为皮肤干燥、毛发脱落、伤口愈合延迟等。预防必需脂肪酸缺乏的最好方法是每天补充脂肪乳剂，至少提供4%总能量的脂肪乳剂。需要肠外营养的新生儿可以使用微量元素合剂。如果长期进行肠外营养的，则要视情况添加个别微量元素。比如，常规的肠外营养中并不补充铁。对于长期肠外营养的新生儿可定期予以铁剂的补充。此外，有严重持续性腹泻或大量胃肠液丢失（高位肠瘘）的患儿，可能需要增加锌的摄入。而对于有明显胆汁淤积的患儿，因铜、锰排泄不畅导致积聚性中毒，必须减少或停止使用。长期肾功能不全的患儿，必须减少铬、硒用量。

3．脏器功能损害

（1）肝损害：肝损害是肠外营养实施中常见的并发症。可以表现为肠外营养相关的肝胆汁淤积，并能发展为肝硬化和肝衰竭。其确切的病因目前尚不明确。多数病例在肠外营养进行2～10周后发生。这可能是由于禁食使胆汁流动减少，胃肠道激素（主要是胆囊收缩素）发生改变。长期经静脉高能量摄入，尤其是葡萄糖过量，最终将导致肝脂肪变性，损害肝功能。此外，感染、肠道细菌过度生长也是造成胆汁淤积的因素之一。肠外营养相关的肝胆汁淤积以超极低出生体重儿多见，临床特征为肠道感染应用抗生素，长期不能经口喂养的早产儿，出现黄疸、肝大、肝功能异常，只见胆红素升高为主，体重不增。停用全静脉营养后症状缓解。治疗可以采用苯巴比妥［5mg／（kg· d）］注射或口服，熊脱氧胆酸［30mg／（kg·d）］口服。预防措施为尽量使用多种能源供能，采用低热量肠外营养支持，避免过度喂养，同时应积极预防和控制肠道感染，尽早进行肠内营养。

（2）胃肠道结构和功能损害：长期肠外营养时由于胃肠道长时间缺乏食物刺激，导致肠道黏膜上皮绒毛萎缩、变稀，褶皱变平，肠壁变薄，肠道激素分泌和肠道动力降低，肠上皮通透性增加，肠道免疫功能障碍，以至于肠道黏膜正常结构和功能损害。造成肠外营养时胃肠道黏膜萎缩的因素很多，包括肠内营养的缺乏、胃肠道缺乏机械性刺激、激素分泌失常，以及肠细胞特异性能源缺乏（如谷氨酰胺、短链脂肪酸）。对于长期肠外营养的患儿，应根据具体情况尽早、尽可能给予一定量的肠内营养，以防止肠道结构和功能的损害。

（3）代谢性骨病：部分肠外营养者可出现骨钙丢失、骨质疏松、血碱性磷酸酶升高、高钙血症、尿钙排出增加，甚至骨折等表现。肠外营养时代谢性骨病主要与营养物质吸收不良和钙、磷代谢紊乱有关。临床上应注意钙、磷和适量维生素D的补充，以防止代谢性骨病的发生。

4．过度喂养综合征　过度喂养就是给予过量的葡萄糖、脂肪、氨基酸、能量，以及其他营养素。持续过度喂养将导致高血糖、高三酰甘油、氮质血症等，最终影响脏器代谢，出现脏器衰竭。惟一有效的预防方法是认真评估患儿实际情况，逐步增加营养素，同时定期进行监测。

七、营养需要

1．液体入量　液体入量因胎龄、日龄、所处环境等不同而有所差别，胎龄越小体液的比例越高。足月儿出生后第1周内的液体需要量为80～100ml／（kg·d）。而早产儿由于体表面积相对较大，皮肤通透性大，非显性失水量较多，因此，出生体重＜1　000g的早产儿液体需要量应为140ml／（kg·d）。相同胎龄的新生儿，在不同的环境中非显性失水量也不同。如环境温度每增加1℃（在中性温度范围内）非显性失水增加约50%。在光疗环境下，新生儿非显性失水增加30%～50%，使用开放式暖箱的新生儿较使用闭式暖箱者非显性失水增加40ml／（kg·d），而在开放式暖箱上使用塑料罩或塑料薄膜，可使非显性失水减少约25%。使用呼吸器患儿，气体湿化适度，肺部的非显性失水可以明显减少。因此应根据各患儿的具体情况来掌握补液量，新生儿在出生后第1周内允许有生理性的体重下降，足月儿约为10%。出生体重低于1　500g可达15%，如果体重降低过多，提示液体补充不足。此外，还应根据患儿的尿量、尿渗透压、血钠和血钾、血细胞比容、毛细血管充盈时间等临床和生化指标来综合判断（表4－4）。

表4－4　新生儿不同日龄液体需要量（ml／kg）

新生儿期需要限制液体量的疾病有动脉导管开放、呼吸窘迫综合征、缺氧缺血性脑病、肾衰竭、慢性肺疾病、SIADH；需要增加液体量的疾病有极低出生体重儿、用开放暖箱、光疗、呕吐腹泻、反复腰穿治疗颅内出血。

2．热量需要　热量需要主要分为维持基础代谢需要及生长需要两部分。热量需要量与日龄、体重、活动、环境、入量等有关。新生儿第1周内热量需要量应逐渐增加。第1天40～50kcal／（kg·d），第2天50～70kcal／（kg·d），第3天70～90kcal／（kg·d），第4天90～110kcal／（kg·d），第5天及以后110～120kcal／（kg·d），其中基础代谢47～50kcal／（kg·d）；活动消耗4～15kcal／（kg·d）；寒冷应激8～10kcal／（kg·d）（与环境温度有关）；大便损失12～15kcal／（kg·d）（由于摄入的食物不能完全吸收，有一部分食物未经消化吸收而排出体外）；食物特殊动力作用10kcal／（kg·d）；生长需要20～30kcal／（kg·d）（所需热能与生长速度成正比例，每生长1g新组织需热量5kcal）。新生儿在出生后第1～2天主要补充葡萄糖和钙，第3天可开始补充氨基酸和脂肪乳剂。有报道静脉营养提供热量50kcal／（kg·d），包括蛋白质2．5g／（kg·d），可达到氮平衡。静脉营养达到90kcal／（kg·d），可使新生儿得到适当生长。新生儿静脉营养0．75kcal相当于肠道营养1kcal。新生儿在肠道营养热量达到75kcal／（kg·d）时，可以停止静脉营养。

3．糖类需要　在静脉营养液中，非蛋白的能量来源极为重要，可以节省氮的消耗，热量／氮的比率应为150kcal，即提供1g氮应同时提供150～200kcal非蛋白热量。葡萄糖是理想的非蛋白的能量来源，每克可提供热量4kcal。早产儿和低出生体重儿血糖不稳定，尤其在最初1～3d，由于胰岛素反应差，易发生高血糖和低血糖，需要密切监测血糖浓度。新生儿血糖浓度低于2．2mmol／L为低血糖。低血糖较易发生在早产儿、小于胎龄儿，延迟喂养的婴儿，低体温的新生儿，窒息儿，糖尿病母亲的婴儿和葡萄糖输注中突然停止时。当血糖浓度为6．9～8．3mmol／L时为高血糖。高血糖可产生高渗性利尿，引起脱水和电解质紊乱，尤其在生后最初1～2d可引起早产新生儿颅内出血，血浆渗透浓度过高也可使新生儿发生抽搐或昏迷等。早产儿对输注葡萄糖的耐受性较差，体重＜1　000g的早产儿，葡萄糖开始输入的速度为4～6mg／（kg·min）；1　000～1　500g的婴儿输入速度6～8mg／（kg·min），足月新生儿输入的速度为6～8mg／（kg·min）。

在周围静脉途径中输入葡萄糖的浓度一般为10%，葡萄糖浓度超过12．5%应经中心静脉途径输入，长期输注较高浓度的葡萄糖，由于高渗葡萄糖在周围静脉的渗出，可引起血管周围坏死，有发生静脉血栓的危险。通过中心静脉输入葡萄糖的浓度可达20%，但必须谨慎使用。

4．蛋白质需要　新生儿蛋白质需要量取决于胎龄、疾病以及营养提供的方法，一般来说，当葡萄糖供热量＞50kcal／（kg·d）时，应开始用氨基酸，因能量不足时氨基酸大部分氧化，满足能量需要，而较少用于组织合成。静脉营养液中，氨基酸的组成与氮的利用和代谢过程有关。目前市场上使用的6%小儿氨基酸，含有较高浓度的必需氨基酸，如组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸，与成年人制剂相比，苯丙氨酸、甘氨酸含量低。氨基酸的渗透压520mOs／L，氮总量约为0．93%。氨基酸液的应用从出生后第48小时内开始，体重＜1　000g超低出生体重儿开始剂量为0．5～1．0g／（kg·d），以后每天增加剂量0．5g／（kg·d），至足量2．5～3．0g／（kg·d）。体重＞1　000g早产儿开始剂量为1．0g／（kg·d），以后每天增加剂量1．0g／（kg·d），至足量2．5～3．0g／（kg· d），同时给予＞70kcal／（kg·d）。氨基酸营养液稀释成1．5%～2%的溶液在24h内均匀输入。过多氨基酸的使用对新生儿尤其早产儿有害，可出现高血氨、高氨基酸尿及高氨基酸血症和氮质血症，临床上有嗜睡、酸中毒及肝功能损害等表现。应定期监测血肌酐、非蛋白氮或血氨浓度。

5．脂肪需要　脂肪乳剂是一种浓缩的高能量物质，可提供较多的热量，渗透压低，可以从周围静脉输入，还能提供必需脂肪酸（EFA），如亚油酸和α－亚麻酸等，因此脂肪乳剂是静脉营养液中的一种重要成分。脂肪乳剂以大豆油为原料，卵磷脂和大豆磷脂为乳化剂，甘油为等渗剂，加水制成一种油／水相混合的白色乳剂，由于乳剂颗粒很小，进入体内后可很快被机体利用。脂肪乳剂的浓度为10%和20%。由于早产儿、小于胎龄儿脂蛋白酯酶活性差，细胞摄取、利用脂肪能力低，应24h匀速输入。

脂肪乳剂的使用方法：体重＜1　000g早产儿开始剂量为0．5～1．0g／（kg·d），如能耐受每天增加剂量0．5g／（kg·d），至足量2．0～3．0g／（kg·d）。体重＞1　000g早产儿开始剂量为1．0g／（kg· d），以后每天增加剂量1．0g／（kg·d），至足量3．0g／（kg·d）。与氨基酸及葡萄糖混合后24h输入。对极低出生体重儿输注速度不应超过0．12g／（kg·h）。有严重肺部疾病、败血症、肝疾病、凝血疾病及严重营养不良患儿，对脂肪耐受较差，使用剂量应减少。胆红素浓度＞170μmol／L新生儿和胆红素浓度＞85μmol／L极低体重儿，使用脂肪乳剂应＜1．0g／（kg·d）。脂肪乳剂使用期间需定期监测三酰甘油，每周1次，如果三酰甘油＞1．7mmol／L应减量或停用。简单测定脂肪清除能力的方法是肉眼观察血浆浑浊度，在输注后第2天清晨抽血离心，观察血浆上清液是否浑浊，如上清液浑浊，有较明显的白色血脂征，表明该患儿对脂肪不耐受，应暂停输注。

卡尼汀（肉毒碱）是长链脂肪酸氧化的重要物质，它能够增加长链脂肪酸进入线粒体内进行B－氧化。早产儿因卡尼汀水平低下，导致脂肪乳剂中的长链脂肪酸氧化产能过程障碍。新生儿卡尼汀的正常值为30．7μmol／L，如低于20μmol／L为肉碱缺乏症，可能导致脂肪酸氧化供能不足，因此，有学者提出，使用全静脉营养4周以上的新生儿应考虑补充卡尼汀。

6．无机盐、微量元素及维生素的需要　一般在静脉营养时，新生儿在第1、2天主要补充钙及一些钠。出生后3d内容易出现非少尿性高钾血症，故不要补钾。新生儿钙的补充常使用葡萄糖酸钙，1mmol钙约等于200mg葡萄糖酸钙，新生儿低血钙较易发生在出生后最初3d，尤其是早产儿。镁的补充通常使用硫酸镁，磷主要以磷酸钾或磷酸钠来补充。无机盐、微量元素的补充应根据血电解质的浓度及尿量来计算新生儿每天的需要量，如静脉营养时间＜1～2周或部分静脉营养时，只需要增加锌的补充，如长时间应用全静脉营养则需要补充铬、碘、铜、镁、硒等（表4－5）。

表4－5　新生儿电解质及微量元素的需要量（kg／d）

维生素是人体代谢过程中的许多辅酶主要组成部分，微量元素虽然占人体重不到0．01%，但在人体的营养中是不可缺少的。根据我国营养学会推荐，静脉营养时需补充13种维生素，其中包括4种脂溶性维生素（维生素A、维生素D、维生素E、维生素K）及9种水溶性维生素（维生素B1、维生素B2、维生素B6、维生素B12、维生素C、烟酸、叶酸、泛酸和生物素）（表4－6）。

表4－6　新生儿维生素的需要量

（冯晋兴　刘晓红）