尿路感染诊断及用药手册

尿路感染（urinary tract infection，UTI）是指各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖所致的尿路急、慢性炎症反应。多见于育龄妇女、老年人、免疫功能低下、肾移植及尿路畸形者。根据感染发生的部位，临床可分为肾盂肾炎、膀胱炎和尿道炎。

【诊断要点】

1．尿路感染的诊断　不能单纯依靠临床症状及体征，其确诊只能根据细菌学检查。诊断尿路感染的金指标是有真性细菌尿。真性细菌尿是指在排除假阳性前提下，新鲜清洁中段晨尿定量培养细菌数≥105／ml，临床上无尿路感染症状，则要求2次中段尿定量培养，结果细菌数均≥105／ml，且为同一菌种，才能确定为真性细菌尿，但有明显尿频、排尿不适的妇女，尿中有较多的白细胞，如中段尿含菌数≥102／ml，亦可诊为尿路感染；或膀胱穿刺尿培养有细菌；或导尿定量培养细菌数≥105／ml。故凡有真性细菌尿者不管有否尿路感染症状，均可诊断为尿路感染。

2．尿路感染的定位诊断　临床表现为尿频、尿急、排尿困难、耻骨上疼痛等，发作前4周内无尿路刺激症状，无明显全身症状，考虑为下尿路感染；临床表现为发热、畏寒、寒战、腰痛、肋脊角叩痛，尿中见脓细胞或无，并除外其他疾病，可伴或不伴有尿路刺激症状，血培养阳性及短程疗法治疗失败者则考虑肾盂肾炎的诊断。

3．复杂性尿路感染　临床表现为泌尿道和（或）全身症状，并具有尿路解剖学或功能异常、尿路梗阻或反流、留置导尿管、尿毒症、器官移植、免疫功能损害等均应视为复杂性尿路感染。通常耐药菌感染及发生于男性、儿童、孕妇的尿路感染亦属复杂性尿路感染。

【治疗原则】

多饮水、增加尿量，促进细菌和炎性分泌物从尿中排除；尽可能纠正梗阻、结石等易感因素；除女性急性单纯性尿道、膀胱炎外，治疗前均应该进行尿细菌定量培养或尿沉渣革兰染色镜检以证实感染存在。

1．急性单纯性膀胱炎病原菌绝大多数为大肠埃希菌，治疗宜选用毒性小，口服方便，价格低廉的抗菌药物，疗程3日。

2．急性肾盂肾炎患者病情较轻者可在门诊治疗，以口服抗菌药物为主，疗程10～14日。全身中毒症状明显者需住院治疗，宜选用静脉给药。热退（通常需48～72小时）后根据药敏结果改为口服给药，总疗程14日。

3．复杂性尿路感染的治疗在于尽可能去除复杂因素。由于复杂性尿路感染病原菌耐药程度较高，需依据细菌培养及药敏结果选用抗菌药物。门诊治疗适用于轻、中度感染，口服抗菌药物，疗程为10～14日。重度感染和（或）疑似菌血症者需住院治疗，首先予以经验治疗，尔后根据药敏结果调整抗菌药物。热退后改为口服给药，疗程为14～21日，至少10～14日。对不能矫正尿路异常及不宜进行手术的复杂性尿路感染，感染控制后可予以长期小剂量抗菌药控制性治疗。

【药物选择及作用机制】(www.xing528.com)

1．抗菌药物　根据尿培养和药物敏感性试验选用抗菌药。

（1）磺胺类抗菌药物：本品的抗菌作用机制为磺胺类药物在结构上类似对氨基苯甲酸（PABA），可与PABA竞争性作用于细菌体内的二氢叶酸合成酶，从而阻止PABA作为原料合成细菌所需的叶酸，减少了具有代谢活性的四氢叶酸的量，而后者则是细菌合成嘌呤、胸腺嘧啶核苷和脱氧核糖核酸（DNA）的必需物质，因此抑制了细菌的生长繁殖。磺胺甲唑属中效磺胺类药物，具广谱抗菌作用，对非产酶金葡菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌、大肠埃希菌、克雷伯菌属、沙门菌属、志贺菌属等肠杆菌科的部分菌株、淋球菌、脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌具有抗菌作用。用于敏感细菌所致的急性单纯性尿路感染。

（2）青霉素类抗生素：通过抑制细菌细胞壁合成而发挥杀菌作用。对革兰阳性球菌（链球菌、肺炎球菌、敏感的葡萄球菌）及革兰阴性球菌（脑膜炎球菌、淋球菌）的抗菌作用较强。常用阿莫西林、氨苄西林等。

（3）头孢菌素类抗生素：通过抑制细菌细胞壁合成而发挥杀菌作用。头孢菌素类抗生素分为四代。从抗菌性能来说，第一代头孢菌素包括敏感菌主要有肺炎链球菌（但肠球菌耐药）、葡萄球菌（包括产酶菌株）、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、克雷伯杆菌等，第二代头孢菌素对革兰阳性菌的抗菌效能与第一代头孢菌素相近或较低，而对革兰阴性菌的作用较强，抗菌谱更广，对奈瑟菌、部分吲哚阳性变形杆菌、部分枸橼酸杆菌、部分肠杆菌属均有抗菌作用，第三代头孢菌素对革兰阳性菌的抗菌效能普遍低于第一代，对革兰阴性菌的作用较第一代更为优越，抗菌谱扩大，对铜绿假单胞菌、沙雷杆菌、不动杆菌、消化球菌以及部分脆弱拟杆菌有效，而且耐酶性能更强，第四代头孢菌素不仅具有第三代头孢菌素的抗菌性能，还对葡萄球菌有抗菌作用。常用第二代头孢菌素头孢呋辛，第三代头孢菌素头孢曲松、头孢噻肟和头孢哌酮等。

（4）喹诺酮类抗菌药：本类药物具有广谱抗菌作用，尤其对需氧革兰阴性杆菌的抗菌活性强，通过作用于细菌DNA螺旋酶的A亚单位，抑制DNA的合成和复制而导致细菌死亡。对革兰阴性菌，包括大肠埃希菌、肺炎杆菌、变形杆菌属、伤寒沙门菌、副伤寒沙门菌、志贺菌属、阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、枸橼酸菌属、黏质沙雷菌、铜绿假单胞菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、嗜肺军团菌、淋病奈瑟菌等均有较强的抗菌作用。对葡萄球菌属、溶血链球菌等革兰阳性球菌亦具有中等抗菌作用。常用环丙沙星、氧氟沙星和左氧氟沙星等。

2．其他药物　阿托品为M胆碱受体阻滞药，除一般的抗M胆碱作用外，还可解除平滑肌痉挛。膀胱刺激征和血尿明显者，可口服碳酸氢钠片，以碱化尿液、缓解症状、抑制细菌生长、避免形成血凝块，对应用磺胺类抗生素者还可以增强药物的抗菌活性并避免尿路结晶形成。

【用药方法及注意事项】

（续　表）

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