肝硬化（hepatic cirrhosis）是各种慢性肝病发展的晚期阶段，病理上以肝弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征。临床上有多系统受累，以肝功能减退和门静脉高压为主要表现。晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染、肝肾综合征等严重并发症。
【诊断要点】
1．有病毒性肝炎、慢性酒精中毒、胆汁淤积、非酒精性脂肪性肝炎、肝静脉回流受阻、毒物或药物性肝损伤、自身免疫性肝炎等病史。
2．临床表现：①肝硬化代偿期。症状较轻，缺乏特异性；症状多呈间歇性，因劳累或伴发病而出现，经休息或治疗后可缓解；肝轻度大，质地结实或偏硬，无或有轻度压痛，脾轻或中度大，肝功能检查结果正常或轻度异常。②肝硬化失代偿期。主要为肝功能减退和门静脉高压的表现。肝功能减退的临床表现有食欲缺乏、上腹饱胀不适、恶心或呕吐及腹胀等消化道症状，消瘦、乏力、精神不振等全身症状，鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜等出血倾向以及内分泌紊乱所表现的蜘蛛痣、肝掌、色素沉着、男性乳房发育等。门静脉高压主要表现为脾大和包括食管－胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉曲张的门腔侧支循环形成以及腹水等。肝大小与肝内脂肪浸润、再生结节和纤维化的程度有关，硬化时质地坚硬，边缘较薄早期表面尚平滑，晚期可触及结节或颗粒状，通常无压痛。
3．实验室检查
（1）血常规：在代偿期多正常，失代偿期有轻重不等的贫血、脾功能亢进时白细胞和血小板计数减少。
（2）尿常规：代偿期一般无变化，有黄疸时可出现胆红素，并有尿胆原增加，有时可见到蛋白、管型和血尿。
（3）便常规：梗阻性黄疸患者会出现白陶土样大便，出血患者会出现血便。
（4）肝功能试验：ALT增高、肝细胞严重坏死时AST＞ALT、胆红素增高、白蛋白降低、球蛋白增高、PT延长，纤维组织增生指标常显著增高。
（5）免疫功能检查：T淋巴细胞数低于正常，CD3、CD4和CD8细胞均有降低；免疫球蛋白IgG、IgA均可增高，一般以IgG增高最为显著；病因为病毒性肝炎者，HBV－DNA、HCV－RNA可阳性。
（6）腹水检查：一般为漏出液，并发自发性腹膜炎则为渗出液，腹水中白细胞数增多，常在500×106／L以上，其中多核细胞计数大于250×106／L；并发结核性腹膜炎时，白细胞则以淋巴细胞为主；腹水呈血性时应高度怀疑癌变，宜做细胞学检查。
4．影像学检查
（1）食管吞钡X线检查：食管静脉曲张时可见虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，纵行黏膜皱襞增宽；胃底静脉曲张可见菊花样充盈缺损。
（2）CT和MRI检查：早期肝大，晚期肝左、右叶比例失调，肝表面不规则，脾大，腹水
（3）B超检查：可显示肝大小、外形改变和脾大，门静脉高压者肝门静脉主干内径＞13mm，脾静脉内径＞8mm。
（4）内镜检查：直接看到静脉曲张及其部位和程度，阳性率较X线检查为高，急诊胃镜检查可判明出血部位和病因及内镜下治疗。
5．肝穿刺活组织检查：见到假小叶可确诊为肝硬化。
【治疗原则】
1．代偿期主要是针对病因和加强一般治疗，目的是使病情缓解及延长代偿期；失代偿期主要是对症治疗、改善肝功能和抢救并发症。(www.xing528.com)
2．代偿期患者宜适当减少活动，注意休息，可参加轻体力工作。失代偿期患者应卧床休息，给予高热量、高蛋白质和维生素丰富而易消化的食物；肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质，有腹水时应少盐或无盐，禁酒及避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝的药物。
3．失代偿期患者应加强支持治疗。静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量，输液中可加入维生素C、胰岛素、氯化钾等，要特别注意维持水、电解质和酸碱平衡，病情较重者应给予复方氨基酸、白蛋白或鲜血。
4．对伴有腹水的肝硬化失代偿期患者可在限制水钠摄入的基础上，选用螺内酯、呋塞米、氨苯蝶啶等利尿药利尿；少量、多次静脉输注鲜血或白蛋白改善机体一般情况、恢复肝功能、提高血浆渗透压、促进腹水的消退；对难治性腹水可采用放腹水加输注白蛋白或腹水浓缩回输治疗：对于食管静脉曲张大出血和难治性腹水也可选择颈静脉肝内门体分流术（TIPS），但此法易诱发肝性脑病，多用于等待肝移植之前的门脉高压患者。
5．对于上消化道出血，应采取急救措施，纠正失血性休克和采用有效止血措施（详见上消化道出血部分）。可长期服用普萘洛尔、单硝酸异山梨醇酯降低门静脉压力，以防治食管静脉曲张出血，特利加压素用于食管静脉曲张出血；也可定期通过内镜对曲张静脉注射硬化剂或套扎术治疗防治食管静脉曲张出血。
6．并发自发性腹膜炎时，强调早期、足量和联合应用抗菌药物。一经诊断立即治疗，针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗菌药物，选择2～3种联合应用，根据治疗的反应和细菌培养结果，调整抗菌药物，用药时间不得少于2周。
7．对于肝肾综合征，目前尚无有效治疗，在积极改善肝功能的前提下，可应用下列措施：①迅速控制上消化道大量出血、感染等诱发因素；②严格控制输液量，纠正水、电解质和酸碱失衡；③扩容基础上应用利尿药，血管活性药改善肾血流量，增加肾小球滤过率；避免过度利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等；④可应用特利加压素联合白蛋白治疗。
8．对晚期肝硬化尤其是并发肝肾综合征或肝肺综合征的终末期肝衰竭病人，肝移植是最佳治疗方法。
【药物选择及作用机制】
1．利尿药 可选用螺内酯、呋塞米（速尿）、氨苯蝶啶。螺内酯为潴钾利尿药，其结构与醛固酮相似，为醛固酮的竞争性抑制剂，作用于远曲小管和集合管，阻断Na＋－K＋和Na＋－H＋交换，使Na＋、C1－和水排泄增多，K＋、Mg2＋和H＋排泄减少，但其利尿作用弱，单独应用可致高钾血症。呋塞米通过抑制肾小管髓襻厚壁段对氯化钠的主动重吸收，增加水、钠、氯、钾的排泄，为排钾利尿药。单独使用应同时服用氯化钾。目前多主张螺内酯与呋塞米联合应用，可协同作用，并减少电解质紊乱。两者的比例为100mg∶40mg，螺内酯开始每天100mg，数天后可加用呋塞米，螺内酯最大剂量为每天400mg，呋塞米最大剂量为每天160mg。氨苯蝶啶能直接抑制肾脏远端小管和集合管的Na＋－K＋交换，从而使Na＋、C1－、水排泄增多，而K＋排泄减少。对因不良反应而不能应用螺内酯者可选用氨苯蝶啶。
2．降低门脉压药物 普萘洛尔为非选择性竞争抑制肾上腺素β受体阻滞药，能拮抗交感神经兴奋和儿茶酚胺作用，同时抑制血管平滑肌收缩，降低门静脉压力。单硝酸异山梨酯释放一氧化氮（NO），NO与内皮舒张因子相同，激活鸟苷酸环化酶，使平滑肌细胞内的环鸟苷酸（cGMP）增多，从而松弛血管平滑肌，使外周动脉和静脉扩张，对静脉的扩张作用更强。
3．其他消化系统药 特利加压素是一种新型的人工合成的长效血管加压素制剂。它是一种前体药物，本身无活性，在体内经氨基肽酶作用后，脱去其N末端的3个甘氨酰残基后，缓慢“释放”出有活性的赖氨酸加压素。因此，特利加压素相当于一个能以稳定速率释放出赖氨酸加压素的储藏库。特利加压素的主要作用是收缩内脏血管平滑肌，减少内脏血流量（如减少肠系膜、脾、子宫等的血流），从而减少门静脉血流、降低门静脉压，同时也可作用于食管和子宫等平滑肌。另一方面，在对肝肾综合征的防治研究中发现特利加压素还可降低血浆肾素浓度，从而减少血管紧张素Ⅱ产生，减轻肾血管收缩，增加肝肾综合征患者的肾血流量，显著增加了患者的肾小球滤过率，改善了肾功能。与血管加压素相比，它作用持久，不引起危险性并发症，包括促纤维蛋白溶解以及心血管系统方面的严重并发症。用于食管静脉曲张出血、胃或十二指肠溃疡出血以及其他胃肠道出血。
4．其他药物 白蛋白能增加血容量和维持血浆胶体渗透压，有利于腹水的消退。
【用药方法及注意事项】
（续 表）
（续 表）
【并发症及其治疗】
并发自发性腹膜炎时可选用头孢类、喹诺酮类等抗生素，如头孢曲松、头孢噻肟、氟罗沙星、加替沙星等，也可联用替硝唑或甲硝唑治疗。
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