感染性心内膜炎（Infective endocarditis，IE）是微生物感染心脏内膜表面伴赘生物形成的一种炎症，瓣膜为最常见受累的部位。按病程可分为急性和亚急性细菌性心内膜炎，按微生物入侵途径可分为自体瓣膜、静脉药瘾和人工瓣膜心内膜炎。亚急性细菌性心内膜炎通常由链球菌属感染引起，较少见的为金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌以及嗜血葡萄球菌。急性细菌性心内膜炎（ABE）通常由金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌或淋球菌引起，也可由毒性较小的微生物引起。
【诊断要点】
1．易感染条件 基础心脏疾病、心脏手术、心导管术、中心静脉内插管或静脉药物成瘾者。
2．临床表现
（1）发热：较长时间的发热（≥38℃），伴贫血。
（2）心脏杂音：原有心脏杂音加重，出现新的反流杂音，或心功能不全。
（3）动脉栓塞：可发生脑、肾、脾、肺、冠状动脉、肠系膜动脉和肢体动脉栓塞。
（4）周围体征：现已少见。可表现为瘀点、指（趾）甲下条纹状出血、Janeway损害。
3．血培养阳性 2次分开的血培养有感染性心内膜炎的典型细菌：草绿色链球菌、牛链球菌、HACEK属及社区获得性金葡菌或肠球菌而无原发病灶；或所有3次或≥4次血培养中的大多数细菌血培养持续阳性。
4．有以下超声心动图征象之一 ①附着于瓣膜或瓣膜装置，或心脏、大血管内膜，或置人工材料的赘生物；②心内脓肿；③瓣膜穿孔或缺损补片有新的部分裂开。
【治疗原则】
1．休息、补充维生素及铁剂，必要时输入血丙种球蛋白或新鲜血。
2．抗微生物药物治疗为最重要的治疗措施，用药原则为：①早期应用，在连续送3～5次血培养后即可开始治疗；②充分用药，选用杀菌性抗微生物药物，选择具有协同作用的两种药物联合应用，采用最大治疗剂量，疗程宜充足，一般4～6周，人工瓣膜心内膜炎、真菌性心内膜炎疗程需6～8周或更长；③静脉用药为主，保持较高和稳定的血药浓度；④病原微生物不明时，急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选用针对大多数链球菌（包括肠球菌）的抗生素；⑤分离出病原微生物时，应根据致病微生物的敏感程度选择抗微生物药物。
感染性心内膜炎的病原治疗
（续 表）
3．当存在危及生命的并发症，对抗生素无反应，可选择外科手术。
【药物选择及作用机制】
1．青霉素类抗生素 通过抑制细菌细胞壁合成而发挥杀菌作用。对革兰阳性球菌（链球菌、肺炎球菌、敏感的葡萄球菌）及革兰阴性球菌（脑膜炎球菌、淋球菌）的抗菌作用较强。主要包括广谱青霉素如氨苄西林、阿莫西林还对革兰阴性杆菌如大肠埃希菌、流感嗜血杆菌等敏感，哌拉西林（或哌拉西林／他唑巴坦）、美洛西林（或美洛西林／舒巴坦）则对多数革兰阴性杆菌敏感；耐青霉素酶的青霉素，如萘夫西林或苯唑西林对产β－内酰胺酶葡萄球菌属有效。
2．头孢菌素类抗生素 通过抑制细菌细胞壁合成而发挥杀菌作用。从抗菌性能来说，第一代头孢菌素包括敏感菌主要有肺炎链球菌（但肠球菌耐药）、葡萄球菌（包括产酶菌株）、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、克雷伯杆菌等；第二代头孢菌素对革兰阳性菌的抗菌效能与第一代头孢菌素相近或较低，而对革兰阴性菌的作用较强，抗菌谱更广，对奈瑟菌、部分吲哚阳性变形杆菌、部分枸橼酸杆菌、部分肠杆菌属均有抗菌作用；第三代头孢菌素对革兰阳性菌的抗菌效能普遍低于第一代，对革兰阴性菌的作用较第一代更为优越，抗菌谱扩大，对铜绿假单胞菌、沙雷杆菌、不动杆菌、消化球菌以及部分脆弱拟杆菌有效，而且耐酶性能更强；第四代头孢菌素不仅具有第三代头孢菌素的抗菌性能，还对葡萄球菌有抗菌作用。常用第一代头孢菌素包括头孢唑林、头孢噻吩等，第二代头孢菌素包括头孢美唑，第三代头孢菌素包括头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶、头孢噻肟等，第四代头孢菌素有头孢吡肟。
3．碳青霉烯类抗生素 通过抑制细菌细胞壁合成而发挥杀菌作用。对肠杆菌属、铜绿假单胞菌、淋球菌、表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌和其他凝固酶阴性葡萄球菌、粪肠球菌、脆弱拟杆菌具有很强的抗菌活性。常用亚胺培南／西司他汀、美罗培南、厄他培南。
4．氨基糖苷类抗生素 本品的作用机制是与细菌核糖体30S亚单位结合，抑制细菌蛋白质的合成。常用庆大霉素、阿米卡星、异帕米星和奈替米星。(www.xing528.com)
5．糖肽类抗生素 能够抑制细菌细胞壁的合成，具有杀菌作用，另外还可以改变细菌细胞壁的通透性，阻碍细菌RNA的合成。在体外药敏实验中，万古霉素对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）有效，与其他种类的抗菌药物无交叉耐药，另外用MRSA在试管内进行传代培养试验其对万古霉素的诱导耐药性也很低。去甲万古霉素对葡萄球菌属包括金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌中甲氧西林敏感及耐药株、各种链球菌、肺炎链球菌及肠球菌属等多数革兰阳性菌均有良好抗菌作用。
6．抗真菌药
（1）两性霉素B：其作用机制为通过与敏感真菌细胞膜上的固醇相结合，损伤细胞膜的通透性，导致细胞内重要物质如钾离子、核苷酸和氨基酸等外漏，破坏细胞的正常代谢从而抑制其生长。本品为多烯类抗真菌药物，对其敏感的真菌有新型隐球菌、皮炎芽生菌、组织胞质菌、球孢子菌属、孢子丝菌属、念珠菌属等。
（2）氟胞嘧啶：其作用机制在于药物通过真菌细胞的渗透酶系统进入细胞内，转化为氟尿嘧啶。替代尿嘧啶进入真菌的脱氧核糖核酸中，从而阻断核酸的合成。对隐球菌属、念珠菌属和球拟酵母菌等具有较高抗菌活性。常与两性霉素B合用以减少耐药、增强疗效。
7．硝基咪唑类抗菌药物 甲硝唑对厌氧微生物有杀灭作用，它在人体中还原时生成的代谢物也具有抗厌氧菌作用，抑制细菌脱氧核糖核酸的合成，从而干扰细菌的生长、繁殖，最终致细菌死亡。
8．林可霉素类抗生素 作用于敏感菌核糖体的50S亚基，阻止肽链的延长，从而抑制细菌细胞的蛋白质合成，一般系抑菌药，但在高浓度时，对某些细菌也具有杀菌作用。对常见的需氧革兰阳性菌有较高抗菌活性，如金黄色葡萄球菌（包括耐青霉素G者）、表皮葡萄球菌、β溶血性链球菌、草绿色链球菌和肺炎链球菌等。对厌氧菌有良好的抗菌作用。常用林可霉素及克林霉素。
9．氯霉素类抗生素 本品属抑菌药。氯霉素为脂溶性，通过弥散进入细菌细胞内，并可逆性地结合在细菌核糖体的50S亚基上，使肽链增长受阻（可能由于抑制了转肽酶的作用），因此抑制肽链的形成，从而阻止蛋白质的合成。在体外具广谱抗微生物作用，包括需氧革兰阴性菌及革兰阳性菌、厌氧菌、立克次体属、螺旋体和衣原体属。
10．抗分枝杆菌药物 利福平为利福霉素类中的广谱抗菌药，其作用机制是抑制细菌RNA的合成，防止该酶与DNA连接，从而阻断RNA转录过程，使DNA和蛋白的合成停止。利福平对需氧革兰阳性菌具良好抗菌作用，包括葡萄球菌产酶株及甲氧西林耐药株、肺炎链球菌、其他链球菌属、肠球菌属、李斯特菌属、炭疽杆菌、产气荚膜杆菌、白喉杆菌、厌氧球菌等。对需氧革兰阴性菌如脑膜炎奈瑟球菌、流感嗜血杆菌、淋病奈瑟球菌亦具高度抗菌活性。
11．其他抗菌抗生素 磷霉素可抑制细菌细胞壁的早期合成，其分子结构与磷酸烯醇丙酮酸相似，因此可与细菌竞争同一转移酶，使细菌细胞壁合成受到抑制而导致细菌死亡。磷霉素对金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等革兰阳性球菌具抗菌作用。对大肠埃希菌、沙雷菌属、志贺菌属、耶尔森菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、产气肠杆菌、弧菌属和气单胞菌属等革兰阴性菌也具有较强的抗菌活性。
【用药方法及注意事项】
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