肺炎病原体不同，X线表现也不同

一、社区获得性肺炎

社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）指在医院外环境中由于微生物入侵引起的肺部炎症，包括在社区受感染而处于潜伏期，因其他原因住院后发病者。

【诊断要点】

1．发病特点　CAP大多呈急性起病，咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛；绝大多数有发热和寒战，但随年龄增长而减少，部分患者出现高热。

2．X线表现　为肺部浸润性病变，呈云雾状、片状或斑片状，充分实变时可见支气管充气征。不同病原体所致肺炎其X线可以有不同表现。

3．血常规　白细胞＞10×109／L，中性粒细胞百分比增高，伴或不伴核左移。

【治疗原则】

1．及时经验性抗菌治疗　在完成基本检查以及病情评估后应尽快给予经验性抗菌治疗，在获得可靠的病原学诊断后应及时调整治疗方案。轻中度CAP提倡门诊治疗，某些需要住院者应在临床病情改善后将静脉抗生素治疗转为口服治疗，并早期出院。

2．重视病情评估和病原学检查　应力争在初始经验性治疗48～72小时后进行病情评价。有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状有所改善，白细胞计数恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟。如症状明显改善，可维持原有治疗。如经过有效的抗菌治疗48～72小时或更长时间，临床或影像学仍无明显改善，应注意分析其原因。

3．初始经验性治疗　要求覆盖CAP最常见病原体，推荐β－内酰胺类联合大环内酯类或单用喹诺酮类。

4．抗菌治疗　疗程视病原体决定，肺炎链球菌和其他细菌肺炎一般疗程7～10日，短程治疗可缩短为5日。肺炎支原体和肺炎衣原体肺炎10～14日；免疫健全宿主军团菌病10～14日，免疫抑制宿主则应适当延长疗程。决定疗程需参考基础疾病、药敏及临床病情严重程度等综合考虑。

5．支持治疗　重症CAP时维持正常的呼吸循环以及营养支持均十分重要。必须保持呼吸道通畅。

不同人群CAP的初始经验性治疗的推荐药物

（续　表）

【药物选择及作用机制】

1．青霉素类抗生素　通过抑制细菌细胞壁合成而发挥杀菌作用。对革兰阳性球菌（链球菌、肺炎球菌、敏感的葡萄球菌）及革兰阴性球菌（脑膜炎球菌、淋球菌）的抗菌作用较强。主要包括青霉素和氨苄西林及对铜绿假单胞菌有效的哌拉西林或哌拉西林／他唑巴坦。

2．头孢菌素类抗生素　通过抑制细菌细胞壁合成而发挥杀菌作用。常用第一代头孢菌素包括头孢氨苄、头孢羟氨苄等，第二代头孢菌素包括头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛等，第三代头孢菌素包括头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶、头孢噻肟等，第四代头孢菌素有头孢吡肟。从抗菌性能来说，对第一代头孢菌素包括敏感菌主要有肺炎链球菌（但肠球菌耐药）、葡萄球菌（包括产酶菌株）、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、克雷伯杆菌等，第二代头孢菌素对革兰阳性菌的抗菌效能与第一代头孢菌素相近或较低，而对革兰阴性菌的作用较强，抗菌谱更广，对奈瑟菌、部分吲哚阳性变形杆菌、部分枸橼酸杆菌、部分肠杆菌属均有抗菌作用，第三代头孢菌素对革兰阳性菌的抗菌效能普遍低于第一代，对革兰阴性菌的作用较第一代更为优越，抗菌谱扩大，对铜绿假单胞菌、沙雷杆菌、不动杆菌、消化球菌以及部分脆弱拟杆菌有效，而且耐酶性能更强，第四代头孢菌素不仅具有第三代头孢菌素的抗菌性能，还对葡萄球菌有抗菌作用。

3．碳青霉烯类抗生素　通过抑制细菌细胞壁合成而发挥杀菌作用。对肠杆菌属、铜绿假单胞菌、淋球菌、表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌和其他凝固酶阴性葡萄球菌、粪肠球菌、脆弱拟杆菌具有很强的抗菌活性。常用亚胺培南／西司他汀、美罗培南、厄他培南。

4．大环内酯类抗生素　作用于细菌细胞核糖体50S亚单位，阻碍细菌蛋白质的合成，属于生长期抑菌药。对革兰阳性菌，如金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌等有抑制作用，对部分革兰阴性菌如流感嗜血杆菌、百日咳杆菌、淋病奈瑟菌、嗜肺军团菌和部分厌氧菌如脆弱拟杆菌、消化链球菌、痤疮丙酸杆菌等也有抑制作用，此外对支原体、衣原体也有抑制作用。主要包括红霉素、罗红霉素和阿奇霉素。

5．喹诺酮类抗菌药物　包括加替沙星、莫西沙星和左氧氟沙星。本类药物具广谱抗菌作用，尤其对需氧革兰阴性杆菌的抗菌活性强，通过作用于细菌DNA螺旋酶的A亚单位，抑制DNA的合成和复制而导致细菌死亡。对革兰阴性菌，包括大肠埃希菌、肺炎杆菌、变形杆菌属、伤寒沙门菌、副伤寒沙门菌、志贺菌属、阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、枸橼酸菌属、黏质沙雷菌、铜绿假单胞菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、嗜肺军团菌、淋病奈瑟菌等均有较强的抗菌作用。对葡萄球菌属、溶血链球菌等革兰阳性球菌亦具有中等抗菌作用。

6．氨基糖苷类抗生素　本品的作用机制是与细菌核糖体30S亚单位结合，抑制细菌蛋白质的合成。常用阿米卡星、异帕米星和奈替米星。

【用药方法及注意事项】

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二、医院获得性肺炎

医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP；nosocomial pneumonia，NP）是指在入院≥48小时后在医院内发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后48小时内发病的肺炎。HAP最常见和最严重的类型是呼吸机相关肺炎（ventilator－associated pneumonia，VAP），它是指气管插管或切开（人工气道）和机械通气（mechanical ventilation，MV）后48～72小时发生的肺炎。发病时间＜5天者为早发性HAP或VAP，≥5日者为晚发性HAP或VAP，两者在病原体分布和治疗上有明显区别。

【诊断要点】

1．临床表现　HAP常见的症状有发热（体温38℃以上）、咳嗽、脓痰，但也常因咳嗽反射受抑制而很少表现咳嗽和脓痰。

2．影像学　显示肺泡浸润和实变，范围或大或小，有的仅表现为支气管肺炎。VAP患者可以因为MV肺泡过度充气使浸润和实变阴影变得对比不强，也可以因为合并肺损伤、肺水肿或肺不张等而变得难以辨认。

3．血常规　白细胞＞10×109／L，中性粒细胞百分比增高，伴或不伴核左移。

【治疗原则】

1．应对全身状态进行评估，积极进行氧疗，病情严重者，进行机械通气治疗，同时保证水、电解质平衡及营养支持。

2．及时开始经验性抗菌治疗。与CAP相比，在HAP抗菌治疗上更需要根据病原学诊断进行针对性治疗，但获得特异性诊断前的初始治疗必然是经验性的，而且部分患者始终难以确立病原学诊断，抗菌治疗也只能是经验性的治疗。

3．尽早将经验性治疗转为针对性治疗。在24～48小时后病原学诊断一旦确立，即应改为针对性治疗，以缩窄抗菌谱，防止长时间应用广谱或超广谱抗菌治疗，增加细菌耐药性。

无MDR危险因素、早发性HAP和VAP初始抗菌治疗

【药物选择及作用机制】

1．青霉素类抗生素　通过抑制细菌细胞壁合成而发挥杀菌作用。对革兰阳性球菌（链球菌、肺炎球菌、敏感的葡萄球菌）及革兰阴性球菌（脑膜炎球菌、淋球菌）的抗菌作用较强。主要包括青霉素和氨苄西林以及对铜绿假单胞菌有效的哌拉西林或哌拉西林／他唑巴坦。

2．头孢菌素类抗生素　通过抑制细菌细胞壁合成而发挥杀菌作用。从抗菌性能来说，对第一代头孢菌素包括敏感菌主要有肺炎链球菌（但肠球菌耐药）、葡萄球菌（包括产酶菌株）、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、克雷伯杆菌等，第二代头孢菌素对革兰阳性菌的抗菌效能与第一代头孢菌素相近或较低，而对革兰阴性菌的作用较强，抗菌谱更广，对奈瑟菌、部分吲哚阳性变形杆菌、部分枸橼酸杆菌、部分肠杆菌属均有抗菌作用，第三代头孢菌素对革兰阳性菌的抗菌效能普遍低于第一代，对革兰阴性菌的作用较第一代更为优越，抗菌谱扩大，对铜绿假单胞菌、沙雷杆菌、不动杆菌、消化球菌以及部分脆弱拟杆菌有效，而且耐酶性能更强，第四代头孢菌素不仅具有第三代头孢菌素的抗菌性能，还对葡萄球菌有抗菌作用。常用第三代头孢菌素包括头孢曲松、头孢哌酮（或头孢哌酮／舒巴坦）、头孢他啶等，第四代头孢菌素有头孢吡肟。

3．碳青霉烯类抗生素　通过抑制细菌细胞壁合成而发挥杀菌作用。对肠杆菌属、铜绿假单胞菌、淋球菌、表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌和其他凝固酶阴性葡萄球菌、粪肠球菌、脆弱拟杆菌具有很强的抗菌活性。常用亚胺培南／西司他汀、美罗培南、厄他培南。

4．大环内酯类抗生素　作用于细菌细胞核糖体50S亚单位，阻碍细菌蛋白质的合成，属于生长期抑菌剂。对革兰阳性菌如金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌等有抑制作用，对部分革兰阴性菌如流感嗜血杆菌、百日咳杆菌、淋病奈瑟菌、嗜肺军团菌和部分厌氧菌如脆弱拟杆菌、消化链球菌、痤疮丙酸杆菌等也有抑制作用，此外对支原体、衣原体也有抑制作用。主要包括红霉素、罗红霉素和阿奇霉素。

5．喹诺酮类抗菌药物　包括环丙沙星、莫西沙星和左氧氟沙星。本类药物具广谱抗菌作用，尤其对需氧革兰阴性杆菌的抗菌活性强，通过作用于细菌DNA螺旋酶的A亚单位，抑制DNA的合成和复制而导致细菌死亡。对革兰阴性菌，包括大肠埃希菌、肺炎杆菌、变形杆菌属、伤寒沙门菌、副伤寒沙门菌、志贺菌属、阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、枸橼酸菌属、黏质沙雷菌、铜绿假单胞菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、嗜肺军团菌、淋病奈瑟菌等均有较强的抗菌作用。对葡萄球菌属、溶血链球菌等革兰阳性球菌亦具有中等抗菌作用。

6．氨基糖苷类抗生素　本品的作用机制是与细菌核糖体30S亚单位结合，抑制细菌蛋白质的合成。常用阿米卡星、异帕米星、奈替米星。

7．糖肽类抗生素　能够抑制细菌细胞壁的合成，具有杀菌作用，另外还可以改变细菌细胞壁的通透性，阻碍细菌RNA的合成。在体外药敏实验中，万古霉素对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）有效，与其他种类的抗菌药物无交叉耐药，另外用MRSA在试管内进行传代培养试验其对万古霉素的诱导耐药性也很低。去甲万古霉素对葡萄球菌属包括金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌中甲氧西林敏感及耐药株、各种链球菌、肺炎链球菌及肠球菌属等多数革兰阳性菌均有良好抗菌作用。替考拉宁抗菌谱与万古霉素相似，由于替考拉宁独特的作用机制，很少出现耐替考拉宁的菌株。所以对青霉素类及头孢菌素类、大环内酯类、四环素和氯霉素、氨基糖苷类和利福平耐药的革兰阳性菌，仍对替考拉宁敏感。

8．唑烷酮类抗菌药　利奈唑胺为合成的抗革兰阳性菌药，其作用为抑制细菌蛋白质合成。其突出特点是与细菌50S亚基附近界面的30S亚基结合，阻止70S初始复合物的形成而发挥杀菌作用。对葡萄球菌、链球菌（包括肠球菌）敏感。由于本品的特殊结构，因此与其他抗菌药无交叉耐药性，特别对耐甲氧西林金葡球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VREF）等微生物有良好的抗菌作用，为治疗耐万古霉素肠球菌感染的惟一药物。

【用药方法及注意事项】

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