病毒性脑炎：病因、症状与风险

病毒性脑炎（viral　encephalitis）是指多种病毒引起的颅内急性炎症。由于病原体致病性能和宿主反应过程的差异，形成不同类型疾病。若炎症过程主要在脑膜，临床重点表现为病毒性脑膜炎；主要累及大脑实质时，则以病毒性脑炎为临床特征；若二者同时受累，则称为病毒性脑膜脑炎。大多数患者病程呈自限性。其致病病毒中，80%为肠道病毒，其次为虫媒病毒（如乙型脑炎病毒）、腺病毒、单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒和其他病毒等。

【诊断要点】

1．临床表现　急性起病，病情轻重差异很大，病程大多2～3周，多数完全恢复。病毒性脑炎的临床经过较脑膜炎严重，重症脑炎更易发生急性期死亡或后遗症。

（1）病毒性脑膜炎：表现为发热、头痛、呕吐、软弱、嗜睡等。婴儿表现烦躁不安，易激惹。一般很少有严重意识障碍和惊厥。查体有脑膜刺激征。

（2）病毒性脑炎：临床表现因病变部位、范围和严重程度而有不同。①大多数呈弥漫性大脑病变，主要表现为发热、反复惊厥发作、不同程度意识障碍和颅压增高症状；②若主要累及额叶皮质运动区，则以反复惊厥发作为主要表现，可出现惊厥持续状态；③若病变主要累及额叶底部、颞叶边缘系统，则主要表现为精神情绪异常，如躁狂、幻觉、失语，以及定向力、计算力与记忆力障碍等；④其他还有以偏瘫、单瘫、四肢瘫或各种不自主运动为主要表现者。

2．辅助检查

（1）脑电图：以弥漫性或局限性异常慢波背景活动为特征。

（2）脑脊液检查：外观清亮，压力正常或增加。白细胞数正常或轻度增多，分类以淋巴细胞为主，蛋白质大多正常或轻度增高，糖含量正常。涂片和培养无细菌发现。

（3）病毒学检查：部分患儿脑脊液病毒培养及特异性抗体测试阳性。

【治疗原则】

1．一般治疗　维持水、电解质平衡与合理营养供给。对营养状况不良者给予静脉营养药或人血白蛋白。

2．抗病毒治疗

3．对症治疗

（1）退热：可采用物理降温或药物降温，必要时给予异丙嗪和氯丙嗪亚冬眠疗法。

（2）控制脑水肿和颅内高压：严格限制液量；静脉应用脱水药；必要时给予过度通气［将动脉血二氧化碳分压（PaCO2）控制于20～25kPa］。

（3）止惊治疗。

【药物选择及作用机制】

1．减轻脑水肿和降颅压药物

（1）人血白蛋白：能增加循环血容量和维持血浆胶体渗透压；组织蛋白和血浆蛋白可互相转化，在氮代谢障碍时，人血白蛋白可作为氮源为组织提供营养。可用于脑水肿及大脑损伤所致的颅压升高以及营养支持。

（2）20%甘露醇：静脉滴注后具有组织脱水作用，由于不易由毛细血管渗入组织，可提高血浆胶体渗透压，使组织（特别是脑组织）细胞中的水分向细胞外转运，从而使组织脱水，减轻水肿，降低脑脊液容量和压力。

2．抗病毒药物(www.xing528.com)

（1）利巴韦林为合成的核苷类抗病毒药，系广谱抗病毒药，可能机制是药物进入被病毒感染的细胞后迅速磷酸化，其磷酸化产物作为病毒合成酶的竞争性抑制药，抑制肌苷单磷酸脱氢酶、流感病毒RNA多聚酶和mRNA鸟苷转移酶，从而减少细胞内三磷酸鸟苷，损害病毒RNA和蛋白合成，使病毒的复制与传播受抑制。

（2）阿昔洛韦、更昔洛韦在体内转化为三磷酸化合物，干扰病毒DNA聚合酶的作用，抑制病毒DNA的复制。对巨细胞病毒、人类疱疹病毒、单纯性疱疹病毒、水痘－带状疱疹病毒等具有抑制作用。

（3）阿糖腺苷为嘌呤核苷，本品及其代谢物通过抑制病毒的DNA多聚酶，从而阻断病毒DNA的合成。

3．退热药物

（1）解热镇痛药：本类药物有解热镇痛作用，其中许多药还有抗炎、抗风湿作用，但在化学结构上与肾上腺皮质激素不同，亦称为非甾体类抗炎药（NSAIDs）。解热以对乙酰氨基酚、布洛芬较好。其解热作用机制是通过抑制下丘脑体温调节中枢前列腺素合成酶，减少前列腺素E2（PGE2）的合成和释放，引起外周血管扩张，皮肤血流增加，出汗，使散热增加而起解热作用。

（2）吩噻嗪类药物：氯丙嗪是中枢多巴胺受体的阻滞药，具有多种药理活性。其中之一具有降温作用，可抑制体温调节中枢，使体温降低，体温可随外环境变化而变化；异丙嗪是吩噻嗪类抗组胺药，具有降低体温的作用。两者常合用于高热降温的治疗。

4．镇静药　本类药物对中枢神经系统有广泛的抑制作用，产生镇静作用，使患者安静、减轻或消除激动、焦虑不安。

（1）苯二氮类药物，如地西泮属长效苯二氮类药物，通过刺激上行性网状激活系统内的γ－氨基丁酸（GABA）受体，提高GABA在中枢神经系统的抑制作用，增强脑干网状结构受刺激后的皮质抑制和阻断边缘性觉醒反应。

（2）巴比妥类药物，如苯巴比妥属长效巴比妥类药物，对中枢的抑制作用随着剂量加大，表现为镇静、催眠、抗惊厥及抗癫。还能增强解热镇痛药的作用。作用机制可能是抑制脑干网状结构上行激活系统的传导功能，从而减弱传入冲动对大脑皮质的影响，有利于皮质抑制过程的扩散。

5．肾上腺皮质激素类药物　肾上腺皮质激素在药理剂量时能抑制病原微生物如细菌、病毒、真菌及其他因素引起的炎症反应，有抗炎、退热、降低毛细血管通透性、保护血－脑脊液屏障、减轻脑水肿、抑制免疫复合物的形成、保护细胞溶酶体膜等作用。常用药物有地塞米松、氢化可的松。

6．促进神经功能恢复的药物

（1）生化制剂：三磷腺苷为一种辅酶，有改善机体代谢的作用，参与体内脂肪、蛋白质、糖、核酸及核苷酸的代谢。同时又是体内能量的主要来源。

（2）酶类制剂：泛癸利酮具有促进氧化磷酸化反应和保护生物膜结构完整性的功能，是生物体内广泛存在的脂溶性醌类化合物，在体内呼吸链中质子移位及电子传递中起重要作用，它是细胞呼吸和细胞代谢的激活剂，也是重要的抗氧化剂和非特异性免疫增强药。

【用药方法及注意事项】

（续　表）

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