沈金鳌治肺病理论-《历代名医临证经验精华》书评

《杂病源流犀烛》系清代沈金鳌所撰，其中对肺部诸病的辨证施治颇具特色，择其大略述于下。

（一）治肺之要，调气为先

沈氏认为大凡肺病，其所以由生，多因平素气虚，或先虚而受病，或病久而致气虚。故治疗常首选东垣补中益气汤升举中气。实邪犯肺，肺气壅遏，其失宣发肃降之职，则宜调达肺气，用桔梗枳壳汤治疗。这是因为桔梗能开宣肺气，枳壳能利胸中之气而化痰，二者相配，辛开苦降，性平无偏，既能使肺气宣降得复，又无劫阴伤血之弊。如风寒束表，肺气失宣者，桔梗枳壳汤配苏叶、麻黄、杏仁、姜、葱、半夏、葛根；热邪壅肺者配黄芩、栀子、知母、贝母、前胡、瓜蒌霜、石膏；痰湿阻肺者配陈皮、半夏、茯苓、瓜蒌仁；痰火内扰者配黄芩、瓜蒌仁、陈皮、杏仁、石膏、茯苓，瘀血阻肺者配川芎、柴胡、防风、薄荷、川贝、当归。即使是阴虚火旺，灼津成痰，痰阻肺中者也不例外。

（二）虽肺主气，亦可病血

历代医学家治肺者，主张调气求阴者众，而养血化瘀者鲜。而沈氏对肺脏血病有独到见解，认为“血生于脾，统于心，藏于肝，宣布于肺，根于肾。”只有血布，肺金得濡，方能主治节之令，否则血虚失养，血瘀阻于络均能使肺失宣降而诸证峰起。书中论治肺病病血以四物汤为主，如血虚久咳，用阿胶四物汤滋养阴血，润肺止咳；血虚挟火热，喘咳声音嘶哑，用芩连四物汤养血活血，清热降火；气血两虚，喘咳短气，用宁肺汤益气养血，调补脾肺；血瘀挟痰阻塞于肺，胸痛不得眠，动则喘促息急者，用四物汤加山栀子、红花、诃子、青皮、竹沥、姜汁以活血养血祛瘀，化痰理气肃肺；肺肾亏虚，血不荣金，相火内动，病人自觉有热气从脐下上冲于肺而喘不休者，用四物汤加知柏、麦冬、五味子，配用六味地黄丸以滋肾润肺，引火归源；跌仆损伤肺络而致咳嗽，咯吐黑血，用当归散（即四物汤去川芎加大黄、苏木）活血祛瘀止血。(www.xing528.com)

（三）补水培土，养金之本

肺主气，脾为气血生化之源，肺中所需的津气要靠脾运化水谷精微供应。肾主水，肺为水之上源；又肺为气主，肾为气根，故脾肾诸病均可累及于肺。沈氏说：“金性下沉，隐于子胎，肾家水火两病，俱能受其害。故有时肾水上泛为痰，肺受之，则喘壅而嗽，有时肾火上凌其母，肺受之，则喘息而鸣，皆肾气上逆而为病也。”又云肺痈之发，“皆缘土虚金弱，不能生水，阴火灼金之败症。”所以肺病临证上着眼于脾肾实属必要。“若伤于内者，正气衰，金被残贼，必于足少阴养之，使之能助母，而金气不致耗泄。于足太阴培之，使母能生之，而金气得以涵育。”即使是外感束肺，只要形气俱虚，也可用参苏饮以温解，使“脾实则肺金得养，前邪易出，后邪难入”。他如痰饮犯肺，水冷金寒者，用六君子汤加减，健脾养金以杜痰源，若虚甚可选八味、六君子汤加桂附。水气乘肺，喘促不得卧，用苓桂术甘汤、肾气丸以燥湿健脾，温肾化气。观其治喘共计二十四方，其中健脾补肾气剂达十三首，占二分之一强，充分反映出沈氏肺病求诸脾肾的学术思想。

（四）肺病久延，开敛并施

肺病日久不愈，必伤肺阴，阴虚火旺，灼津为痰，阴塞肺窍，又可使肺病肿滞难愈。其病机表现为肺气失升降之常，病变虚实错杂，沈氏善用相反相成之药，开敛并施。其开法：一用麻黄、杏仁、生姜、苏叶辛温宣散以开达肺气；二用半夏、陈皮、桔梗、茯苓温燥以化痰浊。其敛法：一用知母或乌梅肉、阿胶、罂粟壳、五味子滋养肺阴以收敛津液；二用紫菀、冬花、贝母、天冬、前胡润肺养阴以肃肺气；三用桑皮、石膏、生甘草、茶叶清降痰热以保肺阴。如沈氏治疗咳嗽日久，达数十年不愈，认为是“积痰留聚肺脘，黏滞如胶，以致气不升降，或上气喘息”。用麻黄、生姜辛温宣肺；桔梗、枳壳调达肺气；陈皮、半夏、杏仁化痰宣肺是为开；乌梅肉、五味子、罂粟壳滋敛肺阴；紫菀、冬花润肺化痰，石膏、薄荷、桑皮、甘草清降肺热是为敛。全方熔辛温升散、甘寒清降、滋润收敛于一炉，初看似乎繁杂无意，细细玩味实乃秩序井然。