张景岳治咳嗽的妙谛-肺系病证妙谛

明代著名医家张景岳将咳嗽分为外感和内伤两大类，指出：“以余观之，则咳嗽之要，止唯二证，何为二证？一曰外感，二曰内伤，而尽之矣。”并明确提出了咳嗽的病位在肺，曰：“咳证虽多，无非肺病”。对本病的辨证施治，张氏提出：“当辨阴阳，当分虚实耳，盖外感之嗽，阳邪也，阳邪自外而入，故治宜辛温，邪得温而自散也。内伤之嗽，阴病也，阴气受伤于内，故治宜甘平养阴，阴气复而嗽之愈也。然外感之邪多有佘，着实中有虚，则宜兼补之散之，内伤之病多不足，若虚中挟实，亦当兼清以润之。大都咳嗽之因，无出于此，于此求之，自得其本，得其本则治之无不应乎。”张氏这一辨证治疗规律，实为经验之谈，至今仍为中医所遵循。

（一）外感咳嗽的证治

1.风寒咳嗽　张氏认为：“外感之嗽，无论四时，必皆因于寒邪，盖寒随时气入客肺中，所以治嗽，但治以辛温，其邪自散，惟六安煎加生姜为最妙，凡属外感，悉宜先以此汤加减主之。”六安煎为张氏所创，药用陈皮理气化痰，杏仁宣肺降气，使气顺痰自降，半夏、白芥子燥湿化痰，因痰由湿生，脾健运则湿自化，湿去则痰自消，故配云苓健脾利湿，生姜辛温散寒，诸药合用，使湿生痰消，气机通畅，则咳嗽自止。本方乃为辛温散寒，宣肺化痰之良方。用之得当，每能获得满意效果。

对于本型咳嗽的临证加减变通，张氏研究也颇为细腻，加减用药十分得当。张氏曰：“若肺脘燥涩，痰气不利，或年老血衰，咳嗽费力者，于本方（即六安煎）加当归二三钱，若寒气太盛，或中寒肺气不温，邪不能解者，于此方（六安煎）加北细辛七八分或一钱，若冬月寒盛气闭，邪不易散者，即麻黄桂枝俱可加用，或用小青龙汤。”张氏之说应验临床，屡能获效。尤其对于寒邪束表，内有寒饮之咳嗽痰白质稀者，投以仲景小青龙汤或六安煎加细辛、麻桂均可取得显著效果。

2.外感兼阴虚血少　张氏曰：“外感之嗽，凡属阴虚血少，或脾肺虚寒之辈，则最易感邪，但察其脉体稍弱，胸膈无滞，或肾气不足，水泛为痰，或心嘈呕恶，饥不饮食，或年老中衰血气渐弱而咳嗽不能愈者，悉宜金水六君煎加减主之，足称神剂。”金水六君煎乃张氏所创，即二陈汤加当归、熟地、生姜而成，有养阴化痰之功，主治肺肾阴虚，水泛为痰，喘逆痰多之证，方中二陈汤（半夏、陈皮、云苓、甘草）燥湿化痰，当归、熟地养血滋阴，诸药合用具有燥湿而不伤阴，滋阴而不助湿之功，并能和胃健脾，运化水谷，输布精微，为脾胃并调之用。

3.外感兼火郁犯肺　张氏指出：“外感咳嗽而兼火者，必有内热喜冷，脉滑等证，亦但以二陈、六安等汤酌加凉药佐之，热微者，可加黄芩一二钱，热甚者再加知母、栀子之属，若火在阳明而兼头痛热渴者，惟加石膏为宜。”根据张氏经验，二陈汤、六安煎在临床上应用颇广，故称二陈汤为“治痰之宗剂”，属热痰者加黄芩、知母、石膏、栀子等清热化痰之品。(www.xing528.com)

4.外感咳嗽　因四季不同，用药各有特点。张氏指出：“外感之证，春多升浮之气，治宜兼降，如泽泻、前胡、海石、瓜蒌之属是也；夏季多炎热之气，治宜兼凉，如芩、连、知、柏之属是也；秋多阴湿之气，治宜兼燥，如苍术、白术、干姜、细辛之属是也；冬多风寒之气，治宜兼散，如防风、紫苏、桂枝、麻黄之属是也。经言岁气天和即此之类。”张氏根据季节变化而归纳的用药规律，实为经验之谈，对临床确有一定指导意义。

（二）内伤咳嗽的证治

张氏认为：“凡内伤之嗽，必皆本于阴分，何为阴分？五脏之精气也。然五脏皆有精气，而惟肾为元精之本，肺为元气之主。故五脏之气分受伤，则病必自上而下，由肺由脾以及于肾，五脏之精分受伤，则病必自下而上，由肾由脾以及于肺，肺肾俱病，则他脏不免矣，所以劳损之嗽最为难治。”张氏明确提出了内伤咳嗽的病位在肺、脾、肾三脏，导致内伤咳嗽的内在因素主要是在肾气不足。在治疗方面，张氏指出：“欲治上者，不在乎上，而在乎下；欲治下者，不在乎下，而在乎上，知气中有精，精中有气。”说明内伤咳嗽多由脏腑功能失调，病邪上扰于肺而致。在辨证治疗中有治上（即治肺），治下（即治肾）之区别。在临床上有肺气不足，肾精亏损和肾阴不足，火灼肺津之辨。

1.肺气不足，肾神亏损　张氏指出：“肺金之虚，多由肾水之涸，正以子令母虚也，故凡治劳损咳嗽，必当以壮水滋阴为主。庶肺气得充，嗽可渐愈，宜左归丸、六味地黄丸之类择而用之。”张氏特别强调劳损久嗽以肾精不足为本，故选用左归丸，六味地黄丸之属，左归丸为张氏所创，是滋补肾阴之代表方剂，药用熟地、山萸肉滋补肾阴，山药健脾，菟丝子、枸杞子补益肝肾，龟板胶、鹿角胶峻补精血，怀牛膝强壮筋骨。其临床特点为老年久嗽，干咳无痰，气短喘促，呼多吸少，腰膝酸软，手足心热，舌红少苔，脉细数。

2.肾阴不足，火灼肺津　张氏指出：“咳嗽凡于水亏于下，火炎于上，以致火灼肺金，而为干渴烦热、喉痛、口疮、潮热、便结、喜冷，尺寸滑数等证，则不得不兼清火以存其水，宜四阴煎。”四阴煎也为张氏所创。为保肺清金之剂，主治阴虚劳损，相火炽盛，津枯烦渴，咳嗽吐衄，骨蒸潮热等证。药有生地、麦冬、白芍、百合、沙参、云苓、生甘草。