天然气采输作业硫化氢防护-事故案例

附录　事故案例

1982年10月17日，位于加拿大阿尔伯塔省洛基山脚下的LODGEPOLE村庄的一口含硫化氢浓度为25%的气井发生井喷，引发的大火一直断续燃烧了67天。期间，两名由美国得克萨斯请来援助的井控专家死于H2S中毒。硫化氢中毒事件的原因仍然是由于防护不当而导致惨剧发生。

因此，以下列举了8个事故案例，希望从中得到足够的经验和教训。

一、清理水池H2S中毒事故

1998年10月1日下午1时45分，常熟市某集团公司污水处理站在对清水池进行清理时发生硫化氢中毒，死亡3人。

1.事故经过

公司技术发展部9月28日发出节日期间检修工作通知，其中一项任务就是要求污水处理站宋某和周某，再配一名小工于10月1日至10月3日进行清水池清理，并明确宋某全面负责监护。10月1日上午宋某等3人完成清理气浮池后，下午1时左右就开始清理清水池。其中一名外来临时杂工徐某头戴滤毒罐式防毒面具下池清理。约在下午1时45分，周某发现徐某没有上来，预感情况不好，当即呼救。这时2名租用该集团公司厂房的个体业主施某、邵某闻声赶到现场。周某即下池营救，施某与邵某在洞口接应，在此同时，污水处理站站长宋某赶到，听说周某下池后也没有上来，随即下池营救，并嘱咐施某与邵某在洞口接应。宋某下洞后，邵某跟随下洞，站在下洞的梯子上，上身在洞外，下身在洞口内，当宋某挟起周某约离池底5 cm高处，叫上面的人接应时，因洞口直径小（0.6 m×0.6 m），邵某身体较胖，一时下不去，接不到，随即宋某也倒下，邵某闻到一股臭鸡蛋味，意识到可能有毒气。在洞口边的施某拉邵某一把说：“宋刚下去，又倒下，不好！快起来！”邵某当即起来，随后报警“110”。刚赶到现场的公司保卫科长沈某见状后即报警“119”，请求营救，并吩咐带空气呼吸器。4～5 min后，消防人员赶到，救出三名中毒人员，急送常熟市第二人民医院抢救。结果，3人因抢救无效，于当天下午2时50分死亡。

2.事故教训

1）在清水池内积聚大量超标的硫化氢气体而又未做排放处理的情况下，清理工未采取切实有效的防护用具，贸然进入池内作业，引起H2S气体中毒，是事故发生的直接原因。

2）清洗清水池的人员缺乏H2S防护知识，对池内散发出来的有害气体危害的严重性认识不足，违反公司制订的清洗清水池的作业计划和操作规程，没有确认有无有害气体的情况下，人员就下池清洗，结果造成中毒。

职工救护知识缺乏，当第1个人下池后发生异常时，第2个人未采取有效的个体防护措施贸然下池救人。更为突出的是，当两人已倒在池内，并已闻到强烈的臭鸡蛋味时，作为从事多年清理工作的污水处理站站长，竟然也未采取有效个体防护措施，跟着盲目下池救人，使事态进一步扩大，造成3人死亡。公司和设备维修工程部领导对清水池中散发出来气体的性质认识不足，不知其危害的严重性，同时对职工节日加班可能会出现违章作业、贪省求快的情况估计不足，更没有意识到违章清池可能造成的严重后果，放松了教育和现场监督。事故当天，气温较高（31℃），加速池内H2S挥发，加之池子结构不合理（长8.3 m，宽2.2 m，深2 m，且封闭型，上面只留有0.6 m×0.6 m的洞口和在边上留有的进出口管道），H2S气体无法散发，造成大量积聚。

3）要切实加强对安全生产工作的领导，健全各项安全规章制度。修改和完善清理清水池安全操作规程。全面落实各级安全生产责任制，严格考核。

4）加强对职工安全生产教育与培训。重点要突出岗位安全生产培训，使每个职工都能熟悉了解本岗位的职业危害因素和防护技术及救护知识，教育职工正确使用个体防护用品，教育职工遵章守纪。

5）强化现场监督检查。凡是临时做出的生产、检修计划，必须制订安全措施、强化现场监督，明确负责人和监护人，严格按计划和规程执行。

6）企业要添置必要的检测仪器，进入管道、密闭容器、地窖等场所作业，首先了解介质的性质和危害，对确有危害的场所要检测、查明真相，加强通风置换，正确选择、戴好个体防护用具，并加强监护。

二、玉门油田公司“2.12”H2S中毒事故

1.事故经过

2010年2月12日15时31分，玉门油田公司炼化总厂质量安全环保部业务主办谈某去常减压装置办理业务，途径气体脱硫装置时，发现液态烃脱硫抽提塔一层平台处法兰泄露，立即打电话向总厂调度汇报。随后按值班领导的要求，迅速安排装置员工用蒸气进行戒备、掩护，对现场和周边公路进行封闭，并通知化验分析监测中心到现场进行监测。装置主任和值班副厂长，机动部主任某某，当班调度纪某等先后赶到现场，采取紧急停泵，切断进料，并向低压瓦斯管网泄压的措施。15时45分，当班运行工程师杨某办理了《设备维修作业证》和《作业项目危害识别表》，由装置主任审批签发，准备更换法拉垫片。18时，塔压降至0.23 MPa。19时40分，赵某、任某、谈某、纪某去吃饭暂时离开，安排继续监护泄压。20时10分，装置主任安排现场处置人员石某对塔顶、塔底压力和液面进行检查，现场显示结果全部为零，并向装置主任李某汇报。装置主任安排李某先做作业准备，并检查压力和液位。随后装置主任去查看泵P8101的维修情况。约20时30分，李某对白某、石某进行了分工，由石某监护，李某与白某作业，每人均携带H2S监测报警仪器。石某去取手套，回来后看到李某与白某已开始作业，就上塔进行监护。20时40分，夜班该岗位操作工王某到作业现场协同作业。任某、谈某、纪某饭后回到现场看到已开始作业，之后值班副厂长赵某也赶赴现场。21时20分左右，李某将旧垫片取出，高某将新垫片送至塔顶，李某、王某、白某换上新垫片进行螺栓紧固时，该法兰动测部位突然喷出物料，李某、高某和王某躲避不及，当即晕倒。白某、石某紧急避险后，观察已经没有泄露，上前抢救晕倒人员。在现场的李某等人听到呼叫后，立即进行救援。施救人员将中毒人员移至上风向路边，对中毒人员实施心肺复苏，并拨打120报警，联系车辆将中毒人员送往医院治疗。李某于2月12日23时30分因抢救无效死亡，高某于2月13日0时39分因抢救无效死亡。白某、石某等4人已经出院，王某继续观察治疗。事故发生后，油田公司及炼化总厂迅速组织人员赶往现场应急处置。2月13日3时20分，将阀门法兰垫片更换完毕，装置恢复生产，其他装置生产正常。

2.事故原因分析

（1）直接原因

从以上作业过程进行分析，事故的直接原因是：作业人员在没有佩戴空气呼吸器的情况下，违章冒险作业，造成H2S中毒事故。

（2）间接原因

1）作业人员对作业动态危害辨识不到位，将冻凝停止泄漏的情况判断为压力已经泄完，在紧固螺栓过程中管线内冻结的物料被挤碎塔内及管线未退净的含H2S的物料突然泄漏。

2）厂部值班干部赵某（主管生产副厂长）、任某（机动部主管）、谈某（安全科安全监督）及装置主任对作业过程的安全进行了要求和安排，而实际对作业过程失去监管，未能及时制止作业人员的违章行为，管理严重失职。

3.事故教训及防范措施

（1）事故教训

一是部分领导干部工作作风不扎实，安全责任制落实不到位。

长期的安全平稳运行，使部分领导干部思想麻痹，未能切实落实反违章禁令的要求，管理责任不落实，工作中不能以身作则，率先垂范，职责履行不到位。个别员工风险意识不强，心存侥幸，没有真正做到令行禁止。“2.12”事故虽然发生在装置，表现在操作层面，究其根源在于领导，实质是管理问题。此次事故暴露出生产操作和作业缺乏严密组织和严格管理。领导干部的疏于管理、员工的粗心随意，最终酿成了这起事故。

二是虽然有具体的规章制度，但有章不循、执行不力、监管失控。

作业时虽然按照规定和程序办理了作业票证，制定了相应的安全措施，但在具体的作业过程中，却存在安全监管、措施落实严重不到位，使危害识别没有真正起到消减安全风险的应有作用。特别是作业人员在空气呼吸器已拿到现场的情况下，却没有按要求佩戴空气呼吸器进入现场作业，而且现场其他人员没有及时制止。

三是安全教育培训工作不扎实。员工对冬季作业的安全风险认识不足、思想麻痹，应急处置能力的培训还很薄弱，处理突发事件的能力不足，应急处置不当。现场人员缺乏安全防护意识，未采取正确的防护措施冒险进行应急救援，致使多人出现不适入院观察。

（2）防范措施

1）进一步强化各级干部的安全管理职责，牢固树立安全是天字号工程的思想，切实转变工作作风。尤其是领导干部在工作中如发现违章不制止的按照违章处理，导致事故的按其职责追究责任，把违章当事故处理。同时要求各级领导带头深入开展风险识别和安全经验分享，认真履行职责，抓好关键环节、要害部位、重要岗位安全管理，重要施工、特殊作业过程中领导干部必须现场把关，作业期间不得以任何理由离开作业现场，坚决克服麻痹、侥幸的心理，杜绝违章作业，确保安全生产。

2）凡是存在硫化氢、苯、氮气等有毒有害介质的场所，在进行任何管线打开作业和开关放空、导淋阀门等作业过程中，必须携带检测报警仪器、佩戴正压式空气呼吸器，否则严禁作业，违反此规定，按照集团公司《反违章禁令》严肃处理。

3）狠抓作业过程控制，实施作业开工令制度。严格落实作业许可管理，强化非常规作业和危险作业控制，作业过程中的每步操作必须识别风险、认真确认、严格监督。作业票办理人员必须按照制定措施、实施措施、确认措施落实的程序逐条进行，作业项目负责人、监护人、作业人必须按程序确认措施落实后方可签字，审批人最后确认措施落实后方可签字下达开工令。

4）作业监护人由作业单位项目负责人按照监护人职责指定符合要求的人员担任，存在甲乙方作业的，分别由甲乙方作业负责人各指定一名监护人。作业期间，作业监护人不得以任何理由离开作业现场。违反此规定的，严肃追究责任。

5）强化应急管理和岗位员工的应急能力训练。各级管理干部重点要加强应急知识和应急指挥能力训练，员工重点是进行现场演练，切实增强全员应急处置能力。在应急抢险过程中，情况不明时，必须佩戴正压式空气呼吸器和检测报警仪器方可进入现场进行施救。

6）立即开展“狠反违章、排查隐患、堵塞漏洞、消除死角”安全整治活动。尤其对有毒有害、进入有限空间等危险作业严格审批、落实责任、强化监督、加强监控，并针对安全管理中存在的制度执行不严、有令不行、有禁不止、安全监管不力、风险识别不细、措施不落实等问题，深入分析、查找问题，树立新观念，养成好习惯，提高防控能力。

7）以“2.12”事故为典型，开展安全大讨论。在领导干部中开展“违章指挥就是渎职，不制止违章就是违章及为什么不制止违章”的反思和讨论。全员开展以“事故为什么会发生、能不能避免、办理了作业票措施为什么不执行、明知危险为什么还作业”等11个问题为主要内容的“认识不到位、措施不到位，执行不到位”的大讨论，举一反三，查找安全管理的薄弱环节，坚决消除安全管理死角和盲区。

8）强化安全教育和培训，提高全员安全技能。以H2S等危险物质的防范措施、作业制度、操作规程、气防设施的使用等作为重点内容，立即组织员工进行教育培训，并对培训效果和应急处置能力进行考核，切实提高员工的综合安全素质。

9）坚决执行事故“四不放过”的处理原则。全力以赴配合事故调查，以严细认真的态度，深挖细找薄弱环节，关口前移，严格管理，把安全管理的重点和关键放在现场，保证现场的所有活动都处于受控状态。

三、某气矿H2S中毒事故

1.事故经过

2008年8月5日，某气矿天然气净化厂50×104m3／d净化装置（引进设备）开始停产大修。吸收塔塔盘经过水洗并用压缩空气对塔内有害气体进行置换后，8月8日10∶00从塔顶取样分析H2S含量为14.51 mg／m3；8月9日8∶30再次取样分析，H2S含量为3.66 mg／m3，符合工业企业设计卫生标准（最高容许浓度为10 ppm），再由杨某将活鸡、活兔放入塔内进行动物活性试验，一切正常后，于当日16 ∶00清洗完毕。

8月10日8∶10，引进车间副主任任某和班长王某上吸收塔检查验收塔内清洗质量，发现第8层未洗干净，塔底有淤泥，安排刘某进塔清除。由于王某检查3／4胶皮管从富液出口引入压缩空气情况，确认了压缩空气阀门已开，由大班长魏某向刘某交代安全注意事项。9∶00刘某进入塔底并清除淤泥6桶，由杨某在塔内上部监护，任某、胡某在塔外上部入孔平台处监护，9∶30清渣结束。刘某出塔后，任某用水冲洗塔底，直到出水干净。10∶10由杨某进入塔底去检查清洗情况，胡某负责监护，以喊话和拉绳子的方式传递信号，10∶10喊话联络无应答，胡某便下去查看情况，这时由任某和刘某监护，10∶15左右，胡某和监护人任某喊话联络中断，任某迅速通知地面人员组织抢救。

任某佩戴防毒面罩到塔底，发现杨某侧倒，脸朝下，接触塔底积水，胡某靠塔壁，任某将杨某扶正，用手掐两人的人中穴急救，并用塔顶吊下的一具氧呼给胡某戴上，因塔底蜷曲两人，空间十分狭小，无法再吊入氧呼给杨某，任某立即用塔上放下绳子套住胡某，塔外人员立即向上拉，但中途滑脱。现场立即派潭某入塔参与抢救，11∶20救出胡某，现场医生立即进行输液，并同时送急救中心。

救出胡某后，陈某立即穿戴防毒面罩到塔底查看，发现杨某头部有血，肢体发凉，陈某随即出塔，12∶30杨某被救出，此时已无心跳和呼吸，现场抢救25 min，然后送市急救中心，经心肺脑等抢救约40 min无效死亡。

2.事故原因

（1）直接原因

刘某清渣后，任某用水冲洗塔底，由于仪表风胶管口淹没入水里，水的飞溅和空气吹动，造成塔底剩余残渣夹带H2S迅速释放并积聚塔底，引起塔底H2S浓度迅速升高，导致2人死亡事故。

（2）间接原因

1）现场存在违章作业：一是冲洗后塔内环境作业条件发生改变，未对塔内H2S浓度重新检测，致杨某进入底层作业时中毒；二是杨某塔内作业未佩戴防毒用品，随后监护人胡某也未佩戴防毒用品，造成本人中毒，增加了施救难度，延误了施救时间。

2）现场检修人员对引进设备资料消化不全，对吸收塔下部分离器设置有内入孔的结构认识不清，作业中未及时打开内入孔，导致塔内通风不良，施救困难。

3）管理上的原因

①安全意识淡漠。净化厂建厂后多年无事故，致使领导思想麻痹，工作不扎实，放松了安全警惕，表现在对装置大修的组织不力，大修的项目组和领导小组成员多数不在现场组织指挥，没有严格按HSE管理体系要求进行项目作业；拟订的应急方案未经厂级讨论和修改，更未送矿主管部门审核批准，有的条款无操作性，施工作业方案存在错误的地方。

②大修的组织管理不善。本次大修，油气矿、净化厂及引进车间虽然均成立了项目组或领导小组，但涉及人员要么不能有效履行职责，要么同一人在不同文件中有不同的职责，形成职责交叉。

③安全职责不落实。在油气矿《关于成立净化厂50万装置大修的项目组》的文件中，对质量、成本、效益提出了要求，但未明确安全控制措施。净化厂在成立相应的大修领导小组时，仍然未落实安全责任人，致使50万装置大修的作业中安全责任不落实。

④职能部门监管不力。油气矿开发部对净化厂大修的过程控制不力，对大修方案和技术措施审查不细，存在错漏；技安环保部对项目大修监管不到位，未实行有效监督。

四、某天然气净化厂H2S中毒事故

1.事故经过

2003年1月11日1∶36，某天然气净化厂净化工段当班负责脱硫脱水装置操作的副班长阳某，在中心控制室内看见尾气处理单元低位池蒸汽阀门。1∶45该班负责硫黄回收和尾气处理单元的副班长李某到现场巡检时，发现肖某趴在尾气处理单元溶液补充罐平台护栏上，且呼叫不应，判断已中毒，立即就近用现场广播电话向班长报告，班长立即组织班员将中毒员工抬到现场值班室进行急救，经厂、县、市医院抢救治疗后恢复。

2.事故原因分析

（1）直接原因

操作工肖某未遵守《防硫化氢中毒安全预案》，未佩戴必要的防护器具，未佩戴H2S报警仪，在无人监护的情况下进入危险区域作业，因吸入H2S气体而导致中毒。

（2）间接原因

1）2002年12月21日引进厂装置大修基本结束，提前开产，在向脱硫系统打入溶液，脱硫单元溶液补充泵电机发生故障不能在短时间内修复。为保证按时开产，引进分厂采取了脱硫单元溶液补充罐中溶液由潜水泵→消防水带→尾气处理单元溶液补充罐→尾气处理单元溶液补充泵→消防水带，最后打入脱硫系统的临时措施。装置开产后，在脱硫单元溶液补充泵电机尚未修复的情况下，对清洗富液过滤器时排到脱硫单元溶液补充罐的溶液仍然采取与上述相同的临时措施，比空气重的H2S气体从溶液中解析出来后沉积在坑池内。

2）相关管理人员在生产工艺流程发生重大变更时，对可能存在的危险因素没有引起足够的重视，也未执行HSE管理体系文件中的《变更管理程序》。

3）相关操作人员对现场硫化氢报警仪28 min报警，未进行及时报告和处理。

3.事故教训及防范措施(www.xing528.com)

1）严格贯彻执行岗位责任制，安全生产责任制，工艺纪律和各项规章制度，加大监督检查力度。

2）严格工艺装置检修验收程序和投产程序及工艺变更审批程序。

3）对天然气净化过程中各种危险源进行全面识别和控制。

4）加强员工培训，提高员工的技术素质和安全意识。

五、“12.23”重庆开县H2S中毒事故

1.事故经过

罗家16H井位于重庆开县高桥镇东面1 km处的晓阳村，井场位于小山坳里，井场周围300 mm范围内散布有60多户农户，最近的距井场不到50 m。当地属于盆周山区，道路交通状况很差。罗家16H井是一口布置在丛式井井场上的水平开发井，拟钻采罗家寨飞仙关鲕滩，气藏的高含硫天然气，该气藏H2S含量7% ～10.44%。

2003年12月23日2时52分，罗家16H井钻进至深4 049.68 m时，因更换钻具，开始正常起钻，21时55分，录井员发现录井仪显示钻井液密度、电导、出口温度异常；烃类组分出现异常，钻井液总体积上涨。泥浆员随即经钻井液导管出口处跑上平台向司钻报告发生井涌，司钻发出井喷警报。司钻停止起钻，下放钻具，准备抢接顶驱关旋塞，但在下放钻具十余米时，发生井喷（21时57分），顶驱下部起火。通过远程控制台关全闭防喷器，将钻杆压扁，火势减小，没有被完全挤扁的钻杆内喷出的钻井液将顶驱的火熄灭。拟上提顶驱，拉断全封闭以上的钻杆，未成功。启动钻井泵向井筒内环空泵注加重钻井液，因与井筒环空连接的井场放喷管线阀门未关闭，加重钻井液由防喷管线喷出，内喷仍在继续，22时04分左右，井喷完全失控。至24日15时55分左右点火成功。高含硫天然气未点火释放持续了18 h左右。经过周密部署和充分准备，现场抢险人员于12月27日成功实施压井，结束了这次特大井喷事故。这次事故造成井场周围居民和井队职工243人死亡，2 142人中毒，6万余人疏散转移，经济损失上亿元。

2.事故原因分析

（1）直接原因

1）起钻前泥浆循环时间严重不足。没有按照规定在起钻前要进行90 min泥浆循环，仅循环35 min就起钻，没有将井下气体和岩石钻屑全部排出，使起密封作用的泥浆液柱密度降低，影响密封效果。

2）长时间停机检修后没有充分循环泥浆即进行起钻。没有排出气侵泥浆，影响泥浆液柱的密度和密封效果。

3）起钻过程中没有按规定灌注泥浆。没有遵守每提升3柱钻杆灌满泥浆1次的规定，其中有9次是超过3柱才进行灌浆操作的，最多至提升9柱才进行灌浆，造成井下没有足够的泥浆及时填补钻具提升后的空间，减少了泥浆柱的密封作用。

4）未能及时发现溢流征兆。当班人员工作疏忽，没有认真观察录井仪，未及时发现泥浆流量变化等溢流征兆。

5）卸下钻具中防止井喷的回压阀。有关负责人员违反作业规程，违章指挥卸掉回压阀，致使发生井喷时无法进行控制，导致井喷失控。

6）未能及时采取放喷管点火，将高浓度H2S天然气焚烧处理，造成大量H2S喷出扩散，导致人员中毒伤亡。

（2）间接原因

1）安全生产责任制不落实。该事故的间接原因表现出该井场严重的现场管理不严、违章指挥、违章作业问题。

2）工程设计有缺陷，审查把关不严。未按照有关安全标准标明井场周围规定区域内居民点等重点项目，没有进行安全评价、审查、对危险因素缺乏分析论证。

3）事故应急预案不完善。井队没有制定针对社会的事故应急预案，没有和当地地方政府建立事故应急联动体系和紧急状态联系方法，没有及时向当地政府报告事故、告知组织群众疏散的方向、距离和避险措施，致使地方政府事故应急处理工作陷于被动。

4）高危作业企业没有对社会进行安全告知。井队没有向当地政府通报生产作业具有的潜在危险、可能发生的事故及危害、事故应急措施和方案，没有向人民群众做有关宣教工作，致使当地政府和人民群众不了解事故可能造成的危害、应急防护常识和避险措施。由于当地政府工作人员和人民群众没有H2S中毒和避险防护知识，致使事故损害扩大（如有部分撤离群众就是看到井喷没有发生爆炸和火灾，而自行返回村庄，造成中毒死亡）。

六、“10·27”某油田分包商人身伤亡事故

1.事故经过

2008年10月27日16∶20左右，某建筑安装工程有限公司在苏北路某油田雨水提升泵站闸门井实施封堵墙拆除施工过程中，发生一起人身伤亡事故。事故造成3人死亡，直接经济损失45万元。

为了解决油田基地马颊河以东区域污雨水混排问题，减轻马颊河的水质污染，2008年7月，油田计划部门向公共事业管理处下达了《部分雨水提升站改造工程》，工程总投资260万元。其中包括苏北路站前雨水系统改造工程，主要工作为新增前期雨水系统、马颊河回流系统，新增两台500 m3／h提升泵，新建两处闸门井。

该工程总承包方为油田建设集团公司市政建设工程处，监理方为油田矿建部。在工程实施过程中，建设集团公司市政建设工程处将工程的土建部分，分包给了某建筑安装工程有限公司。

8月13日，油田建设集团公司市政建设工程处项目技术负责人吴某、项目技术员刘某与惠源公司项目负责人田某进行了安全技术交底。

8月14日，油田建设集团公司市政建设工程处与惠源公司签订了《苏北路雨水改造工程施工安全协议书》，明确了双方的安全责任和义务。8月16日，公共事业管理处与总承包方油田建设集团公司市政建设工程处签订了《苏北路雨水改造工程施工安全协议书》，明确了双方的安全责任和义务。

8月17日，项目正式开工。在工程施工过程中，为在原有雨水管线上建设闸门井（宽2.0 m、长2.5 m、深7.9 m）的需要，某建筑安装工程有限公司施工人员将原有的直径为1 500 mm的雨水管线两侧进行了封堵，其中南侧窨井处采用砌墙和沙袋封堵的方式，北侧新建闸门井处采用砖砌水泥抹面封堵的方式。

10月27日下午14∶30左右，某建筑安装工程有限公司项目负责人田某根据工程项目总体安排，带领技术员丁某，员工商某、吴某、田某、王某等6人，到苏北路雨水提升站施工工地，对新建闸门井的砖砌水泥抹面封堵墙实施拆除作业。

14∶40左右，商某穿好连体雨裤，丁某、吴某使用直径约15 mm的麻绳将商某拦腰系住后，下到了新建闸门井中，用12磅的大锤砸封堵墙。十几分钟后，封堵墙被砸开一个直径为100～200 mm的洞口，南侧雨水管道内的污雨水急速流出。站在闸门井口的田某、丁某等发现水流较急和井内臭味较浓，要求商某立即上来，商某还想进一步将出水口扩大，在井上拉牵引绳的丁某、吴某强行将商某拉出井口。随后，田某、丁某在嘱咐商某、吴某等到污雨水泄压后再进行封堵墙的拆除工作之后，2人驾车离开现场。

16∶00左右，油田建设集团公司市政建设工程处部分雨水提升站项目副经理曹某到苏北路雨水提升泵站查看排气阀故障情况，看到商某在闸门井中砸封堵墙，立即要求商某从井中上来；商某从井中上来后，曹某要求采取措施以后再进行施工。随后，曹某前去泵房内查看排气阀维修情况。

16∶20左右，商某未听从田某、丁某和曹某的安排，再次擅自下到闸门井中，继续进行封堵墙拆除作业。当下到闸门井三分之二处，商某突然栽入闸门井污雨水中。在旁边经过的公共事业管理处雨水提升站职工夏某看到这种情况，立即叫曹某一起跑到雨水提升泵站值班室，先后向110、120、119报警，并开启雨水提升泵进行排水。2人迅速回到现场后，看到田某已经下井救人，并听在场的王某说，吴某也已下井救人。

10月27日16∶23，油田消防支队接到事故报警，16∶26赶到事故现场，对闸门井中的有害气体和含氧量进行检测、佩戴好空气呼吸器后，立即开始施救。16∶50左右，商某被救出并立即送往油田总医院，经抢救无效死亡。18∶00左右，田某被救出（已经死亡），并立即送往市中医院存放。

由于水流不断加大，闸门井内臭味加重，井下情况复杂，无法确定吴某的具体位置，救援工作难度很大。为了确保救援人员的安全，决定将上游来水管道堵死，将水抽出，进行强制通风后再下井救援。

10月28日8∶30左右，来水管道封堵工作完毕，井下水流减弱。进行强制通风后，救援人员从北侧清污井下到井底，发现吴某位于北侧井底管道口1.5 m的位置，已经死亡。

10∶00左右将死者捞出，送往油田总医院存放。经事后综合各方面的情况分析，商某、吴某、田某3人均是在下井过程中发生急性中毒后，落入井底污雨水中，溺水死亡。

2.事故原因分析

（1）直接原因

1）某建筑安装工程有限公司现场施工作业人员安全意识淡薄、自我保护意识差，项目经理田某违章指挥，商某违反某油田安全生产禁令，未对施工现场存在的风险进行分析、没有采取有效防护措施情况下，冒险进入受限空问作业。尤其是在意识到可能发生危险的情况下，重复下井施工是导致事故发生的直接原因。

2）看到商某跌入闸门井污雨水中的惠源公司人员吴某和随后赶来的施救人员田某，自我保护意识差，在没有采取任何防范措施的情况下，直接下入7.9 m深的闸门井中盲目施救，是导致事故扩大的直接原因。

3）某建筑安装工程有限公司施工人员在前期工程施工过程中，对原雨水管线虽然进行了两道封堵，但是，对南侧来水井封堵不彻底，是造成封堵墙拆除施工中危险程度加大的直接原因。

（2）间接原因

1）油田建设集团公司市政建设工程处部分雨水提升站工程项目部在工程施工过程中，虽然与分包商签订有《苏北路雨水改造工程施工安全协议书》，但对其具体执行情况没有进行落实，对作业人员没有进行有针对性的安全教育培训。安全技术交底内容不全面，现场监督管理不力，对违章制止不力，是造成事故发生的主要原因。

2）油田建设集团公司市政建设工程处《部分雨水提升站工程项目》施工组织设计针对性不强，工程安全风险分析不全面，没有制定有针对性的事故经济预案，未办理《项目开工安全许可证》、《进入受限空间作业许可证》等直接作业环节的相关许可票证，是造成事故发生的重要原因。

七、某企业清理暗井H2S中毒事故

1.事故经过

2002年6月6日，某企业根据与当地某企业签订的《临时用工协议》，由当地某企业安排三名员工在装置区清理排污暗井（半径0.7 m，井深1.3 m）底部污泥时，由于搅动暗井底部污泥，使硫化氢气体溢出，造成一名民工在暗井内轻度中毒。

2.事故原因分析

（1）直接原因

该名工人未佩戴在任何防护器材长时间在暗井内作业，因吸入含硫化氢的空气而轻度中毒。

（2）间接原因

1）对暗井底部污泥中有毒气体危害性认识不够，污泥搅动后溢出有毒气体沉积在暗井底部。

2）未按照《进入有限空间作业管理规定》采取控制措施，在施工作业工程中没有落实人员进行现场监护。

3.事故教训及防范措施

（1）加强对外来施工人员的安全教育，对具体施工项目双方应进行安全技术交底。

（2）在坑、沟、池和封闭容器等有限空间内作业时必须严格执行《进入有限空间作业管理规定》。

（3）加大对施工作业现场的安全监督管理，及时发现，纠正“三违”行为。

八、洗井过程中H2S中毒事故

1.事故经过

2005年10月12日晚上，某油田修井人员在对沧县境内的一口油井进行洗井作业时，突发H2S中毒事故。造成3人死亡，包括附近村民在内的15人送医院救治。工人洗井所使用的除垢剂与油井里的一些物质混合后，产生H2S气体。

2.事故原因分析

（1）直接原因

H2S中毒是此次事故中工人伤亡的主要原因。当时工人一边用泵车从油井内向方型罐内打水，一边掺入除垢剂等化学品，混合后，产生大量的H2S气体。

（2）间接原因

1）作业人员缺乏H2S防护知识，对有害气体的危害的严重性认识不足。重点要突出岗位安全生产培训，使每个职工都能熟悉了解本岗位的职业危害因素、防护技术及救护知识，教育职工正确使用个体防护用品，教育职工遵章守纪。

2）洗井时所使用的除垢剂在与油井里的一些物质混合后产生硫化氢气体发生中毒，国外资料有过这方面的报道，在洗井设计时没有做这方面的考虑是发生事故的主要原因。