4.1 硫化氢中毒的表现及其诊断
急性硫化氢中毒一般发病迅速，出现以脑和（或）呼吸系统损害为主的临床表现，亦可伴有心脏等器官功能障碍。临床表现可因接触硫化氢的浓度等因素不同而有明显差异。
4.1.1 损伤系统出现的症状
接触较高浓度硫化氢后可出现头痛、头晕、乏力、共济失调，可发生轻度意识障碍。常先出现眼和上呼吸道刺激症状。
接触高浓度硫化氢后以脑病表现为显著，出现头痛、头晕、易激动、步态蹒跚、烦躁、意识模糊、谵妄、癫痫样抽搐（可呈全身性强直一阵痉挛发作）等症状；可突然发生昏迷；也可发生呼吸困难或呼吸停止后心跳停止。眼底检查个别病例可见视神经盘水肿。部分病例可同时伴有肺水肿。脑病症状常较呼吸道症状出现为早。可能因发生黏膜刺激作用需要一定时间。
接触极高浓度硫化氢后可发生电击样死亡，即在接触数秒或数分钟内呼吸、心脏骤停。死亡可在无警觉的情况下发生，当察觉到硫化氢气味时可立即嗅觉丧失，少数病例在昏迷前瞬间可嗅到令人作呕的甜味。死亡前一般无先兆症状，可先出现呼吸深而快，随之呼吸骤停。
急性中毒多在事故现场发生昏迷，其程度因接触硫化氢的浓度和时间而异，偶可伴有或无呼吸衰竭。部分病例在脱离事故现场或转送医院途中即可复苏。到达医院时仍维持生命体征的患者，如无缺氧性脑病，多恢复较快。昏迷时间较长者在复苏后可有头痛、头晕、视力或听力减退、定向障碍、共济失调或癫痫样抽搐等，绝大部分病例可完全恢复。曾有报导2例发生迟发性脑病，均在深昏迷2天后复苏，分别于1.5天和3天后再次昏迷，又分别于2周和1月后复苏。
中枢神经系统症状极严重，而黏膜刺激症状不明显，可能因接触时间短，尚未发生刺激症状。
急性中毒早期或仅有脑功能障碍而无形态学改变者对脑电图和脑解剖结构成像术如电子计算机断层脑扫描（CT）和磁共振成像（MRI）的敏感性较差，而单光子发射电子计算机脑扫描（SPECT）／正电子发射扫描（PET）异常与临床表现和神经电生理检查的相关性好。如1例中毒深昏迷后呈去皮质状态，CT示双侧苍白球部位有密度减低灶。另1例中毒昏迷患者的头颅CT和MRI无异常；于事故后3年检查PET示双侧颞叶、顶叶下、左侧丘脑、纹状体代谢异常；半年后SPECT示双侧豆状核流量减少，大脑皮质无异常。患者有嗅觉减退、锥体外系体征、记忆缺陷等表现。
2.呼吸系统损害
呼吸系统受损可出现支气管炎、肺炎、肺水肿等损伤的临床表现：如咳嗽、咳痰、胸闷、气急或咯大量白色或粉红肿色泡沫样痰，呼吸困难，明显发绀，重者致急性呼吸衰竭，则前述表现更为严重。
X线检查：在呼吸系统损伤的不同阶段，胸部X线检查对肺部炎症或水肿的诊断颇有帮助，而且对治疗效果的判断亦有很大的价值。
3.心肌损害
在中毒病程中，部分病例可发生心悸、气急、胸闷或心绞痛样症状；少数病例在昏迷恢复、中毒症状好转1周后发生心肌梗死样表现。
心电图检查：可见多种心律失常，如传导阻滞，ST段下降、T波倒置、过早搏动或呈急性心肌梗塞样图形，但病程较短，症状与心电图改变可很快消失，愈后良好。
心肌酶谱检查可呈轻度或明显增高。
白细胞多明显升高（＞15×109／L）。
4.肝脏损害
肝脏受损可有乏力、食欲不振、恶心、呕吐、肝功能检查指标异常。
5.肾脏损害
肾脏受损主要发生于高浓度硫化氢中毒病例中，尿常规检查较易做出诊断。
6.极高浓度硫化氢对人体的损害
如果人体暴露在1 000 mg／m3以上硫化氢气体的环境中，可使患者立即昏迷，如电击一般死亡，此为呼吸中枢麻痹所致。死亡可在无警觉的情况下发生，当察觉到硫化氢气味时可立即嗅觉丧失，少例病例在昏迷前瞬间可嗅到令人作呕的甜味。死亡前一般无先兆症状，可先出现呼吸深而快，随之呼吸心搏骤停。
尸体解剖呈非异性窒息现象。
综上所述，按吸入硫化氢浓度及时间不同临床表现轻重不一，轻者主要是刺激症状表现为流泪、眼刺痛、流涕、咽喉部灼热感，或伴有头痛、头晕、乏力、恶心等症状，检查可见眼结膜充血肺部体征不明显，脱离接触后短期内可恢复；中度中毒者黏膜刺激症状加重出现咳嗽、胸闷、视物模糊、眼结膜水肿及角膜溃疡，有明显头痛头晕等症状并出现轻度意识障碍，肺部闻及干性或湿性啰音，X光胸片显示肺纹理增强或有片状阴影；重度中毒出现昏迷、肺水肿、呼吸循环衰竭等外，吸入极高浓度（1 000 mg／m3以上）时可出现“闪电型死亡”，严重中毒可遗留后遗症。
4.1.2 急性硫化氢中毒诊断主要依据
1.有明确的硫化氢接触史，患者的衣物和呼出气有臭蛋气味
2.事故现场可产生或测得硫化氢
3.患者在发病前闻到臭蛋气味可作参考
4.明显的眼、呼吸道刺激症状
伴有头痛、心悸、胸闷以及脑或呼吸系统损害为主的临床表现，严重者有“电击样”意识丧失，并伴多器官损害等表现。
5.肤色灰蓝或发绀，容易发生休克
6.实验室检查
目前尚无特异性实验室检查指标。
①血液中硫化氢或硫化物含量增高可作为吸收指标，但与中毒严重程度不一致，且其半衰期短，故需在停止接触后短时间内采血。
②尿硫代硫酸盐含量可增高，但可受测定时间及饮食中含硫量等因素干扰。
③血液中硫血红蛋白（Sulfhemoglobin，SHB）不能作为诊断指标，因硫化氢不与正常血红蛋白结合形成硫血红蛋白，后者与中毒机制无关；许多研究表明硫化氢致死的人和动物血液中均无显著的硫血红蛋白浓度。
④尸体血液和组织中含硫量可受尸体腐化等因素干扰，影响其参考价值。
7.鉴别诊断
事故现场发生电击样死亡应与其他化学物如一氧化碳或氰化物等相鉴别，也需与进入含高浓度甲烷或氮气等化学物造成空气缺氧的环境而致窒息相鉴别。亦应与其他病因所致昏迷相鉴别。
4.1.3 硫化氢中毒的诊断分级标准
根据吸入硫化氢浓度的高低与临床症状，可分为轻、中、重三度。不同程度的中毒，其临床表现有明显的差别。
1.轻度中毒
接触低浓度硫化氢气体后，主要表现为对眼及呼吸道产生的刺激作用，如眼内刺痛、畏光、流泪、异物感、眼睑痉挛、视力模糊或有彩环出现，同时有咽干、咽痒、咽痛、胸闷、刺激性咳嗽等急性气管炎或支气管周围炎的症状。可伴有明显的头痛、头晕、乏力、恶心、食欲不振等症状。此时患者应迅速离开中毒环境，上述症状多可自行缓解，一般无并发症。
2.中度中毒
吸入较高浓度硫化氢后，上述刺激症状加重，出现明显的头痛、头昏、乏力、呕吐症状；烦躁、步态蹒跚；胸闷、气急、呼吸困难。意识障碍为浅至中度昏迷。查体时可见病人皮肤湿冷、呼吸浅快、脉快而弱，眼结膜水肿及角膜溃疡，肺部可闻及干性或湿性啰音。此时病人移离中毒现场，经积极治疗，患者可以治愈。
3.重度中毒
在吸入高浓度硫化氢后，主要表现为明显的中枢神经系统症状和多脏器损害，如极度烦躁、谵妄、惊厥、可成癫痫样抽搐，并迅速进入昏迷状态；昏迷及惊厥可持续数小时或反复发作。并往往有多种并发症，如肺水肿、脑水肿、心肌损害、肝肾受损。若抢救不及时，患者因呼吸循环衰竭而很快死亡。
急性硫化氢中毒致死病例的尸体解剖结果与病程长短有关，常见肺水肿、脑水肿，其次为心肌病变。一般可见尸体明显发绀，解剖时发出硫化氢气味，血液呈流动状，内脏略呈绿色。脑水肿最常见，脑组织有点状出血、坏死和软化灶等；可见脊髓神经组织变性。
4.1.4 病情危重指标
①“电击样”意识丧失，昏迷较深或昏迷时间较长（＞4 h）；或意识丧失后出现持续较久的全身强直性痉挛或肌张力低下，病理反射阳性。
②皮肤湿冷，明显发绀，血压下降，进入休克状态。
③呼吸浅快，不规则，甚至发生呼吸停止。
④心音低钝微弱，明显心律不齐，甚至漏跳，停跳。
⑤肺内满布湿啰音，患者呼吸频数、呼吸困难，血气分析查见血氧分压明显下降。
⑥合并急性肾功能衰竭、严重感染、酸中毒等各种并发症。
4.2 硫化氢中毒的急救处理
4.2.1 硫化氢中毒的早期抢救
①进入毒气区抢救中毒者，必须先戴上空气呼吸器。
②迅速将中毒者从毒气区抬到通风且空气新鲜的上风地区，其间不能乱抬乱背，应将中毒者放于平坦干燥的地方。
③如果中毒者没有停止呼吸，应使中毒者处于放松状态，解开其衣扣，保持其呼吸道的通畅，并给予输氧。随时测量并保持中毒者的体温（见表4.1）。
表4.1 人体体温参考值
④如果中毒者已经停止呼吸和心跳，应立即进行人工呼吸和胸外心脏按压，有条件的可使用呼吸器代替人工呼吸，直至呼吸和心跳恢复正常。
正常人一般脉搏为60～100次／min，大部分为70～80次／min，快于100次／min为过速，慢于60次／min为过缓；正常成人呼吸频率为16～20次／min。
4.2.2 现场抢救
1.现场抢救极为重要
因空气中含极高硫化氢浓度时常在现场引起多人电击样死亡，如能及时抢救可降低死亡率，减少转院人数减轻病情。应立即使患者脱离现场至空气新鲜处。有条件时立即给予吸氧。现场抢救人员应有自救互救知识，以防抢救者进入现场后自身中毒。
2.维持生命体征
对呼吸或心脏骤停者应立即施行心肺脑复苏术。对在事故现场发生呼吸骤停者如能及时施行人工呼吸，则可避免随之而发生心脏骤停。
3.以对症、支持治疗为主
高压氧治疗对加速昏迷的复苏和防治脑水肿有重要作用，凡昏迷患者，不论是否已复苏，均应尽快给予高压氧治疗，但需配合综合治疗。对中毒症状明者需早期、足量、短程给予肾上腺糖皮质激素，有利于防治脑水肿和肺水肿。较重患者需进行心电监护、心肌酶谱和肾功检查，以便及时发现病情变化，及时处理。对有眼刺激症状者，立即用清水冲洗，对症处理。
4.关于应用高铁血红蛋白形成剂的指征和方法等尚无统一意见
从理论上讲高铁血红蛋白形成剂适用于治疗硫化氢造成的细胞内窒息，而对神经系统反射性抑制呼吸作用则无效。适量应用亚硝酸异戊酯、亚硝酸钠或4-二甲基氨基苯酚（4-DMAP）等，使血液中血红蛋白氧化成高铁血红蛋白，后者可与游离的硫氢基结合形成硫高铁血红蛋白（Sulfmethemoglobin，SMHB）而解毒；并可夺取与细胞色素氧化酶结合的硫氢基，使酶复能，以改善缺氧。但目前尚无简单可行的判断细胞内窒息的各项指标，且硫化物在体内很快氧化而失活，使用上述药物反而加重组织缺氧。亚甲蓝（美蓝）不宜使用，因其大剂量时才可使高铁血红蛋白形成，剂量过大则有严重副作用。目前使用此类药物只能由医师临床经验来决定。
4.2.3 一般的护理知识
①中毒者被转移到新鲜空气区后能立即恢复正常呼吸，可认为其已迅速恢复正常。
②当呼吸和心跳完全恢复后，可给中毒者饮些兴奋性饮料（如浓茶、浓咖啡）。
③如果中毒者眼睛受到轻微损害，可用清水清洗或冷敷，并给予抗生素眼膏或眼药水，或用醋酸可的松眼药水滴眼，每天数次，直至炎症好转。
④哪怕是轻微中毒，也要休息1～2天，不得再度受硫化氢伤害；因为被硫化氢伤害过的人，对硫化氢的抵抗力会变得更低。
4.2.4 中毒者的搬运
下列基本技术可用来将一个中毒者从硫化氢毒气中撤离出来。
1.拖两臂
作用：这种技术可以用来抢救有知觉或无知觉的个体中毒者。如果中毒者无严重受伤，即可用两臂拖拉法（如图4.1所示）。
图4.1 两臂拖拉法
2.拖衣服
作用：这种救护法的好处是不用弯曲中毒者的身体，就可以立刻将中毒者移开（如图4.2所地）。
3.两人抬四肢
作用：当有几个救护人员时，这种方法就可被使用。中毒者可以是有知觉的，也可以是神志不清者。这种救护方法可以在一些受限的救护情况下采用（如图4.3所示）。
图4.2 拖衣法
图4.3 两人抬四肢法
4.2.5 人工心肺复苏术
人工心肺复苏术（Cardio-Pulmonary Resuscitation，CPR）是心跳呼吸骤停后，现场进行的紧急人工呼吸和心脏胸外按压（也称人工循环）技术。
下面讲述CPR的C、A、B步骤和技术。
1.A步骤：判断意识畅通呼吸道
（1）判断中毒者有没有意识
方法：轻轻摇动中毒者的肩部，高呼其名字或者“喂，怎么啦？！”若无反应，立即用手指掐中毒者人中和合谷两个穴位。
（2）呼救
招呼周围的人前来协助抢救，并拨打120。
（3）将患者置于仰卧位，脱去被硫化氢污染的衣物，防止发生二次中毒
注意保暖。
（4）畅通呼吸道
举头抬颏法：一手置于前额使头部后仰，另一手的食指和中指置于下颌骨近下颏处，抬起下颏。
（5）判断呼吸
在气道畅通的前提下判断中毒者有无呼吸，可通过看、听和感觉来判断呼吸，如果病人的胸廓没有起伏，将耳朵伏在病人鼻孔前既听不到呼吸声也感觉不到气体流出，可判断呼吸停止，应立即进行口对口或口对鼻人工呼吸。
2.B步骤：人工呼吸
①保持病人头后仰、呼吸道畅通和口部张开。
②抢救者跪伏在病人的一侧，用一只手的掌根部轻按病人前额，同时用拇指和食指捏闭病人的鼻孔（捏紧鼻翼下端）。
③抢救者深吸一口气后，张开口紧紧包绕病人的口部，使口鼻均不漏气。
④用力快速向病人口内吹气，使病人胸部上抬。
⑤一次吹气量约为500～600 mL。
⑥一次吹气完毕后，口应立即与病人口部脱离，同时捏鼻翼的手松开，掌根部仍按压病人前额部以便病人呼气时可同时从口和鼻孔出气，确保呼吸道畅通。抢救者轻轻抬起头，眼视病人胸部，此时病人胸廓应向下塌陷。抢救者再吸入新鲜空气，作下一次吹气准备（如图4.4所示）。
图4.4 口对口人工呼吸法
注意：
①吹气时要感觉气道阻力，如果阻力较大并且胸部吹气时不上抬，要考虑气道是否被堵塞，再加大吹气量有可能使异物落入深部，此时要及时清除呼吸道异物。
②吹气量不易过大，过大容易造成胃扩张及胃反流，甚至“误吸”。
③如同时有心脏按压，吹气时暂停胸部按压。
3.C步骤：胸外心脏按压
胸外心脏按压是指用人工的方法使血液在血管内流动，使人工呼吸后含氧的血液从肺部血管流向心脏，再注入动脉，供给全身重要脏器来维持其功能，尤其是脑功能。在进行人工循环之前必须确定病人有无心跳。
（1）操作的禁忌症
凡有胸壁开放性损伤、胸廓畸形、肋骨骨折或心包填塞等均应列为胸外心脏按压的禁忌症，中毒者出现以上情况不能进行胸外心脏按压。
（2）判断有无心跳
成人通常采用触摸颈动脉的方法来判断，因为颈动脉是大动脉，又靠近心脏，最易反映心脏搏动情况，而且便于触摸，易学会，易掌握。
具体操作方法如下：
1）在畅通呼吸道的情况下进行。
2）一手置于病人前额，使头部保持后仰，另一手触摸病人靠近抢救者一侧的颈动脉。
3）用食指及中指指尖先触到喉部，男性可先触及喉结，然后向外滑移2～3 cm，在气管旁软组织深部轻轻触摸颈动脉（如图4.5所示）。
图4.5 判断有无脉搏
4）检查时间一般不超过5～10 s，以免延误抢救。
注意：
①触摸颈动脉不能用力过大，以免压迫颈动脉影响头部供血（如有心跳者）、或将颈动脉推开影响感知、或压迫气道影响通气，故要轻轻触摸。
②不要同时触摸双侧颈动脉，以免造成头部血流中断。
③避免两种错误：一是病人本来有脉搏，因判断位置不准确或感知有误，结果判断病人无脉搏；二是病人本来无脉搏，而检查者将自己手指的脉搏误认为病人的脉搏。
④判断颈动脉搏动要综合判断，结合意识、呼吸、瞳孔、面色等。如无意识、面色苍白或发绀，再加上触摸不到颈动脉搏动，即可判定心跳停止。
⑤因婴幼儿颈部短加上肥胖，不易触及颈动脉，可触及其肱动脉。方法是将上臂外展，拇指置于上臂外侧，食指和中指置于上臂内侧中部（如图4.5所示）。
图4.6 两手掌交叉放置
（3）心脏胸外按压的步骤和技术
1）按压手势
按压在胸骨上的手不动，将定位的手抬起，用掌根重叠放在另一手的掌背上，手指交叉扣，抓住下面的手掌，下面手的手指伸直，这样只使掌根紧压在胸骨上。（如图4.6所示）。
2）确定按压部位（定位）
病人处于仰卧位，双手置于身体两侧，抢救者位于病人一侧。用食指和中指并拢，沿病人肋弓下缘上滑至两侧肋弓交叉处的切迹。以切迹为标志，然后将食指和中指横放在胸骨下切迹的上方，另一手的掌根紧贴食指上方，按压在胸骨上（如图4.7所示）。
图4.7 胸外心脏按压时手的位置
3）按压姿势
抢救者双臂伸直关节固定不能弯曲，肘双肩部位于病人胸部正上方，垂直下压胸骨（如图4.8所示）。按压时肘部弯曲或两手掌交叉放置均是错误的（如图4.9所示）。
图4.8 抢救者双臂绷直
图4.9 肘部弯曲
4）按压用力及方式
按压应平稳有规律进行。
注意：
①成人应使胸骨下陷至少5 cm，用力太大易造成肋骨骨折，用力太小达不到有效作用。
②垂直下压，不能左右摇摆。
③不能冲击式猛压。
④下压时间与向上放松时间相等（即1∶1）。
⑤下压至最低点应有一明显停顿。
⑥放松时手掌根部不要离开胸骨按压区皮肤，但应尽量放松（如图4.10所示）。
图4.10 胸外心脏按压
⑦按压频率：成人不少于100次／min。频率过快，心脏舒张时间过短，得不到较好的充盈；过慢，不能满足脑细胞需氧量。因为最有效的心脏按压也只有心脏自主搏动搏血量的1／3左右。
⑧胸外心脏按压次数与人工呼吸次数之比为30∶2。
4.CPR有效指标
（1）面色或者口唇由发绀变为红润
（2）神志恢复，由眼球的活动或者手脚开始活动
（3）出现自主呼吸
（4）瞳孔由大变小
5.现场抢救人员停止CPR的条件
（1）威胁人员安全的危险迫在眉睫
（2）呼吸和循环已有效得到恢复
（3）已由医师接受开始急救
（4）医师判断中毒者死亡
4.3 创伤救治四项基本技术
战救四项技术，即止血、包扎、固定和搬运，在战场上用得最多，但在各种突发创伤中，也是抢救病人的重要技术。在野外现场，一旦发生伤员，在场人员如能快速、正确、有效地运用四项技术，就能挽救伤员的生命，防止伤情恶化，减少并发症，降低死亡率，为伤员赢得进一步治疗创造条件。
4.3.1 止血
各种创伤出血，尤其是大的动脉、静脉损伤造成的出血，严重地威胁着伤员的生命。如能及时止血，就能防止休克，减少伤员的出血致死率与残废率。
1.出血的分类及特点
出血的原因较多，如皮下出血，内出血，外出血。皮下出血的出血量一般较轻，主要在局部形成血肿和淤斑。内出血多见于深部血管和内脏损伤，血液流入组织内和体内，在外表上看不见出血，检查时，主要根据伤病人受伤的原因，局部症状与全身反应来判断。外出血，是人体受到外伤后血管破裂，血液从伤口流出体外。根据破裂血管的不同，分：动脉出血、静脉出血、毛细血管出血三类。动脉出血：血色鲜红，呈喷射状；静脉出血；血色暗红，呈缓慢流出；毛细血管出血：血色由鲜红变为暗红，呈片状渗血。
根据血管损伤的程度，可分为小血管伤出血、中等血管损伤出血和大血管损伤出血。依血管损伤的不同，要采取不同的止血方法。如小血管损伤出血，一般采用包扎止血；中等血管损伤出血，首选指压、加压包扎和止血带止血；大血管损伤出血，首选指压止血，同时结合加压包扎和上止血带等方法止血。如判断为深部血管损伤和内脏器官破裂出血，应立即呼救，在急救的同时“拉起就跑”，将伤员送往医院治疗。
失血量的估计：成人的血液约占自身体重的8%，每kg体重有60～80 mL血液。如果突然失血占全身血量15%～30%（750～1 500 mL）时，可造成轻度休克；失血30%～45%（1 500～2 500 mL）时，可造成中度休克，但人体的代偿机能能够维持一定时期，如抢救及时，伤员可以挽救；失血45%以上时（2 500 mL以上），可造成重度休克，脉搏摸不清，如抢救不及时，伤员很快死亡。
2.止血材料
野外现场常用的止血材料有：充气止血带、橡胶管止血带、创可贴、三角巾急救包、无菌敷料。就地取材，如毛巾、布料、衣物等可折叠成带状替代止血带。
3.止血方法
（1）指压止血法
指压止血法是一种简单而有效的临时止血法，多用于出血多的伤口，能快速达到止血目的。操作要点：即在出血伤口的近心端，依循动脉行走的部位，准确地将血管压在骨骼上，压迫力度以伤口不出血为目的。
1）头顶部出血压迫法：一侧头顶部出血时，在同侧耳前对准下颌关节上方，用拇指压颞浅动脉止血（如图4.11所示）。
2）面部出血用拇指压迫下颌角处的面动脉，面部的大出血，往往需要同时压住两侧面动脉才能止血（如图4.12所示）。
3）头颈部出血压迫法：在胸锁乳突肌中点前缘，将伤侧颈总动脉向后压于第五颈椎上（如图4.13所示），禁止同时压迫两侧颈总动脉，以防因脑缺血而致昏迷。
图4.11 颞浅动脉压迫止血法
图4.12 面动脉压迫止血法
图4.13 头颈部出血压迫法
4）肩部腋窝出血压迫法：在锁骨上凹向下、向后将锁骨下动脉向下压于第一肋骨上（如图4.14所示）。
5）前臂与上臂出血压迫法：在上臂中段的内侧摸到肱动脉搏动后，用拇指将肱动脉压于肱骨上止血（如图4.15所示）。
6）手掌及手指出血压迫法：手掌出血，一是压迫肱动脉止血（如图4.16所示）；二是用两手拇指分别压迫腕部的尺、桡动脉止血（如图4.16所示）；手指两侧有两条小动脉，如手指伤口出血，用拇指和食指在伤指根部从两侧压向骨面，可控制该手指远端出血（如图4.17所示）。
7）下肢出血压迫法：在腹股沟韧带中点内侧稍下方摸到股动脉搏动。用双手拇指或掌根将股动脉用力压在股骨上止血（如图4.18所示）。
8）足背部出血压迫法：用两手拇指分别压于足背动脉和内踝后的胫后动脉止血（如图4.19所示）。
图4.14 锁骨下动脉的指压法
图4.15 肱动脉指压法
图4.16 手掌及手指压迫止血法
图14.17 手指出血止血法
图4.18 下肢出血压迫法
图4.19 足背部出血压迫法
（2）包扎止血
包扎止血用于表浅伤口损伤小血管和毛细血管的出血。根据伤口的大小，一是用创可贴粘贴止血；二是用敷料、纱布包扎止血；三是就地取材，选用清洁布料包扎止血。
（3）加压包扎止血
加压包扎止血是最常用的一种止血方法，对全身各部位的一般静脉、中小动脉及毛细血管的出血，经加压包扎均可达到止血的目的。其方法是：用敷料等干净布类覆盖伤口，敷料要超过伤口3 cm以上，敷料的表面如被血液浸湿，另应再加敷料。然后用绷带、布条等加压包扎，其压力以能止住出血，又不影响伤肢的血循环为宜。包扎后抬高伤肢（骨折除外），以增加静脉回流和减少出血。
图4.20 曲肢止血法
（4）加垫曲肢止血
对外伤出血量较大，伤肢无骨折、关节无损伤，用此法止血。可用于大腿、小腿、上臂、前臂及手部出血。根据出血部位，可分别在大腿根部、腘窝内、腋窝及肘窝处加垫，然后
尽力屈曲关节，借衬垫物（卷成团状）压住血管止血，用绷带或叠成带状的三角巾固定屈曲姿势（如图4.20所示）。
（5）填塞止血
伤口深大，局部组织损伤严重，出血多，特别是损伤部位在臀部、肩部等处伤口，用此法止血效果好。其方法是：将纱布或敷料（如无，用干净的布料替代）打开，填塞在伤口内，从里向外填实、压紧，再用纱布等覆盖伤口，用加压包扎法包扎止血。用填塞止血法止血后，如无止血准备，切不可将填塞物取出，以免发生猛烈出血。
（6）止血带止血
能有效地制止四肢出血。但必须是大、中血管损伤出血的伤员，并且用以上方法仍不能止血时才考虑使用止血带止血。
1）橡胶管止血法：常用弹性较大的橡皮管。一般先用指压法止血，然后在出血处的最近端、上止血带的部位用衣物等垫好衬垫，用左手拇、食、中三指持止血带头端，将尾端绕肢体一圈后压住止血带头端和手指，再绕肢体一周，用左食、中指夹住尾端，抽出手指，即成一活结（如图4.21所示）。缠绕时每圈都必须用力拉紧，才能止住出血。如需放松止血带，将尾端拉出即可。
图4.21 橡胶管止血带
2）充气止血带止血：此法止血效果好。有压力表指示压力大小，压力平均，有条件时可选用。
3）临时代用止血带：仅限于没有上述止血带的紧急情况下临时使用。用三角巾、布条或其他结实的布料折叠成带状。在伤口近端上止血带的部位垫好衬垫，用制好的布料止血带在衬垫上加压绕肢体一周，拉紧两端，打一个活结，将一短木棒插在带状的外圈内，提起木棒绞紧，再将绞紧后木棒的另一端插入活结小圈内，拉紧活结固定木棒（如图4.22所示）。使用布料止血带很难掌握压力，如使用不当，可造成严重后果，应特别小心。
（7）止血操作的注意事项
1）上止血带前应脱或剪开出血部位的衣物，充分暴露伤口，根据损伤血管的大小及出血量，采取不同的止血方法。
2）不要去除血液浸透的敷料，而应在其上另加敷料并包扎。
3）伤口表浅异物应祛除，再包扎止血。如异物为尖刀、钢筋等尖锐利器扎入身体导致外伤出血，应保留异物，以防拔出引起大出血或损伤神经和脏器，应将异物原位固定，其方法是：根据异物的大小，在敷料上剪洞，穿过异物，置于伤口上，再将敷料卷圈放在异物两侧，将异物固定不动。如异物过长，应将远端祛除，以便伤员输送（如图4.23所示）。
图4.22 布条止血带
图4.23 异物原位固定
4）止血带是应急措施，而且是危险的措施，过紧对组织、血管和神经造成损伤，甚至造成肢端缺血坏死，过松仅压住静脉，动脉压不住，反而使出血加剧。因此，仅在万不得已的情况下才选用。无论使用哪种止血带，都应纪录上止血带的时间，以后每隔50 min放松3～5 min，放松时采用指压法止血，以减少出血。上肢出血，止血带应扎在上臂的上1／3处，不要扎在上臂中1／3处，以免压迫桡神经；下肢出血，止血带应扎在大腿尽量靠近出血的部位。不能把止血带直接缠在皮肤上，要在全周垫好衬垫（毛巾、衣服等，但要放平整，不能皱折）；在使用临时代用止血带时，这一点更为重要。禁止用铁丝、电线、绳子等替代止血带。
上止血带的压力，理论上上肢以300 mmHg，下肢以600 mmHg的压力为适当。为了安全有效地使用止血带，其压力应根据伤员的年龄、受伤部位和肌肉发育情况而定，以达到肢体远端动脉搏动消失，恰好止血为度。上止血带后，患者十分痛苦，且有危险，必须尽快转送医院。
4.3.2 包扎
包扎在各种创伤中应用最广，它可以起到保护伤口、减少污染、固定敷料和止血、止痛的作用。
包扎时，要根据受伤的部位、受伤的类型、受伤的原因、受伤的严重程度等特点，选择包扎材料和包扎方法。包扎伤口的操作要做到快、准、轻、牢。
1.包扎材料
常用的包扎材料有制式的三角巾、三角巾急救包、纱布绷带等。也可利用就便器材如毛巾、衣服等作为临时包扎用。但用得最多的是三角巾急救包和绷带。
图4.24 三角巾各部位名称
三角巾急救包为消毒压缩，每包中还有纱布垫大小各一块。可用于包扎头、躯干、肢体各部位的广泛损伤，包扎面积大，效果确定。在应用时，可折叠成不同的形状包扎不同的部位，如折叠成燕尾式可包扎肩、胸、背部及臀部；还可将三角巾折叠成带巾状作为悬吊带。
急救包外皮的内面（无菌面）在胸壁穿透伤时，紧贴于伤口，可以加强密封效果。
三角巾各部位名称（如图4.24所示）。
2.三角巾包扎
（1）头面部包扎法
1）头部帽式包扎
将三角巾底边折叠成约两横指宽，边缘正中放在前额齐眉，顶角经头顶垂在枕后，然后将两底角经两耳上向后拉紧，压住顶角，在枕部交叉再经耳上绕回额部拉紧打结。最后将顶角拉紧向上反折嵌入交叉处内（如图4.25所示）。
图4.25 头部帽式包扎法
2）风帽式包扎法
将三角巾顶角和底边中点各打一结形似风帽，顶角结打在前额。然后将两底角拉紧包绕下颌至枕骨结节下方打结（如图4.26所示）。
图4.26 头部风帽式包扎法
3）面具式包扎法
将三角巾顶角打结套在下颌部，罩住头面部，将两底角拉紧交叉后绕至额部打结。包扎完后，将布提起，在眼、鼻、口处剪洞（如图4.27所示）。
图4.27 面具式包扎法
（2）眼部伤包扎
1）单眼伤包扎
将三角巾折成约4指宽的带巾，把2／3向下斜放在伤侧眼部，从耳下经枕后至另侧耳上至前额，压住上端，再从伤侧耳上环绕头部一周，与另一端打结。
2）双眼伤包扎
将三角巾折成约4指宽，带巾中部先盖住一侧伤眼，把下端从耳下经枕后至对侧耳至两眉间上方压住上端，继续绕头部，将上端反折斜向下，压住另一伤眼，再经耳下绕至对侧耳上与另端打结，成八字形。
（3）脑膨出的包扎
严重颅脑外伤，使头皮、颅骨及脑膜缺损，部分脑组织膨出伤口，如处理不当，常造成伤病人死亡。
急救：立即用无菌敷料（或干净的布料）覆盖膨出的脑组织，用三角巾做成圆形圈圈围或用皮带折成圆圈放在突出的脑组织周围，使膨出的脑组织不受压迫，然后包扎固定。禁止将膨出的脑组织送回伤口内。
（4）肩部伤包扎法
1）单肩包扎
将三角巾折成燕尾式，大片在背部，小片在胸部，燕尾夹角放于肩上正中对准侧颈部，燕尾底边两角包绕上臂上部拉紧打结，然后拉紧燕尾两角，分别经胸背至健侧腋下打结（如图4.28所示）。
图4.28 燕尾三角巾包扎单肩
2）双肩包扎
将三角巾折成燕尾状，燕尾角分别放在两肩上，燕尾夹角正对颈后中部，两燕尾角过双肩，由前往后包肩，最后与燕尾底边打结。
（5）胸背部伤包扎法
1）一般包扎法
将三角巾顶角放在伤侧肩上垂向背部，三角巾底边横放在胸部，三角巾的中部盖在胸部伤处敷料上，再将两底角端拉向背部打结，顶角上小带也和两底角打结打在一起（如图4.29所示）背部包扎与胸部相反，两底角端拉向胸部打结。
图4.29 胸背部一般包扎法
2）燕尾式包扎法
将三角巾折成燕尾状，置于胸前，燕尾夹角正对胸骨上凹，将顶角系带拉向背后与三角巾另一端打结。然后将两燕尾角过肩垂向背后，将一燕尾角拉紧过横带后往上提，再与另一燕尾角打结（如图4.30所示）。(www.xing528.com)
图4.30 胸背部伤燕尾式包扎法
背部包扎则与胸部相反，即把燕尾巾调到背部。
3）开放性气胸包扎
严重创伤或锐气所致的伤口，可造成胸膜腔与外界相通，以致空气可随呼吸而自由出入胸膜腔内。伤病人出现气促、呼吸困难和发绀。在呼吸时，伤口处有气泡或可听到空气出入胸膜腔的声音，如不及时救治，常致伤病人休克或死亡。
急救：立即用急救包外皮的内面（无菌面）贴在伤口上，再用厚纱布垫加压包扎或用胶布固定，也可将三角巾折成宽带或用绷带围绕躯干在健侧打结固定（如图4.31所示）。无条件时，在现场可选用清洁不透水的布料（如塑料布）等就便材料封闭伤口，阻断气体从伤口进出，然后包扎固定。伤病人取半卧位，迅速送医院治疗。
图4.31 开放性气胸的密封包扎法
（6）腹部包扎法
将三角巾底边横放在上腹部，两底角围腰拉紧到腰部一侧打结，顶角结带经一侧腹股沟拉向后面与两底角结余头打结（如图4.32所示）。
腹部有内脏脱出时，不要送回腹腔，立即用等渗盐水浸湿了的大块敷料盖住脱出物，外面再用饭碗将其扣住，然后包扎固定（如图4.33所示）。
图4.32 腹部兜式包扎法
图4.33 脱出内脏的保护
（7）单侧臂部包扎法
将三角巾折成燕尾式，燕尾夹角朝下正对大腿外侧，大片在伤侧臂部压住前面的小片，顶角结带与底边中央分别绕腰腹部到对侧打结，两底角包绕伤侧大腿根部打结。
（8）手（足）包扎
将三角巾展开，手掌或足平放在三角巾的中央，手指或足趾尖正对三角巾的顶角，指、足缝间插入少量敷料，再将顶角反折覆盖在手背或足背上，然后将两角交叉，再在腕部或踝部环绕后打结，松紧要适度（如图4.34所示）。
（9）膝部包扎
根据伤情将三角巾折成适当宽度的带状，将带的中段斜放于伤部，两端在膝后交叉，返回时，一端向上，一端向下，分别压住中段上下两边，包绕肢体一周打结（如图4.35所示）。
图4.34 三角巾手、足包扎法
图4.35 三角巾膝部包扎法
（10）上肢悬吊法
1）大悬臂带：用于前臂伤和骨折，以及肘关节的损伤。
将三角巾一底角置于健侧肩部垂于背后，三角巾顶角对着伤肢肘部，伤肢屈肘将前臂放在三角巾中部，然后将三角巾向上反折，包绕伤臂过伤侧肩部，两底角在颈后打结。三角巾顶角打结或折平用别针固定（如图4.36所示）。
2）小悬臂带：用于锁骨和肱骨骨折，肩关节及上臂伤。
三角巾折成宽带，将前臂下段吊于胸前（如图4.37所示）。
图4.36 大悬臂带
图4.37 小悬臂带
3.绷带包扎
绷带包扎应根据损伤部位、伤情，选择其包扎方法。
绷扎时，用左手将绷带展平固定在敷料上，右手持绷带卷，使用适当的拉力，将保护伤口的敷料固定或达到加压止血的目的，绷扎要贴实，用力要均匀，不可一圈松一圈紧，每圈应压住前一圈的1／2或1／3，皮肤不可外露。各种绷扎开始时，必须以环行法包扎两圈固定，以免松脱。包扎完毕，用胶布粘贴固定，或将绷带末端从中央剪开形成两个布条，然后交叉环绕肢体一圈打结固定。
包扎四肢时，应将指（趾）外露，以便观察血液循环。
（1）环形法
此法适用于额、颈、腕及腰部粗细较均匀处伤口的包扎。
将绷带一端稍作斜状环绕，并斜出绷带一角，在环绕包扎第二圈时，将第一圈外露角折回压住，再继续沿肢体缠绕，层层相压，最后将敷料覆盖完后固定（如图4.38所示）。
（2）螺旋包扎
螺旋包扎适用于躯干及上肢的包扎。
先用环形法包扎两圈固定，从第三圈开始，每圈环绕时压住上圈的1／2或1／3。包扎完毕固定（如图4.39所示）。
图4.38 环形包扎法
图4.39 螺旋包扎法
（3）螺旋反折包扎
螺旋反折包扎用于粗细不均的部位，如前臂、小腿。
此法与螺旋包扎相同，但每圈必须反折一次。反折时以左手拇指按住绷带上的反折处，右手将带反折向下，向后绕肢体拉紧，如此反复包扎，最后固定。反折处不可在伤口或骨突处（如图4.40所示）。
（4）“8”字形包扎
“8”字形包扎适用于手掌和关节处的包扎。
先用环形法包扎两圈，斜过关节时，上下交替，作“8”字形缠绕，最后于开始处环绕打结固定（如图4.41所示）。
（5）回反包扎
回反包扎适用于头部或断肢伤的包扎。
绷带从耳上由前额至枕部用环形法缠绕两圈，由枕部经头顶到前额，再由前额向后到枕部，如此反复呈放射性反折，由前向后，由后向前，每次回反到原来的地方（也可由助手在回反处固定），直到将敷料全部包盖，最后作环形法包扎数圈固定（如图4.42所示）。
图4.40 螺旋反折包扎
图4.41 “8”字形包扎法
图4.42 头部回反包扎
4.3.3 骨折与固定
骨骼受到直接或间接暴力，或因肌肉拉力、骨骼本身疾病等原因，使骨的完整性或连续性中断，称骨折。
骨骼周围伴有血管和神经，骨折后，在现场给予正确的固定，可以防止骨折断端移位，损伤周围的组织、血管、神经和重要器官，减少出血；避免闭合性骨折转化为开放性骨折；减轻伤病人疼痛，便于搬运和输送病人。
1.骨骼解剖知识
骨由骨质、骨膜和骨髓三部分构成。每块骨都有丰富的血管、淋巴分布和神经支配，并能生长和再生。
人体骨骼由206块骨组成。根据骨的形态不同，一般可分为长骨、短骨、扁骨及不规则骨4种。
骨骼构成人体支架，使身体各部维持一定形态，保护体内重要器官。同时，骨具有运动和造血功能。全身骨骼按其在人体的部位可分为颅骨、躯干骨和四肢骨3部分（如图4.43所示）。
（1）颅骨
颅骨（包括脑颅骨8块、面颅骨14块、舌骨1块、听骨6块）由多块扁平骨互相连接围成颅腔，是容纳和保护脑组织的地方。颅骨骨折时易损伤脑组织，骨折出血可造成颅内压增高。
（2）躯干骨（包括椎骨26块、胸骨1块、肋骨24块）
1）脊柱
脊柱由26块椎骨构成，是躯干的支柱，上接颅骨，下连骨盆。它由7块颈椎、12块胸椎、5块腰椎及骶尾骨各1块组成（如图4.44所示）。
图4.43 全身骨骼（前面）
图4.44 脊柱侧面
每块椎骨前面是椎体，后面是椎弓，椎弓与椎体围成椎孔。各个椎骨的椎孔相连成椎管，自枕骨大孔通向末节骶椎。脊髓在椎管内通过。第二腰椎平面以下是马尾神经。如椎骨骨折、脱位会损伤椎管内的脊髓和马尾神经，使之发生受伤平面以下截瘫。椎骨的一般形态（如图4.45所示）。
图4.45 椎骨的一般形态
2）胸廓
胸廓由胸椎，长而扁平、弯曲成弓形的肋骨和胸骨组成，呈圆锥形的笼子，上口小、下口大，前后径小于左右径，有保护心、肺等胸腔脏器的作用。损伤后，可造成胸膜、肝、脾、肾等脏器的破裂，引起气胸、血胸及严重的内出血。
3）骨盆
骨盆由骶骨、尾骨及左右髋骨构成。骨盆中间形成一个大的空腔，叫骨盆腔，保护盆腔脏器。如骨折，可造成尿道、膀胱等脏器及血管的损伤。
4）四肢骨
①上肢骨：包括锁骨、肩胛骨、肱骨、尺骨、桡骨和手骨。
②下肢骨：包括髋骨、股骨、髌骨、胫骨、腓骨和足骨。
四肢由较长的骨骼为支架，关节为枢纽、肌肉为动力进行日常活动。在创伤中，是全身各部位骨折发生最多的部位。
（3）全身关节
关节是由关节面、关节囊和关节腔组成。有些关节还有辅助结构，如关节内韧带、关节半月板和副韧带等。
人体的关节有：肩关节、肘关节、桡腕关节、髋关节、膝关节、踝关节、下颌关节。由于构造上的特点，肩关节、下颌关节容易发生脱臼。
2.人体肌肉
肌肉是使骨骼运动的动力器官。在神经系统的支配下，肌肉收缩，牵引骨骼、关节产生运动。肌肉血管丰富，受伤后出血较多。全身骨骼肌有600多块左右。
3.人体主要神经
（1）躯干部神经
躯干部主要由31对脊神经中的胸神经支配。脊神经由脊髓发出（包括颈神经8对，胸神经12对，腰神经5对，骶神经5对和尾神经1对），在躯干部的分布有明显的阶段性，大致说，躯干的乳头平面是第4胸神经的分布区，平剑突为第6胸神经，平脐为第10胸神经，耻骨联合上缘是第12胸神经和第1腰神经的分布区。在神经损伤后，可导致相应部位的运动和感觉障碍。
（2）四肢神经
1）上肢神经
臂从：由5～8颈神经和第一胸神经的前支组成，分布到上肢肌肉和皮肤。主要有：
尺神经：在腋窝自臂从发出到上臂内侧下行到达手部。当损伤后，屈腕能力减弱，手部尺侧皮肤感觉消失，拇指不能内收，指间关节屈曲呈爪形。
正中神经：从上臂正中下行到手掌。在前臂下部和腕部，正中神经比较浅表，易被锐器损伤。该神经损伤后，运动障碍表现为不能旋前，拇、食、中指不能屈曲，感觉障碍。拇指不能外展和对掌。
桡神经：从上臂下行到肱骨外上髁的前方分为浅深两支。该神经损伤多数是肱骨干骨折所引起。损伤后不能伸肘，产生垂腕，前臂旋前畸形，手指伸直障碍（垂指），手背桡侧尤以虎口部皮肤有麻木区。
2）下肢神经
股神经：是腰丛中最大的分支神经，它穿过腹股沟韧带的深面入股部。主要分布于大腿前面的肌肉和皮肤。损伤后，股四头肌瘫痪，大腿抬高及伸膝功能障碍，膝跳反射消失。
坐骨神经：自骶丛发出，是全身最粗最长的神经，下行至大腿后部下1／3处，分为胫神经和腓总神经。分别行至足底与足背。损伤后不能屈膝，踝及足趾活动障碍。
神经系统概况与脊髓的外形如图4.46、图4.47所示。脊髓节段与椎骨的对应关系，以及皮肤的节段性神经分布如图4.48、4.49所示。
图4.46
图4.47
图4.48
图4.49
4.骨折类型
（1）根据骨折处是否与外界相通分类
1）闭合性骨折
骨折处皮肤完整，不与外界相通。
2）开放性骨折
骨折局部的皮肤或黏膜破裂，骨折处与外界或空腔脏器相通。极易被细菌侵入而发生感染，其后果比较严重。
（2）根据骨折的程度及形态来分类
1）完全性骨折：骨的完整性或连续性全部中断。根据骨折线的方向可分为7种形式，如图4.50所示。
图4.50 完全骨折
图4.51 不完全性骨折
2）不完全性骨折：骨仅有部分折断，如图4.51所示。
（3）骨折的症状及诊断
1）疼痛
骨折部位疼痛剧烈，受伤处有明显的压痛，移动肢体时疼痛加剧，安静时疼痛较轻。根据压痛点，可确定骨折的部位。
2）肿胀
因出血和渗出液，以及骨折的错位和重叠，在外表上形成局部肿胀。
3）畸形
骨折处因暴力作用，肌肉的牵拉，使骨折端移位，肢体短缩，成弯曲或旋转等畸形。但是，不完全骨折和没有位移的完全骨折，畸形不明显或根本没有。
4）骨摩擦音
肢体在位移或触诊时，骨折处因相互摩擦所发出的声音。但在不完全骨折和在两骨端之间夹有软组织时，摩擦音则不明显。
5）功能障碍
由于骨折和疼痛，使原有的运动功能受到影响或完全丧失。
上述症状中，畸形和骨摩擦音是骨折的确证。如果创伤时间短，上述症状不明显时，也不能轻易否定骨折存在。
5.固定材料
（1）颈托
用来固定颈椎。
（2）脊柱板
由纤维板或木板制造，用于脊柱受伤的固定。
（3）夹板类
用来固定肢体，常用的有：
1）木质夹板，由薄木板或五合板制作。
2）充气式夹板，为塑料制品，用于四肢骨折。
3）铝芯塑型夹板，夹板表面有衬垫，可直接固定，并可调节夹板的长度，用于四肢骨折，使用方便。
4）锁骨固定带，用于固定锁骨骨折。
（4）就地取材制作
如树枝、竹、木杆、木板、杂志、硬纸板等，作为临时固定伤肢，以达到稳定骨折的作用。
（5）自体固定
如无固定材料，可将受伤上肢固定在躯干上，将受伤下肢固定在健肢上。
6.骨折固定的一般原则和方法
①应先检查伤病人意识、呼吸、脉搏。
②首先止血、包扎，再固定。
③夹板长度应超过骨折处的上下两个关节，并将关节一同固定。
④骨折端刺出伤口，不应送回伤口内，以免增加污染和刺伤神经、血管。如伤肢因过渡畸形而影响固定，且有穿破皮肤时，可依伤肢长轴方向，宜稍加牵直后再固定。因此，在现场对骨折不进行复位。
⑤就地固定，固定前，不要无故移动伤肢。
⑥夹板与皮肤、关节、骨突处、夹板两端和空隙部位要加衬垫。
⑦固定要牢固，松紧应适宜，不可过松或过紧。
⑧固定四肢，要露出指（趾）尖，以便观察血运。如指（趾）苍白、麻木、疼痛、肿胀和发紫时，应松解重新固定。
⑨先固定骨折的上端，再固定下端。固定后，上肢为曲肘位，下肢呈伸直位，尽可能将伤肢抬高。
7.各部位骨折固定方法
（1）锁骨骨折
现场如无锁骨固定带可用两条三角巾分别将两肩关节围绕在背部打结，然后双肩向后张，在背部将两三角巾余角拉紧固定。最后两肘关节屈曲，两腕在胸前交叉，用绷带固定。
也可将肘关节屈曲，用三角巾或绷带悬吊上肢，这是简单的处置方法，亦可取得较好的效果。
（2）上肢骨折
充气式夹板、铝芯塑型夹板。按照使用方法固定，操作简单。最后屈肘位，再用三角巾或绷带将前臂悬吊于胸前。
1）前臂骨折固定
①木夹板固定
用两块夹板分别放在掌侧和背侧，加垫，再用绷带或三角巾固定，屈肘约90°，用三角巾大悬臂吊于胸前，如图4.52所示。
图4.52 前臂骨折固定
②硬纸板、杂志、树枝等固定
在现场，不可能随身携带预制夹板，可就地取材固定前臂骨折，固定方法与木夹板相同。
2）肱骨骨折固定
①木夹板固定
两块夹板，一块放于上臂外侧，从肘部到肩部，另一块放于上臂内侧，从肘部到腋下，用绷带固定上下两端，屈肘约90°，然后用绷带或三角巾将前臂悬吊于胸前，如图4.53所示。
图4.53 肱骨骨折固定
②三角巾固定
将三角巾折成约15 cm的宽带，环绕上臂骨折部经胸廓在对侧打结固定，屈肘90°，用三角巾将前臂悬吊于胸前。
（3）下肢骨折
1）股骨骨折
①木夹板固定
两块夹板，一块放于伤肢外侧（自腋下至外踝部），另一块从大腿根内侧至内踝，在腋下、关节及空隙部位加垫填实。最好用七条宽绷带固定。先固定骨折上、下两端，然后固定膝、踝、腋下、胸和腰部。
如有一块长夹板则放在伤腿外侧，从腋下至外踝，固定方法同上，如图4.54所示。
②健肢固定
将伤肢固定于健肢上。先将两下肢并列，在两膝、两踝的骨突处和两腿空隙处垫好衬垫，用三角巾或七条宽带将两下肢固定在一块，然后用“8”字法固定足踝。健肢固定虽有一定作用，但因膝关节容易弯曲，又在不自然的姿势，伤员难以耐受较长时间，仅限于没有其他固定材料时临时使用。如图4.55所示。
图4.54 股骨骨折固定
图4.55 股骨骨折健肢固定
③简便夹板固定
在现场，可利用就地材料，如利用足够长度的木板、扁担、竹、树枝等作临时固定。固定方法同木夹板。
2）小腿骨折
①木夹板固定
取两块木夹板，一块木夹板从伤肢髋关节到外踝，一块夹板从大腿根到内踝，在膝、踝关节骨突处和空隙处加垫填实，用宽绷带或三角巾于骨折上下两端、大腿根部、膝下、踝部固定。然后用“8”字法固定足踝，如图4.56所示。
图4.56 小腿骨折固定
②健肢固定与股骨健肢固定相同
③简便夹板固定与木板固定相同
（4）脊柱骨折
1）颈椎骨折
脊柱板、颈托固定。按照使用方法操作固定。
2）现场就地取材固定
①木板固定
用一块平坦如担架长、宽的木板作固定物（也可用长木棒两根，短木块数块，用钉子将木块固定在木棒上做成担架），并作为搬运工具。
②制作颈套
用报纸（用柔软的三角巾包在外面）、衣服、毛巾等卷成卷。颈套粗细（宽、厚度）以围在颈部后限制下颌、头部活动为宜（如图4.57所示）。
图4.57 制作颈套并固定
由一人双手牵引头部恢复颈椎轴线位，另一人将制作颈套从颈后向前围于颈部固定。
由一人稳定头部，其他二人以协调的力量将伤病人身体长轴一致侧卧，放置在木板上。伤病人恢复成仰卧位直躺在木板上，头颈左右两侧、腰后空虚处、足踝部用衣物等垫实，用宽绷带将伤病人头部、双肩、骨盆、双下肢、足部固定于木板上，双手用绷带固定放于腹部，如图4.58所示。
图4.58 颈椎骨折的临时固定
（5）胸腰椎骨折要特别注意在胸腰部垫实，固定方法同颈椎骨折固定
（6）骨盆骨折
伤病人取仰卧位，两膝关节屈曲，膝下放衬垫垫高。用三角巾或宽布带从臂后两侧环形向前绕骨盆拉紧两端，在两腿之间打结固定。两膝之间放衬垫垫高，两下肢略外展，最好将两膝固定（如图4.59所示）
图4.59 骨盆骨折固定
（7）肋骨骨折
将厚敷料垫放在骨折部位（敷料的大小应压住骨折肋骨的上下两个肋骨的平面），然后用三条绷带加压包扎固定。此法简便易行，但增加了对伤侧胸壁的压迫，增加了对伤侧肺脏的压缩，仅限于急救时用（如图4.60所示）。
图4.60 肋骨骨折固定
8.多发伤、复合伤
多发伤是指在同一机械作用下，导致人体相继遭受一个以上解剖部位或脏器的严重损伤，如骨折合并胸腔脏器的损伤。伤情比一般的创伤严重，且在诊断上容易漏诊。因此，对严重创伤，不要被表面的易看出的伤情所迷惑，要特别注意呼吸、脉搏的变化。若判断错误，势必造成伤病人极为不利的后果。
复合伤是由两种不同致伤因素同时或相继造成的不同性质的损伤。例如，一名伤病人因车祸致骨折，同时因汽车油箱起火致烧伤。现场抢救中，要根据不同的伤情，采取相应的救护措施。
多发伤、复合伤伤情复杂、严重，在现场救护的同时，应紧急向医院呼救，求助专业医务人员来救治。
4.3.4 搬运和运送
遇到创伤病人，人们的习惯是赶快用交通工具将患者送往医院，似乎搬运、运送与急救无密切关系，但事实并非如此。不少创伤病人常因现场搬运方法不当而加重伤情，甚至导致伤者残废或死亡。因此，正确的搬运在各种创伤救护中显得尤为重要。伤病人在现场被急救处理后，应迅速运送医院，使其尽快获得专业治疗，但是，如果伤病人病情重（如休克、呼吸功能障碍等），在没有解除直接威胁生命的情况就送医院，往往在运送途中死亡，或因路途颠簸加重伤情，后果十分严重。为此，伤病人运送必须确保途中安全。
1.搬运器材
（1）担架器材
担架是运送伤病人常用的工具。其种类很多，如折叠式担架、折叠铲式担架、帆布担架等。
（2）自制担架
1）木板担架
用一块平坦如担架长、宽的木板制成。用于运送骨折伤病人。
2）毛毯担架
无骨折的伤病人可运用，也可用床单被罩等代替。
3）毯子担架
两根木棒制成的担架，如图4.61所示。无骨折的伤病人运用。
4）绳子担架
用绳子、长木棒、短木棒各两根制成，如图4.62所示。无骨折的伤病人可运用。
图4.61 毯子担架
图4.62 绳子担架
5）衣物担架
用木棒两根，将大衣袖翻向内成两管，木棒插入管内制成，如图4.63所示。无骨折的伤病人运用。
6）椅子担架
用木棒两根，用绳子将椅子固定制成，如图4.64所示。
图4.63 衣物担架
图4.64 椅子担架
2.搬运与运送的一般原则与方法
当意外事故与各种灾害事故发生后，现场人员要紧急向医疗机构呼救，并沉着、冷静、迅速地对事故现场进行评估，对伤病人的伤情进行判断。对火灾、有毒气体中毒、建筑物倒塌等危险现场，要根据具体情况，伤病人的伤情，在确保自身安全的情况下，要利用一切抢救手段，如单人搬运（见图4.65）可采取拖行法、爬行法、背驮法；双人搬运（见图4.66）；多人搬运（见图4.67）和担架搬运等方法，使伤病人在最短的时间内安全的脱离危险现场。其现场抢救的原则是：先抢后救，抢中有救，先救命后治伤，先重伤后轻伤，争分夺秒地对伤病人实施抢救。当事故现场出现大批伤员时，不要被轻伤员的喊叫所迷惑，让生命处于奄奄一息的危重伤员落在最后抢出。
图4.65 单人搬运法
图4.66 双人搬运
图4.67 多人搬运法
现场搬运伤病人，动作要轻巧、协调，要根据伤情轻重，伤情特点，运送路程分别采取不同的搬运方法和运送工具，及时将伤病人运送急救机构救治。
对疑有骨折的伤病人，应先固定，再搬运。
对疑有脊柱、骨盆骨折、双下肢骨折的伤病人，现场无硬质担架，也无器材制作简易木板担架时，不要急于搬运伤病人，应原地等候，由医院来运送伤者。
脊柱损伤，禁止1人抱胸、1人抱腿的双人搬运法（见图4.68）。因为这样搬运可造成脊柱的前屈，使脊柱骨进一步压缩而加重脊髓的损伤，导致或加重伤病人截瘫。正确搬运方法是：颈椎骨折由4人搬运，由1人专管头部牵引固定，即将双手抱于头部两侧轴向牵引颈部，其余3人蹲在伤病人同一侧，分别在肩背部、腰臀部和下肢。双手掌平伸到伤病人的对侧，4人同时用力，保持脊椎呈直线的位置，动作一致平稳地将伤病人抬起，放于脊柱板或硬板担架上，取仰卧位，上颈托，无颈托时，头颈两侧垫沙袋或衣物等，防止头颈部左右摇摆。最后用6～8固定带，将病人头、躯干和下肢固定于脊柱板或硬板上送往医院（见图4.69）。胸、腰椎骨折由3人搬运，3人在伤病人同一侧，分别在肩头部、腰臀部和下肢，搬运、固定方法同颈椎骨折（见图4.70）。
图4.68 脊柱骨折病人错误搬运法
图4.69 脊柱骨折病人正确搬运法
图4.70 胸、腰椎骨折病人正确搬运法
伤病人从驾驶室、倒塌物下搬出时，由1人双手掌抱于伤病人头部两侧，使头、颈部轴向牵引不动。另1人抱住伸直并拢的双下肢，并轴向加以牵制，第3～4人双手托伤病人肩背部及腰臀部，保持脊柱为一条直线，以协调的力量将伤病人平直搬出。
骨盆骨折搬运：将骨折固定后，3人在伤病人的同一侧，1人位于伤病人的胸部，伤病人将两手臂抬起分别置于救护人的肩上；1人位于双下肢，1人专门保护骨盆。双手平伸，同时用力，将病人抬起来放在硬板担架上。双膝下、骨盆两侧垫衣物等固定，防止运送途中颠簸晃动。最后将头部、双肩、骨盆、膝和踝部用绷带固定于担架上。
对疑有肋骨骨折的伤病人，禁止抱持法、背运法搬运。
颅脑损伤的伤病人（如颅骨骨折、颅内血肿、脑挫裂伤），如离医院近，应用硬质担架平稳搬动病人，以减少对伤病人的震动。如伴有耳鼻出血及清澈、粉红色、水样的脑脊液从鼻腔和耳道流出，不要堵塞，头部略垫高，取侧卧位，出血侧向下，迅速运送医院。
3.运送伤病人注意事项
运送伤病人的工具种类很多，如担架、车辆、船艇、飞机。直升机为空运后送危重伤病人的理想工具，运送及时，可使重伤病人得到及时治疗。
运送危重伤病人，护送者可能是亲属友人，也可能是救护人员或医务人员，但运送途中应注意以下几个方面：
①密切观察伤病人的意识、呼吸、脉搏、瞳孔、面色、血压及主要伤情变化。当出现呼吸、心搏骤停时，则应进行心肺复苏；如伤病人的伤情出现了明显变化，如呕吐、伤口渗血等，应立即进行相应处理。
②注意保持伤病人的特定体位。在运送伤病人时，要根据伤病人的病情，保持特殊体位，如开放性气胸的伤病人，应取半卧位运送；昏迷的伤病人，头偏向一侧；休克伤病人，取平卧位，下肢略抬高；颅骨骨折及脑挫伤者，取头部抬高15°～30°半卧位。其主要体位如图4.71所示。
③对上夹板的伤病人，应观察肢体的末端循环情况，如手指、足趾变凉发紫，应立即处理；对上止血带的伤病人，需要定时放松。
④除颅脑损伤和腹部伤外，可给伤病人适量饮水。
图4.71 运送中的各种体位
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