精确科学手术入路，保证安全有效

八、小针刀的手术入路

小针刀是一闭合性的手术，其入路的难度相对较大，因此要求术者必须对疾病的病变部位精确定位，这种定位包括平面定位及立体定位。以此为前提，选择精确科学的手术入路，才能保证安全有效的手术治疗。以下主要介绍骨伤科疾病的手术入路方法:

1.一般手术入路　主要是用于慢性软组织疾患的治疗。定点、定向、加压分离、刺入这四步规程是普遍使用的手术入路方法，这一方法可有效地避开神经、血管和避免损伤健康组织，将针刀刺入体内。(见图37)

2.治疗腱鞘炎的手术入路　按上述方法刺入，刺穿腱鞘的外侧壁(离骨远侧的腱鞘壁)，再穿过肌腱，到达腱鞘内侧壁，即可施行手术。如纵行剥离粘连，切开硬结等。(见图38)

3.治疗深层组织的手术入路　首先要找准深层组织的体表投影，然后找准病变部位及该处的解剖层次，以浅层组织为依据，按手术入路1的方法刺入，到达病变部位后，掉转刀锋，使刀口线与病变部位的神经、血管或肌肉组织走向平行，再进行各种治疗。(见图39)

4.按骨突标志的手术入路　骨性标志是在体表可触知的骨性突起，骨突一般都是肌肉和韧带的起止点，也是慢性软组织损伤的好发部位，如骨突周围的滑囊病变，根据滑囊的立体定位，先按手术入路1的方法刺入，穿过滑囊，刀锋到达滑囊对侧的内侧壁就是靠近骨的一侧滑囊的内壁进行十字型切开。(见图40)

图35　针刀增强电流量法示意图

图36　针刀减弱电流量法示意图

5.按肋骨标志手术入路　治疗胸背部疾病时，可以肋骨为依据。如治疗胸部的慢性软组织损伤疾病不在肋骨表面以上，而在肋骨之上下缘时，让刀锋先刺到病变部位最靠近肋骨上或肋骨边缘，然后再移动刀锋到病变部位。这样术者心中有数，不致使刀失控而刺入胸腔。(见图41)

图37　针刀手术进刀方法示意图

图38　治疗腱鞘疾患手术入路图

图39　治疗深层组织按体表投影手术入路图

图40　按骨突标志手术入路图(www.xing528.com)

图41　按肋骨标志进刀图

6.以横突为依据的手术入路　治疗脊柱两侧，如颈胸腰部慢性软组织损伤时，以横突为依据。先按手术入路1的方法刺入，当刀锋刺达横突后，再动刀锋至病变组织部位进行治疗。脊柱附近的软组织损伤疾病的手术入路，都从背侧，不可从前侧入路。(见图42)

7.按组织层次手术入路　病灶在多层组织间，应分清组织层次，不断掉转刀口线，使刀口线和各层的神经血管、肌纤维平行，逐层深入，直至到达病变部位。治疗中勿使刀锋穿过病变组织，否则手术不能施行到病变组织，轻则无效，重则后果严重。(见图43)

图42　按横突标志进刀图

图43　按组织层次进刀图

8.治疗腕管综合征的手术入路　腕管有九条肌腱及神经和动静脉通过，掌面有横韧带覆盖，且腕横韧带厚而坚韧。治疗时需采取特殊的入路方法，令患者用力握拳屈腕，腕部有三条肌腱隆起，沿着桡侧和尺侧腕屈肌腱内侧缘和远侧腕横纹的两个交点向远端移2.5cm左右，正是腕横韧带远侧边缘两端的内侧，这4个点即是腕横纹韧带上的施术部位，又是深面没有重要血管神经的位置。这样刺入皮肤就达腕横韧带两侧的施术部位。(见图44)

图44　治疗腕管综合征示意图

9.手法推开浅组织，直接进入深层的手术入路　用于治疗肱桡关节滑囊炎。因肱桡关节滑囊位于肱桡肌上端的深面，其深层有诸多神经血管。为了治疗安全，用手法将肱桡肌扳开，用左手拇指下压，将深层的神经血管分开，推挤到两侧，刀锋紧贴左手拇指甲刺入(刀口线与指甲面平行)，刀锋穿过皮肤到肱二头肌止腱，再穿过肱二头肌止腱至肱桡关节滑囊，即行手术。(见图45)

10.闭合性截骨的手术入路　治疗陈旧性骨折的畸形愈合，也有特殊的手术入路方法。从皮肤到达骨面，按手术入路1刺入，到达骨面以后，采取一点三孔的手术入路方法，在皮肤上只有一个点，在骨质内穿三至五道孔，孔数多少视骨直径大小而定。此方法可避免损伤软组织结构，并最大限度地保证软组织结构形态的完整，有利于重新复位后的功能恢复。(见图46)

图45　推开浅层组织进入深层的手术入路方法

图46　针刀闭合性截骨手术入路方法

以上10种方法是最重要、最基本的手术入路方法。操作中须注意两个角度问题：一是刀口线和神经、血管、肌纤维、肢体的纵轴之间的夹角；二是针体和施术部位体表或骨平面的夹角。另外在施术过程中要根据方位变换刀口线和针体的角度，否则易导致手术的失败。