神经外科中的伽玛刀应用

伽玛刀在神经外科的应用

天津医科大学第二医院神经外科、伽玛刀中心　徐德生

伽玛刀是立体定向放射外科的主要治疗设备，在神经外科领域已成为脑血管疾病、肿瘤、功能性疾病手术的重要方法之一。目前来看，一直严格从事神经放射外科工作者当首推伽玛刀，将其誉为神经放射外科的金标准至今也不为过。

1967年，Leksell和Bo r j eLar sso n共同研制了第一台伽玛刀，1968年治疗第1例病人至今，截至2008年12月全世界已安装有Le kse l l伽玛刀267台。我国则装有19台，分布于北京、上海、天津、石家庄、吉林、沈阳、洛阳、武汉、长沙、成都、重庆、广州、乌鲁木齐和淄博。全球共治疗各种颅脑疾病50万余例，其中，恶性肿瘤占42%，良性肿瘤35%，血管病16%，功能性疾病为7%。伽玛刀经历了39年的发展过程，已由最初的A型、经过B型升级到今日的C和4C型，2006年推出了最新型Pe r fe x io n供临床应用。

伽玛刀是利用几何立体聚焦的原理，将多个能量较低、呈扇面分布的钴60源发出的伽玛射线通过各自的固定轴线旋转聚焦，在靶点处形成最大剂量。并通过计算机系统控制三维床的移动，将肿瘤准确地置于靶点处而受到最大剂量照射，病灶周围的正常组织只受到低剂量的瞬时照射。

C型伽玛刀是1999年诞生的。这一技术将剂量计划的进步与机器人技术结合到了一起。使用机器人自动定位系统去建立每一个等中心的三维坐标，并根据在治疗计划中认定的靶点坐标，把病人的头移到相应的坐标位置，明显地减少治疗的时间；同时，剂量计划的容积适形更加精确（机械误差＜01mm），这样在靶点以外就形成了更陡峭的剂量衰减，极大地减少了放射线对周围组织的伤害，大大方便了剂量计划和治疗。总之，C型伽玛刀的自动化程度更高，治疗更精确，时间更短，也更安全。

伽玛刀在神经放射外科主要适应于脑和眼眶的血管畸形、颅内及眼眶的肿瘤、功能性疾病，并且病灶直径应在35cm以内，下面仅予简单描述。

一、血管畸形

1脑动静脉畸形。脑动静脉畸形一旦被检出应尽早选择适当的治疗。脑动静脉畸形是伽玛刀治疗效果最好的疾病之一，血管巢直径等于或小于3cm的脑动静脉畸形是伽玛刀治疗的最佳适应证，治疗后两年的闭塞率约70%～98%。对于出血后或手术后患者，可根据病情单独或联合手术、栓塞治疗，对于病灶较大的可分次进行治疗，尚未发现临近脑组织并发症增加的风险。

2海绵状血管瘤。伽玛刀主要用于治疗伴有多次出血、无症状、手术无法切除的海绵状血管瘤。资料显示：伽玛刀治疗后，海绵状血管瘤的再出血率明显下降；治疗前伴有癫痫的病人，治疗后有45%～53%获得控制和改善。因此，对于无法手术切除的海绵状血管瘤来说，伽玛刀仍是一个很好的治疗选择

3眶内血管病。我们的资料提示，眶内动静脉畸形的治疗效果几乎与颅内者相近，眶内的静脉性血管畸形的近期疗效令人满意，其远期疗效有待于继续观察。

二、颅内肿瘤

1良性肿瘤。伽玛刀治疗良性肿瘤的目的是为了控制肿瘤的生长和保留现有的功能。它作为一种可靠的非侵袭技术已经成为替代显微手术的成功方法，对于新发现的、复发的或残留的良性肿瘤，尤其是颅底肿瘤均行之有效。①大多数颅底脑膜瘤或附着于静脉窦的脑膜瘤在不损伤神经功能的情况下无法完全切除。伽玛刀放射外科作为首选方法或辅助手段已在大宗病例中显示了它的重要作用。长期随访的结果表明伽玛刀对于脑膜瘤的治疗不仅安全而且肿瘤控制率高。②神经鞘瘤是伽玛刀治疗效果最好的良性肿瘤之一。有研究表明，伽玛刀治疗前庭神经鞘瘤的平均住院不足一日，原有听力保留率为50%～77%，内听道的神经鞘瘤的听力保留率为90%。面神经病的发生率不足1%。肿瘤接触到三叉神经者，三叉神经并发症的出现率不足3%。单纯伽玛刀治疗的病人，肿瘤的10年控制率为97%。③垂体腺瘤也是伽玛刀治疗的很好的适应证，对于微腺瘤和手术后的残余肿瘤以及术后复发的垂体瘤均可首选伽玛刀治疗。尤其是手术后残留，伽玛刀作为补充治疗手段是目前最合理的选择。垂体大腺瘤和巨大垂体腺瘤仍以手术为首选。肿瘤的4年控制率为83%～100%。各种功能性腺瘤的内分泌激素水平的缓解率为17%～83%。④颅咽管瘤的治疗对神经外科医生仍是一个挑战，对于实性的小肿瘤，伽玛刀治疗可获得较好的肿瘤控制，对于大肿瘤，可作为手术后残余肿瘤的补充治疗。而对囊性的颅咽管瘤可以采用立体定向置管抽吸囊液结合伽玛刀治疗。

2恶性肿瘤。①对于囊性恶性胶质瘤，特别是位于脑干的囊性胶质瘤，采用先行立体定向抽出囊液使肿瘤的容积减小，然后再行伽玛刀治疗的方法较好。②绝大多数脑转移瘤可在伽玛刀治疗后得到有效控制，而不必经受开颅手术的风险。脑转移瘤由于其边界清晰适于伽玛刀治疗，其安全性、治疗后的生存率及预后均优于外科手术加全脑外照射。③颅内恶性淋巴瘤和生殖细胞瘤是伽玛刀治疗可获得较好疗效的两类肿瘤。④直径小于35c m的颅底脊索瘤和软骨肉瘤采用伽玛刀治疗可较好地控制肿瘤生长，且治疗的风险小、并发症少，可作为首选的治疗方法和术后的补充治疗。

3眼眶内肿瘤。眶内的脑膜瘤、神经鞘瘤、转移瘤、海绵状血管瘤和脉络膜黑色素瘤均是伽玛刀治疗的良好适应证，既可作为首选的治疗手段，亦可作为手术后残余肿瘤的补充治疗方法。(www.xing528.com)

三、功能性疾病

尽管Leksell早在1951年就已经开始用放射外科来治疗三叉神经痛，但是由于缺乏有效的头部影像技术，其发展受到了极大的限制。随着计算机图像处理技术的飞速发展，伽玛刀成为功能神经外科医生关注的焦点。目前的靶点包括三叉神经、丘脑、扣带回、内囊、颞叶内侧。

1癫痫。已有证据表明放射外科可以减少甚至完全控制继发性癫痫或原发性癫痫的发作，可以在不发生组织学变化的强度下起到抗癫痫作用。一般认为，经过致死剂量的射线照射来阻断癫痫扩散的途径，通过非致死剂量的照射来抑制癫痫灶的活性。

2三叉神经痛。采用磁共振定位，可以清晰地显示三叉神经，治疗后77%完全缓解，总有效率可达90%左右，仅有少数病人出现感觉异常或感觉丧失（0～10%）。第一次治疗无效和复发的病例，伽玛刀再次治疗仍可取得很好的疗效。

3运动性疾病。对于手术风险较高的患者可采用放射外科方法治疗。大多学者采用磁共振定向下的伽玛刀丘脑手术，有效率约为79%～88%，只是疗效出现较缓慢。

此外，伽玛刀还可用于顽固强迫症和焦虑症的治疗。

四、伽玛刀治疗的优点

1无创伤和出血，不需要麻醉，治疗在清醒、无痛的情况下进行。

2安全。治疗过程中不受年龄、身体状况及心脏病、高血压病、糖尿病等疾病的影响，尤其适合于不能耐受手术或麻醉者，对多个病灶可同时治疗。

3治疗全过程由计算机控制，精确、安全、可靠。

4简便省时，术后无饮食和活动限制，病人一般不需住院。

5多次治疗的重复性好。

6与常规放疗相比，肿瘤的照射量明显高于周围正常组织，在灭杀瘤细胞的同时减轻对周围组织的损伤。