老年常见病：脑血管病的预防与防治

脑血管病的预防

天津医科大学第二医院神经内科　李新

脑血管病是神经系统的常见病、多发病，死亡率和致残率高，是人类疾病的三大死亡原因之一，50%～70%的存活者遗留有严重残疾。它严重危害人类健康，不但带来巨大的痛苦和心灵的创伤，而且也给许多家庭增添了沉重的负担。我们知道，很多历史上的风云人物都因脑血管病失去生命或结束政治生涯。

一、脑和脑血管病

脑由大脑、小脑及脑干构成。脑的能量来源主要由糖供给。脑的重量约为体重的2%，而氧的消耗为整个机体的20%。脑几乎没有氧和糖的储备，需要血液循环源源不断地供应，因此，脑血流量大，耗氧量大。脑组织对缺血缺氧损害非常敏感，阻断血流30秒脑代谢即会发生改变，1分钟后神经元活动停止，脑动脉闭塞导致供血区缺血超过5分钟即可出现梗死。所以一旦脑血管出现病变，后果往往相当严重。

脑血管病是指由于脑血管病变引起的脑功能障碍，包括短暂性脑缺血发作、脑卒中（包括蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死）、椎—基底动脉供血不足、脑血管性痴呆、高血压脑病、颅内动脉瘤、颅内血管畸形等等。大家最熟悉的可能是脑卒中，脑卒中是急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件。

脑血管病的患病率和死亡率随年龄增长而上升。在我国，男性多于女性，北方多于南方，西部多于东部。根据统计学研究，其发病高峰发生在上午与中午临近的一段时间。

二、脑血管病的常见病因

脑血管病最常见的病因是血管壁病变，包括动脉粥样硬化、高血压性动脉硬化、动脉炎、先天性血管病。而在这些病因中，动脉粥样硬化性脑血管病最常见，动脉粥样硬化在心脏会造成心绞痛、心肌梗死的发生，在外周可导致下肢间歇性跛行、静息痛甚至下肢的坏疽和坏死，脑动脉粥样硬化形成就可导致脑卒中的发生。其他病因还包括心脏病和血流动力学改变，血液成分和血液流变学改变以及其他因素。

三、脑血管病的危险因素

脑血管病的危险因素很多，其中年龄、性别、种族、气候及卒中家族史是无法干预的因素，而高血压、糖尿病、心脏病、短暂性脑缺血发作（TIA）和脑卒中史、吸烟、酗酒、高脂血症、体重超重或肥胖、颈动脉狭窄、高同型半胱氨酸血症等是可以干预的危险因素。

四、脑血管病的预防

脑血管病防重于治，脑血管病的预防分一级预防和二级预防。

对于卒中的预防，一级预防主要针对有危险因素但没有发生卒中的人群，二级预防主要针对已经发生卒中的人群，预防其再次发生卒中。

（一）脑卒中的一级预防

一级预防要积极防治高血压、心脏病、糖尿病及血脂异常，戒烟限酒，控制体重，防治颈动脉狭窄、高同型半胱氨酸血症，降低纤维蛋白原水平，适度体力活动及合理膳食等。

1目前我国脑卒中的严峻形势。近年来我国脑卒中的发病率和患病率呈上升趋势，每12秒钟就有一个中国人发生卒中，每21秒钟有一个中国人死于卒中；每年新发病例超过200万，全国有脑卒中患者600万～700万，每年死亡病例超过150万，是发达国家死亡人数的总和，每年我国为缺血性脑卒中支付的医疗费用超过100亿人民币。

2脑卒中的危险因素和防治措施。脑卒中的危险因素很多，包括年龄、性别、高血压、糖尿病、心脏病、吸烟、酗酒、血脂异常、颈动脉狭窄、TIA、高同型半胱氨酸血症、血小板聚集性增高、遗传因素、膳食营养素缺乏、缺乏合理运动、摄入过多食盐、口服避孕药、季节与气候、药物滥用等等。

（1）高血压与脑卒中。美国的研究表明，人群平均舒张压每升高75mmHg，脑卒中的发病率增加46%。(www.xing528.com)

因此建议：①成年人应经常测量血压，一般至少每年需测量一次，高血压患者每2～3个月至少测量一次；②早期或轻症患者首先选用非药物治疗；③降压目标：一般成人应＜140/90mmHg，伴有糖尿病应＜130/85mmHg，伴有肾脏疾病应＜125/75mmHg；④应注意降压不要过急过快；⑤高血压患者应至少每3～6个月复诊一次，高危及极高危患者复诊不应超过3个月。

防治高血压的非药物措施：①体重超重或肥胖者应减重，减少膳食热量，要膳食平衡，增加运动，BMI保持在20～40；②膳食限盐，我们北方人应首先将每人每日平均食盐量降至8g，以后再降至6g；③减少膳食脂肪，总脂肪＜总热量的30%，饱和脂肪＜10%，每日新鲜蔬菜400～500g，水果100g，肉类50～100g，鱼虾类50g，奶类250g，食油20～25g，蛋类每周3～4个，少吃糖类和甜食；④增加及保持适当的体力活动，如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动方式合适；⑤保持乐观心态和提高应激能力，提高自我防病能力，提倡选择适合个体的体育、绘画等文化活动，增强老年人社交能力，提高生活质量；⑥戒烟、限酒，嗜酒男性每日饮酒精＜20～30g，女性＜15～20g，孕妇不饮酒。

（2）心脏病与脑卒中。心脏病与脑卒中的关系密切，心房纤颤患者发生脑卒中的危险性较一般人群增加5倍，风湿性心脏病容易直接导致脑栓塞。非瓣膜性房颤患者每年发生脑卒中的危险为3%～5%，约占血栓栓塞性卒中的50%，口服华法令可使血栓栓塞性卒中的相对危险度减少68%。建议中老年人应定期体检，早期发现心脏病；确诊为非瓣膜性房颤的患者，有条件的应在医院监测下使用华法令抗凝治疗，或口服阿司匹林，冠心病高危患者也应服用阿司匹林。

（3）吸烟与脑卒中。吸烟是脑卒中独立的危险因素，尤其是对缺血性卒中更是确定的危险因素。吸烟可加速动脉硬化，升高纤维蛋白原水平，促进血小板聚集，降低HDL－C等，被动吸烟同样有害。因此，应进一步加强健康教育，劝吸烟者戒烟，不在公共场所吸烟，全社会参与，加强人群干预力。

（4）胆固醇与脑卒中。低胆固醇水平与脑出血有关，高胆固醇水平易发生颈动脉系统梗塞。低胆固醇水平可减少冠心病发病，但并不减少脑卒中的发病率。近年国内外几项大的临床试验证实，应用他汀类降脂药物可明显降低脑卒中的发病率和死亡率，约可使缺血性卒中发生的危险减少19%～31%。流行病学研究资料表明，血清胆固醇水平过低时（＜160mg/dL），可增加出血性卒中死亡的危险。因此，对于血脂异常的中老年人应定期复查血脂，重视并采用生活方式治疗，对有卒中或冠心病史，且TC高于5mmo l/L者可采用他汀类药物治疗，TG增高可选用贝丁酸类药物治疗。

（5）糖尿病与脑卒中。糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病提早10～20年，发病率高2～4倍。因此，糖尿病患者，尤其是有心脑血管病危险因素者应定期测定血糖、糖化血红蛋白（HbA1c），控制饮食、加强体育锻炼活动，使用药物治疗，积极控制血压、体重和降低血脂水平等。

（6）饮酒与脑卒中。国外研究证实，饮酒与缺血性卒中之间呈“J”型曲线关系，每天饮酒大于5个“drin k”，发生脑梗死的危险明显增加；而与不饮酒者相比，每天饮酒2个“dr in k”，每周饮酒4次以上时可能对心脑血管有保护作用。因此，喝酒者应适度，不可酗酒，但不喝酒者也不提倡用开始喝酒来预防心脑血管病。

（7）肥胖与脑卒中。最近的研究证据表明：男性腹部肥胖，女性肥胖或超重是脑卒中的独立危险因素。对于肥胖人群提倡健康的生活方式，成年人的体重指数应控制在＜28，或腰/臀围比＜1。

（8）其他危险因素与脑卒中。①高同型半胱氨酸血症：同型半胱氨酸≥16μmo l/L者可用叶酸、维生素B6和维生素B1 2联合治疗。②代谢综合征：代谢综合征的特征有腹型肥胖、血脂异常、高血压、胰岛素抵抗、炎性反应，应控制病因（肥胖、体力活动过少），控制血压，降血脂治疗。③缺乏体力活动：成年人每周应有3～4次适度的体力活动，每次活动不少于30分钟。④饮食营养摄入应合理，提倡饮食种类多样化，总脂肪入量＜30%/日摄入能量，饱和脂肪入量＜10%/日摄入能量，胆固醇入量＜300毫克/日，钠盐摄入＜8克/日。⑤口服避孕药＞35岁的女性，伴有吸烟、高血压、糖尿病等危险因素者避免长期口服避孕药。

针对以上危险因素，我们要经常了解自己的血压、血糖等，定期体检，改变不良生活习惯。

（二）脑卒中的二级预防

二级预防重点是对病因的预防，给予抗血小板治疗，以及卒中后认知障碍和抑郁的干预。

脑卒中后的复发问题相当多见，卒中复发导致患者已有的神经功能障碍加重，并使死亡率明显增加。首次卒中后6个月内是卒中复发危险性最高的阶段。所以在首次卒中后有必要尽早开展二级预防，减少复发率。引起卒中复发的危险因素有高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常、高同型半胱氨酸血症、吸烟、酗酒、肥胖、抑郁以及不良生活方式。

1对卒中后的血压管理。建议：改变不良生活方式；控制血压，可选用2种或2种以上药物，使患者血压尽可能缓慢降至＜140/90mm-Hg；降压治疗应于卒中急性期过后病情稳定时（一般为卒中后2～4周）开始。

2进行抗血小板聚集治疗。单用阿司匹林的剂量为50～150毫克/日；联合用药：小剂量阿司匹林（25mg）及潘生丁缓释剂（200mg）的复方制剂，每日2次。（无此复合制剂时，可用阿司匹林50mg，一次/日，潘生丁200mg，2次/日。）有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者选用氯吡格雷，75毫克/日。

3抗凝治疗。卒中急性期不宜抗凝治疗，一般可在2周后开始；非瓣膜性房颤可用华法令（2～4毫克/日）治疗，并应限于有监测INR条件的医院，INR值应控制在20～30之间。

4对高血糖、高血脂，建议定期监测血糖、血脂；饮食监控、增加运动；必要时药物治疗，使用他汀类降血脂药。