降脂治疗：选择药物与目标

降脂治疗面面观

天津医科大学第二医院干部保健科　王存选

降脂是通俗的讲法，医学术语讲调脂更严谨。在调脂治疗中更强调的是降脂，是针对高血脂。人们对血脂异常的知晓率、服药率和达标率都相当低。

一、临床常用的检验指标

这里介绍四项血脂指标及本院的参考值。

1总胆固醇（英文简称TC）。合适水平：＜52mmol/L，边缘水平：523～569mmol/L，升高：＞572mmol/L。本院参考值：336～57mmol/L（110～230mg/dL）。

2甘油三酯（英文简称TG）。参考值056～170mmo l/L，合适水平：≤170mmo l/L，升高：＞170mmo l/L。本院参考值：038～161mmo l/L（20～110mg/dL）。

3低密度脂蛋白胆固醇（英文简称LDL－C）。合适水平：≤312 mmo l/L，边缘水平：315～361mmo l/L，升高：＞364mmo l/L，本院参考值：15～336mmo l/L（57～130mg/dL）。

4高密度脂蛋白胆固醇（英文简称HDL－C）。参考值103～207mmo l/L，合适水平：＞104mmo l/L，减低：≤091mmo l/L。本院参考值：107～19mmo l/L。

十几年前，我们强调的是胆固醇和甘油三酯，化验血脂只查胆固醇和甘油三酯。随着医学的发展，低密度脂蛋白和高密度脂蛋白日益引起人们的重视，所以现在检查血脂，这四项内容都必不可少。

二、血脂异常的影响到底有多大

2004年卫生部的《中国城乡居民健康营养调查》表明，我国人群血脂异常率水平快速上升，成人血脂异常患病率为186%，约为16亿人。北京、上海和广州三地中年人群血脂异常率已从1985年的24%上升到2004年的444%。血脂高对人的影响是全身性的，是全身动脉粥样硬化的重要前提，动脉粥样硬化除冠状动脉以外，还常累及脑动脉、肾动脉和外周动脉等多处血管床。人群胆固醇水平增加，将会导致急性冠心病事件发病率的上升。与总胆固醇小于140mg/dL相比，总胆固醇在240～279mg/dL时，冠心病和急性缺血性脑卒中事件的发病危险分别增加了73%和76%，而当总胆固醇大于或等于280 mg/dL时，冠心病发病的危险增加了两倍以上，急性缺血性脑卒中发病危险则没有增加。

三、什么人需要检查血脂

以下的人群需要检查血脂：①40岁以上的男性和绝经后的女性，也就是中年以上的整个人群。②高血压、糖尿病、肥胖、吸烟的人群。③有冠心病或动脉粥样硬化家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者，家族中有高脂血症的人。④冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化疾病的患者。

血脂异常无相关症状，常需验血才能发现，除了有黄瘤或黄疣的人。头晕、头痛、失眠、胸闷气短、记忆力下降、注意力不集中、健忘或体形偏胖、四肢沉重或肢体麻木等症状都有可能与高脂血症有关，也应该进行血脂检查。

四、血脂异常都需要治疗吗

血脂到底多高就需要吃药，主要取决于患者有无心血管疾病或相关危险因素的情况。换句话说，主要取决于两个因素：血脂水平和病变因素。①如患者没有冠心病及其他血管性疾病和糖尿病，也没有危险因素，低密度脂蛋白应低于160mg/dL。②没有冠心病及其他血管性疾病和糖尿病，但具有2个以上的危险因素，低密度脂蛋白应低于130～100mg/dL。③如果已经患冠心病或其他血管疾病和糖尿病，那么低密度脂蛋白应低于100mg/dL，甚至某些高危患者应低于70mg/dL。即从160mg/dL起，设立四个台阶，依次降低30mg/dL。

由此可见，高血脂是相对的概念，不同的对象有不同的范围。不是血脂化验检查结果在正常范围内就都不需要治疗，关键要看个体情况，对于有心血管疾病，如已患过心肌梗死、做过支架治疗、冠状动脉搭桥手术的患者，这个“正常范围”对他们是不合适的，仍然需要降脂治疗。

五、降脂治疗的原则和方法

原则是早期，充分，持续。早期，是尽早使用调脂药，早治疗，早获益。充分，是起始剂量应充分、足量，充分降脂，可更大获益。持续，是在治疗达标后，还应有一个长期的治疗计划，有效地控制血脂，使其维持在较低的水平，持续治疗，可持续获益。

首先应采取饮食、运动等生活方式治疗，血脂不达标再加药物治疗。即使已在服药，如果不控制饮食、不做运动，或者仍抽烟、酗酒，可能必须要吃更多的药，这样势必增加药物的副作用，疗效也不会理想。研究表明，控制胆固醇摄入降低胆固醇的最大降幅为7%～10%，运动降胆固醇的幅度也较小。尽管幅度有限，但却是基础治疗，必不可少。药物治疗血脂达标后，只要没有特殊情况，就应继续用药。只有长期坚持治疗，才能获得明显的临床效果。服药期间应定期随诊，根据血脂改变而调整用药。如果血脂未能降至达标，则应增加药物的剂量或改用其他降脂药物，也可考虑联合用药。若经治疗后血脂已降至正常或已达到目标值，则继续按同等剂量用药，除非血脂已降至很低时，一般不要减少药物的剂量。

六、常用的降脂药

降脂药应在非药物治疗基础上，根据血脂异常的类型、药物的作用机制以及调脂治疗的目标来选择。目前，在临床上常用的大体可分为五大类。

1他汀类。作用是抑制胆固醇合成，是目前治疗高胆固醇血症的主要药物，临床上应用最广泛的一类调脂药物。由于这类药物的英文名称均含有“statin”，故常简称为他汀类。早在1998年，美国心脏协会主席就指出：“我们面临一场‘脂质革命’，进入了一个‘他汀’的全新时代。”他汀类药物在动脉粥样硬化的预防方面的贡献和成就将至少相当于青霉素问世对传染性疾病和风湿热预防的贡献与成就。他汀类调脂药可以显著降低低密度脂蛋白，是目前降低低密度脂蛋白最有效的药物，几乎所有大型临床降脂研究都是围绕他汀类药物进行的。目前临床常用的有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等，以阿托伐他汀的降胆固醇、抗氧化、抗炎作用最为显著，也是目前全世界进行临床研究最多的他汀类药。如果让有卒中史的患者每天服用80毫克阿托伐他汀，其5年内的卒中复发风险降低16%，心血管事件的发生风险下降35%。循证医学研究表明，即便采用目前降脂效果最强的他汀类药物，并使用最大许可剂量，在人群中能有80%～90%的血脂达标率就非常不错了。

2贝特类。贝特类药物的主要适应证为高甘油三酯血症或以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症，目前临床应用的主要有环丙贝特、苯扎贝特、非诺贝特及吉非贝齐。临床实践表明，这些药物可有效降低甘油三酯22%～43%，而降低胆固醇仅为6%～15%，并有不同程度升高高密度脂蛋白的作用。

3烟酸类。烟酸类药物属B族维生素，当用量超过其作为维生素作用的剂量时，可有明显的降脂作用。该类药物的适用范围较广，可用于除纯合子型家族性高胆固醇血症，及I型高脂蛋白血症以外的任何类型高脂血症，能够降低胆固醇和甘油三酯。(www.xing528.com)

4其他有胆酸螯合剂、胆固醇吸收抑制剂等，应用较少。

七、冠心病患者的调脂

90%的冠心病是由9项已知的并且可改变的危险因素导致，血脂异常是引起冠心病最重要的危险因素之一，所以调脂治疗至关重要。

首先，原则上所有冠心病患者都是调脂重点对象，包括：冠心病及其他动脉粥样硬化患者、接受血管成型术或搭桥术的患者、冠心病等危症（如糖尿病、10年内冠心病危险大于20%人群）、高危心血管病人群（具有早发冠心病家族史人群、妇女更年期后并发血脂异常患者）。一般认为，当总胆固醇＞520mmo l/L，低密度脂蛋白＞312mmo l/L时，就应该开始药物治疗。近来还有研究证明，冠心病即使没有高脂血症，也应该进行调脂治疗，主张“强化调脂”。

有确切证据表明，胆固醇升高则冠心病危险增高；总胆固醇降低10%相当于冠心病死亡危险减少15%、总死亡危险减少11%；而低密度脂蛋白与动脉粥样硬化和冠心病事件强相关，其降低10%，则冠心病危险减少20%。因此，低密度脂蛋白才是防治冠心病的首要目标，降脂最重要的是降低低密度脂蛋白，只要低密度脂蛋白没有达标（＜100mg/dL），就仍然是首要的干预目标。

冠心病调脂治疗目标：建议总胆固醇小于468mmo l/L，低密度脂蛋白小于260mmo l/L，甘油三酯目标值为小于170mmo l/L。高密度脂蛋白目标值是越高越好，一般认为至少大于1mmo l/L（40mg/dL）为宜。更明确的目标还在探索中，但至少应达到“建议”的水平。

当前主张冠心病患者应该尽早使用调脂药物，一旦诊断就应该开始用他汀类调脂药。

八、糖尿病患者的血脂异常如何治疗

糖尿病患者的血脂异常有三个显著特点：低密度脂蛋白胆固醇水平升高不显著；甘油三酯升高；高密度脂蛋白胆固醇降低。是否需要应用他汀类药物治疗？

目前认为，除了饮食控制、适量运动、保持理想体重、控制血糖水平以外，降脂药物临床上还是首选他汀类降脂药物，因为糖尿病是冠心病等危症，理想的低密度脂蛋白水平为＜100mg/dL。UKPDS研究表明，低密度脂蛋白是糖尿病患者罹患冠心病最重要的预测因子，每增加1mmol/L，冠心病危险就升高57%。最新的NCEPATPⅢ指南建议，无心血管疾病的糖尿病患者低密度脂蛋白控制在26mmol/L以下，合并心血管疾病的糖尿病患者控制在18mmol/L以下。高于这一数值的患者，都应接受他汀类药物治疗。

一般认为，当甘油三酯介于200～400mg/dL时，治疗的主要目的是使低密度脂蛋白达标。只有当甘油三酯≥500mg/dL时，患者有并发急性胰腺炎的危险，才应服用贝特类等降低甘油三酯的药物。

九、中风患者的调脂

有专家指出，发生过卒中或短暂性脑缺血的患者应尽早使用他汀类药物治疗，积极降低胆固醇，而且起始剂量应该一步到位，如阿托伐他汀应该在每天80mg，并将他汀类药作为日常用药，即二级预防用药，通过降低胆固醇，减少卒中的复发风险。对于发生过卒中或短暂性脑缺血等疾病的患者，合理使用降脂药物对动脉粥样硬化防治具有重大意义。

十、血脂“正常”后可以停药吗

对于调脂药来说，目前并没有证据表明血脂达标后减量或停药的可行性。长期大规模临床试验得出的令人鼓舞的结果都是建立在固定剂量或逐渐递增剂量的基础之上的。另外，也有临床观察显示，达标后减量往往引起血脂反弹，同时，减量也容易动摇患者坚持降脂治疗的信念，不利于长期疗效的维持。因此有人认为，只要没有特殊情况，如出现严重或不能耐受的不良反应，就不应减量，只要低密度脂蛋白不过低（＜50mg/dL），就应继续用药。

十一、低密度脂蛋白究竟降到多低才是最好的

美国密歇根大学医学中心的研究表明，急性冠脉综合征患者即使低密度脂蛋白平均水平为63mg/dL，接受他汀类治疗仍可受益，6个月内的死亡、再梗或卒中发生率显著降低。这就提出了一个问题：低密度脂蛋白究竟降到多低才是最好的？但是，目前没有答案，最低的阈值还没有找到，还在探索之中。

有人认为，胆固醇低了，危害同样大。“血浆胆固醇浓度降得太低有增加癌症的危险”之说曾风行一时，然而大规模临床试验结果已经推翻了这一结论，长期使用药物强化降脂不会使非心血管病（包括癌症、自杀、车祸等）的死亡率增加。

十二、降脂药物的副作用

他汀类药物最常见的不良反应主要是轻度胃肠反应、头痛，与其他降脂药物合用时可能出现肌肉毒性。他汀类药物长时间服用一般不会对肝肾功能有明显不良影响，如有不良影响多发生在用药后的1～3个月，多与合并用药有关。他汀类药引起的转氨酶升高多为一过性，持续性升高的不超过12%，导致停药的约为07%。事实上大多数人对他汀类药物的耐受性良好，只有05%～20%发生转氨酶升高，减少药物剂量常可使升高的转氨酶下降，再次增加剂量或选用同类药物时，转氨酶常不会升高。他汀类药物在某些情况下可引起非特异性肌痛或关节痛，通常不伴有肌酸激酶增高，而严重的肌炎比较罕见，至于致死性横纹肌溶解则更为罕见。肌炎最常发生于合并多种疾病或使用多种药物治疗的患者。他汀类最严重的不良反应——横纹肌溶解症的风险低于1/100万处方。

贝特类常见的不良反应为胃肠反应、恶心、腹泻，严重者可导致肝损害。烟酸的速释制剂不良反应大，一般不单独应用；缓释制剂则大大减少，主要为颜面潮红。

十三、肝功能异常、肝炎和脂肪肝能否用他汀类药物

活动性肝病不能服用他汀类药物。目前尚缺乏降血脂药物能够有效减少肝脏脂肪沉积的大型临床试验，而对于同时合并有血脂升高的脂肪肝患者，则可考虑进行药物降脂治疗。而若是饮食过量引起的肝功能异常，则应控制饮食、保肝治疗、小剂量他汀类药物控制血脂，并注意监测肝功能。

十四、血脂需要多长时间检查一次

首次服药6～8周检测一次，其后每2～3个月检查1次，若已降至并保持在理想水平，可每半年至一年检查一次。长期连续用药时，应每3～6个月复查血脂，并同时复查肝肾功能和肌酸激酶。