如何预防和治疗异常脂蛋白血症

异常脂蛋白血症的防治

天津医科大学第二医院干部保健科　于惠兰

我们常听到许多老年朋友说：“我的血脂高”“我的血脂不正常”，大家很关心与老年人动脉硬化、心脑血管疾病有密切关系的血脂问题。为了让大家了解一些关于血脂的知识，例如血脂不正常的预防、诊断和治疗，今天就谈一谈血脂，重点讲几个问题。

一、什么是血脂

血脂是血浆中脂类的统称，包括甘油三酯（脂肪）、胆固醇和磷脂。它们的功能是什么呢？甘油三酯是机体重要的供能和储能物质，正常情况下机体能量供给的三分之一来自甘油三酯，低血糖时三分之二的能量来自甘油三酯。胆固醇是机体许多重要化合物的前体，其中包括在食物消化中发挥重要作用的胆汁酸，在钙磷代谢中发挥重要作用的维生素D及与内分泌代谢有关的类固醇激素等。磷脂是生物膜结构的重要成分。血浆中的脂类只占全身脂类的很小一部分，但却是机体中脂类运转的主要形式。脂类最重要的物理性质是不溶于水，它和蛋白结合，以脂蛋白形式在血液中运转，所以高脂血症必然表现为高脂蛋白血症，而脂蛋白也分“好”与“坏”，高密度脂蛋白（HDL）是“好”的，它与动脉硬化呈负相关，也就是HDL越高，就越不容易引起动脉硬化，相反，它的减低使发生动脉硬化的危险性增加。低密度脂蛋白（LDL）和极低密度脂蛋白（VLDL）都与动脉硬化正相关，即LDL、VLDL越高越容易引起动脉硬化。我们常说的高脂血症更科学的名称应当是异常脂蛋白血症，因为它可以是高LDL－C，也可以是高VLDL－C，也可以是低HDL－C或是高胆固醇血症、高甘油三酯血症。总胆固醇（TC）每下降1%，冠心病危险性就下降2%～3%；而HDL－C每上升1mg/dL，冠心病危险性就下降2%～3%。

二、什么是血脂不正常

根据中华心血管学会提出的标准：

TC：低于52mmol/L（200mg/dL）为正常，高于572mmol/L（220 mg/dL）为升高，在523～569mmol/L（201～219mg/dL）之间为边缘升高。

LDL－C：低于312mmol/L（120mg/dL）为正常，高于364 mmol/L（140mg/dL）为升高，在315～361mmol/L（121～139 mg/dL）之间为边缘升高。

HDL－C：高于104mmo l/L（40mg/dL）为正常，低于104 mmo l/L（40mg/dL）为降低。

甘油三酯：低于170mmo l/L（150mg/dL）为正常，高于170 mmo l/L（150mg/dL）为升高。

三、异常脂蛋白血症的预防和治疗

（一）预防和治疗的目标水平

血浆脂蛋白异常与动脉硬化、心脑血管病有密切关系，预防异常脂蛋白血症主要是针对高胆固醇血症、高甘油三酯血症及低密度脂蛋白升高和高密度脂蛋白降低，对疾病的防治是非常有意义的。目前，大家已经注意到在易患冠心病的高危人群中进行预防，换句话说，是在易患冠心病但是还没有患冠心病的人群中进行预防，这是一级预防，目的是防患于未然。冠心病的危险因子有高血压、吸烟、糖尿病、糖耐量减低、冠心病家族史，以及男性、年龄、绝经期妇女，而后三者是不可改变的因素。二级预防是亡羊补牢，在已患有冠心病的病人中进行预防，目的是减少再梗塞，预防心绞痛发作和猝死，降低死亡率。

中华心血管学会1997年公布我国血脂异常防治建议，提出的防治目标水平如下：

无冠心病也无危险因子者，胆固醇应控制在572mmo l/L（220 mg/dL）以下，LDL－C应控制在364mmo l/L（140mg/dL）以下，甘油三酯应控制在170mmo l/L（150mg/dL）以下。

无冠心病但有危险因子者，胆固醇应控制在52mmo l/L（200mg/dL）以下，LDL－C应控制在312mmo l/L（120mg/dL）以下，甘油三酯应控制在170mmo l/L（150mg/dL）以下。

有冠心病者，胆固醇应控制在468mmo l/L（180mg/dL）以下，LDL－C应控制在260mmo l/L（100mg/dL）以下，甘油三酯应控制在170mmo l/L（150mg/dL）以下。

（二）治疗

1原则及注意事项。

（1）首先采取饮食治疗。

（2）如饮食治疗效果不好，加用药物治疗，但不可忽视饮食治疗。

（3）充分注意原发病的治疗。

（4）注意与其他药物的相互作用，如消胆胺影响洋地黄吸收和功能，双克使甘油三酯升高。

2饮食治疗。

（1）限脂。脂肪摄入量应少于总热量的30%，严重者应少于20%，高甘油三酯者要限制总热量及碳水化合物的摄入量。

（2）限制胆固醇。高胆固醇者限制胆固醇摄入，每天应少于300 mg，重者每天少于200mg。且应食用含胆固醇低的食物，如海鱼含不饱和脂肪酸多，能促进胆固醇氧化为胆汁酸、胆汁而加速排泄，海鱼还含一种能抑制血小板聚集的成分，所以可以多吃些。通常认为有鳞的鱼含胆固醇较少，无鳞鱼含胆固醇较多，如鱿鱼、鳗鱼、墨鱼、河鳗、泥鳅，以及贝类、螃蟹、禽卵（鹌鹑蛋尤其多）、动物内脏，这些都应尽量少吃。鸡蛋黄虽然含胆固醇高，但它还含卵磷脂，卵磷脂对防止动脉硬化也有一定作用，所以每天吃一个鸡蛋对动脉硬化的影响还不大。

（3）增加多不饱和脂肪酸的比例。红花油、葵花籽油、豆油、玉米油含多不饱和脂肪酸，而可可油、椰子油、棕榈油则含更多的饱和脂肪酸。多不饱和脂肪酸可以抗动脉硬化，而饱和脂肪酸可以加重动脉硬化，所以应食用含多不饱和脂肪酸的油类。但是植物油经过氢化可以在室温下从液态变成固态，成为反式脂肪酸，反式脂肪酸没有降脂作用，所以要少吃含反式脂肪酸多的食物，如饼干、薄脆饼、油酥饼、炸烤食品等。

（4）超重者应当减肥，限制总热量，增加运动。这里简单介绍一下标准体重、体重指数、肥胖、肥胖度的算法。标准体重（kg）＝身高（c m）－100。体重指数BMI＝体重（kg）/身高（m）2。肥胖是指实际体重超过标准体重的20%，或者体重指数BMI大于25kg/m2。肥胖度＝（实际体重－标准体重）/标准体重×100%，正常值为±10%，超过10%为超重，超过20%为肥胖，超过20%、不足30%为轻度肥胖，超过30%、不足50%为中度肥胖，超过50%为重度肥胖。合理的饮食比例是碳水化合物占40%～55%，蛋白质占20%～30%，脂肪占5%～30%。成人每天至少摄入5028kJ热量才能维持体重，而减肥每天摄入热量应少于4190kJ。每克碳水化合物产生16．8kJ热量，每克脂肪产生37．8kJ热量，每克蛋白质产生16．8kJ热量。体重超重者减肥能延长寿命，可以根据以上几个公式算出自己的肥胖指标，根据各类饮食的比例和产生的热量简单估算并安排自己每天的饮食，要注意饮食平衡。

（5）戒烟限酒。吸烟肯定损害健康，有人认为少量饮一些葡萄酒还是可以的。

（6）哪些人不适合低脂饮食？主要是少年儿童、强脑力劳动者、慢性消耗性疾病患者和消化性溃疡患者等。因为少年儿童正处于身体成长期，活动多，需要热量大，而胃的容积小。脂类能刺激大脑加速处理信息和增强长短记忆力，当大脑疲劳时，提高大脑的工作效率。对于强脑力劳动者，脂肪能够提高思维效率，学生应试时消耗脂肪多，可以吃些肥肉，尤其是含亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸等人体必需脂肪酸的食物，以及奶、豆油、花生油、葵花籽油、鱼油等。脂肪还是人体的燃料库，成人脂肪贮存约占体重的15%～20%，当人体不能进食时脂肪能够代替糖类供应人体的能量，维持机体正常代谢，所以慢性消耗性疾病患者也不宜低脂饮食。对于消化性溃疡患者，脂肪能抑制胃酸分泌，延缓胃的排空时间，有利于溃疡康复，所以也可以适当地进食脂肪。

3药物治疗。

（1）阴离子交换树脂类。如消胆铵（降脂树脂）、降胆宁，能够降低胆固醇，降低LDL－C，升高HDL－C，机理是阻断胆汁酸的肝肠循环，因为胆固醇在肝脏转化形成胆汁酸，其中95%以上通过肠道回吸收。此类药影响洋地黄、甲状腺素的吸收和功效，有恶心、腹胀、便秘、食欲下降、高氯酸中毒等不良反应。

（2）烟酸及其衍生物。它本身为B族维生素，是广谱调脂药，能够抑制胆固醇、甘油三酯的合成，降低胆固醇和甘油三酯，升高HDL－C，降低LP（a），但副作用是皮肤潮红，缺点是降低糖耐量，增加尿酸，所以糖尿病、痛风患者不宜使用，大剂量对肝功能有影响，但近年来问世的烟酸衍生物调脂作用增强，药效平稳持久，副作用相对减少。(www.xing528.com)

（3）贝特类。如安妥明（氯苯丁酯）、苯扎贝特（必降脂）、吉菲贝齐、吉菲诺齐、诺衡、吉菲罗齐、洁脂、脂必清等都属于此类，主要是降低甘油三酯，机理是减少合成，增加降解，副作用是胃肠道反应，长期使用会增加胆囊炎、胆石症的发病率，与苯妥英钠、双香豆素同时使用时应减小剂量，适用于糖尿病及痛风患者。

（4）他汀类。有洛伐他汀、美伐他汀、辛伐他汀（舒降之、西之达）等，中药红曲类、脂必妥也属于他汀类，它们是机体胆固醇合成限速酶的竞争性抑制剂，主要降低血胆固醇水平，也可降低甘油三酯，升高HDL－C，副作用有肝脏损害、横纹肌溶解症，但大多数人有良好的耐受性，与红霉素、环孢菌素类联合应用应减量、谨慎，缺点是价格较高。

（5）其他。潘特生的作用主要是升高HDL－C，也可以降低LDL－C，降低甘油三酯，副作用较少。另外，脉通、深海鱼油也有一定的降脂作用。

有些学者认为，所有的冠心病病人都可以从降脂中获益，延缓甚至消退动脉硬化斑块，改善冠状动脉直径，对颈动脉、股动脉粥样硬化也有稳定和消退作用。另外，降脂药物也有一些非降脂作用，如改善血管内皮功能，保护血管内皮细胞，抑制动脉平滑肌细胞增殖移行，保护心肌细胞，以及抗癌作用。

4换血疗法。

进行血液透析，通过血浆交换清除血液中的胆固醇，应严格掌握指征，只有迫不得已，药物治疗无效时应用，如用于纯合子型家族性高胆固醇血症的治疗。缺点是价格昂贵，可造成溶血、感染、败血症及抵抗力下降等。

5手术治疗。

主要有部分回肠末段切除、门腔静脉分流吻合、肝移植等手术，目的是减少胆固醇的回吸收与合成，临床很少采用。

6.中医中药。

丹参、川芎、决明子、何首乌、山楂等有不同程度的降脂作用。

四、如何看血脂化验单

TC（总胆固醇）：低于52mmo l/L（200mg/dL）为正常。

TG（甘油三酯）：低于170mmol/L（150mg/dl）为正常，高于170 mmo l/L（150mg/dL）为升高。

LDL－C（低密度脂蛋白胆固醇）：低于312mmo l/L（120mg/dL）为正常，高于364mmo l/L（140mg/dL）为升高。

HDL－C（高密度脂蛋白胆固醇）：高于104mmo l/L（40mg/dL）为正常。

Apo AⅠ是HDL－C主要结构蛋白Ⅰ（占65%～70%），与HDL－C意义一致。

Apo B是LDL－C主要结构蛋白（占98%），与LDL－C意义一致。

正常参考值：Apo AⅠ≥100mg/dL。

正常参考值：Apo B≤100mg/dL。

TC/HDL≤50。

Apo AⅠ下降和Apo B上升是心脑血管病的危险指标。

脂蛋白电泳（定性）：

α脂-蛋白占30%左右，代表HDL－C含量。

β脂-蛋白占60%左右，代表LDL－C含量。

前β脂-蛋白占10%左右，代表VLDL－C含量。

注意，血脂呈季节性变化，冬高夏低，而昼夜变化很小，主要是由于激素水平和酶活力变化的影响。

LP（a）是心脑血管疾病的独立危险因子。

新旧单位换算：

甘油三酯换算系数：F＝00113

胆固醇换算系数：F＝0026

mg/dL×F＝mmo l/L

mmo l/L/F＝mg/dL