老年人2型糖尿病的治疗
天津医科大学第二医院干部保健科 陈淑娴
一、概况
糖尿病是一种常见的内分泌代谢紊乱性疾病，是目前危害人类健康和生命最多的疾病，是一组遗传和环境因素相互作用引起的临床综合征。糖尿病以高血糖为主要标志，最基本的病理生理改变为各种原因造成的胰岛素相对或绝对缺乏，以及不同程度的胰岛素抵抗，引起糖、蛋白、脂肪代谢紊乱，病程长，可达数十年，典型糖尿病表现为烦渴、尿多、进食多、乏力、消瘦。
老年人患糖尿病发病缓慢，症状不典型，有的仅有轻度乏力、体重减轻或皮肤瘙痒，部分人无任何不适，而在查体时发现血糖增高，尿糖高；还有些老年人因白内障、冠心病、脑血管病、肾功能不全、皮肤疖肿、泌尿系感染、肺结核等就医时发现患有糖尿病，而这些疾病正是糖尿病的并发症，严重并发症可以发生酮症、酸中毒、高渗昏迷、严重感染，如果处理不当，可以导致死亡。
糖尿病发病率高，发病地区广泛，目前全世界有1．2亿糖尿病人，其中我国有3000万，发病率最高的是印度，其次为中国、美国，近15年来我国糖尿病发病上升了4～5倍，其中大城市发病率可达5．76%，农村为1．75%，60岁以上发病率达11．32%。
二、糖尿病分型
糖尿病分为两型，2型主要见于青年人，一般小于30岁，发病原因是胰岛素β细胞被破坏，胰岛素绝对缺乏，发病急，症状明显，易发生酮症、酸中毒，必须注射胰岛素治疗。2型成年人多见，尤其是50～60岁以上的老年人，90%为2型糖尿病，其发病原因有遗传因素及后天因素，后天因素主要为饮食不当，好食肥甘厚味，体力活动少，营养过剩，造成肥胖，机体产生对胰岛素的抵抗和胰岛素分泌缺陷，临床上表现为高血糖、高血脂、高血压、高度肥胖。
三、2型糖尿病的治疗
2型糖尿病的发展规律为胰岛素β细胞分泌胰岛素功能逐渐减低，机体对胰岛素抵抗越来越明显，病程长，并发症多，宜采用综合治疗，降低血糖，减轻胰岛素抵抗，减少并发症发生。
1．生活方式干预。
健康饮食，体育锻炼，减轻肥胖，减少腹部脂肪是治疗的基础和关键。认真执行健康生活方式，经2～3个月后空腹血糖仍不能达到要求，需加用药物治疗。糖尿病病人由于脂代谢紊乱，游离脂肪酸增多，要低糖、低热量、低脂、低盐饮食。建议饮食中可用一定量谷类、豆类、蔬菜、脱脂奶、蛋清、鸡、鱼、兔肉及野禽，限制火腿、贝类、蛋黄、土豆、粉丝、山芋，禁用肥猪肉、肥鸭、鹅肉，尤其是动物肝肾及内脏、鱼子、奶油、松花蛋、冰激凌、巧克力、腊肠，多食用洋葱、大蒜、香菇、豆类、虾、鱼、海带、芹菜、茄子、木耳、桃仁、芝麻等。建议（正常）老年人每日主食300g，蔬菜50g，牛奶或豆浆250mL，水果100g，豆制品210g，油10～20g，这样每日热量大约为6280～7955J。当肥胖者需减体重时，热量每日5024J左右，主食200g，菜400g，肉类100g，豆制品200g，蛋50g，油5g，水果少量为宜。
2．药物治疗。
（1）一类药。为促进胰岛素分泌类药物。磺脲类是一类应用时间最长、应用最多的口服降糖药，第一代为D860（氯磺丙脲），现已少用；第二代作用时间长，效力强，病人耐受性好，价格便宜，代表药物为优降糖（格列苯脲），达美康（格列齐特）、糖适平（格列喹酮）、美吡达（格列吡嗪）。
其作用原理是促进胰岛素分泌，当进餐后血糖升高时，降血糖明显（进餐后血糖升高，进入β细胞内的糖越多，胰岛素分泌越多），在不进餐时不引发高血糖，药物作用减弱，所以此类药物必须在进餐前15～30分钟服用。
磺脲类药物一般老年人服用是安全的，可作为2型糖尿病人第一线药物。不良反应有低血糖、运动后低血糖，肥胖、肝肾功能不全、糖尿病酮症时禁用。
（2）二类药。为胰岛素增效剂，能增强胰岛素敏感性，减少肝糖原释放，减少肠道对葡萄糖的吸收，减少糖尿病人微血管、大血管并发症，是肥胖病人的首选药物，代表药物是二甲双胍（格华止），此类药物在用餐时服用，肝肾功能不全、酮症、急性感染时禁用。(www.xing528.com)
（3）α葡-萄糖苷酶抑制剂。其作用为阻碍双糖分解为单糖，延缓碳水化合物吸收，明显降低餐后血糖高峰，使餐后高血糖得以改善，不刺激胰岛素分泌，单用时不引起低血糖，制剂有倍欣、拜糖平，当空腹血糖轻度升高（＜8．9mmo l/L）时，对老年2型糖尿病人可作为第一线药物。副作用有肠胀气、腹泻、慢性肠道功能紊乱。
（4）胰岛素。适用于血糖明显升高、口服降糖药效果欠佳或出现肝肾功能不全、感染明显、明显心脏、肾、眼、大小血管并发症及酮症酸中毒时。胰岛素无论单独应用或与口服降糖药联合应用，均能有效地降低血糖，一般不作为2型糖尿病第一线药物。
剂型：分为普通胰岛素、中效胰岛素和长效胰岛素。普通胰岛素作用迅速，维持时间短，每日用3～4次，皮下注射，适用于1型糖尿病、酮症、酸中毒。中效胰岛素作用时间可维持12小时以上，每日用2次，目前用得最多的是人胰岛素，代表药物有诺和灵30R。长效胰岛素是含锌胰岛素，目前已少用。胰岛素要求餐前15分钟皮下注射。
（5）联合用药。一般病例可首选磺脲类，肥胖者选用二甲双胍，餐后血糖增高者用α?糖-苷酶抑制剂，单一用药开始可保持数年有效，以后可以出现继发性失效，这时要及时采用作用机理不同的药物联合应用，不应拖延。一般糖尿病史3年可有30%、7年70%、9年85%需联合用药，9年以上30%病人需用胰岛素治疗。
3．介绍三种较新型降糖药物。
（1）亚莫利（格列美脲）。与分子量小的磺脲类受体亚单位结合快，解离快，可逆转胰岛素抵抗，对胰岛素有增效作用。此药不发生运动后低血糖，无高胰岛素血症，不引起肥胖及血压增高，可减轻心血管副作用。每日服1次，每次用1～6mg。
（2）诺和龙（瑞格列奈）。是一种新型口服促胰岛素分泌药物，作用同磺脲类，但与蛋白结合高达98%，降糖效果好，与二甲双胍合用效果好。
（3）文迪亚（罗格列酮）。能减轻胰岛素抵抗，增强机体对胰岛素的敏感性，使葡萄糖能很快转运到细胞内，有效促进葡萄糖的利用，保持长期血糖控制，可与二甲双胍及磺脲类合用。
4．2型糖尿病治疗梯度。
（1）首选饮食控制加运动。
（2）口服一种降糖药物。
（3）联合口服降糖药物。①磺脲类与双胍类联合。②磺脲类与α?糖-苷酶抑制剂联合。③磺脲类、双胍类、α?糖-苷酶抑制剂3种药物联合。
（4）口服降糖药联合胰岛素。
（5）单用胰岛素。
（6）治疗相关危险因素：高血压、高血脂、肥胖等。
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