老年常见病预防治疗-糖尿病风险诊断

糖尿病的防治

天津医科大学第二医院干部保健科　陈淑娴

就目前的资料和水平而言，糖尿病是终身性疾病，不像某些非医学杂志报道的那样可以治愈，即使在欧美等发达国家也是如此，所以必须坚持治疗，坚持用药。

一、发病率

过去，欧美国家发病率高，我国低，现在相近。如德国发病率为2%～3%。1980年中国30万人口普查糖尿病发病率为0．61%。1989年北京、辽宁两省普查44747人，发病率上升为1．2%。去年，北京某医院调查北京郊区，发病率已超过30‰。另外，超体重者发病率是非超体重者的4～5倍；发病率随年龄上升，40～50岁以上是发病高峰期。

二、病因

1．遗传因素。与染色体基因异常有关。单卵双胞胎一人有2型糖尿病，另一人有90%的概率在50岁以后患糖尿病。父母双方有一方有糖尿病，子女患糖尿病的概率也明显增高。

2．病毒感染。病毒感染引起自体免疫反应，损伤胰岛β细胞，造成胰岛素分泌不足，引起糖尿病。包括水痘－带状疱疹病毒、风疹病毒、脑炎心肌炎病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇病毒感染。多见于1型糖尿病。例如曾有一12岁儿童，患糖尿病，双目失明，追溯病史，在7、8岁时曾患风疹。

3．诱因。

（1）肥胖。由于体重超重，胰岛素相对不足，靶组织胰岛素受体少或受体后缺陷，对胰岛素不敏感，使血糖升高。体重（kg）＝身高－105，超过标准体重的20%为超重。

（2）肝脏病。合并糖尿病者短寿。

（3）妊娠。妇女妊娠期糖耐量异常或有糖尿病，大多数分娩后糖耐量试验恢复正常，不足30%的病人于5～10年后转成糖尿病。

（4）药物。多种药物可影响糖代谢，如糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、女性口服避孕药，使用时应小心。

三、分型

1型：胰岛素依赖型，青年多见，消瘦，“三多”症状明显，即多食、多饮、多尿明显，必须注射胰岛素治疗，但容易出现低血糖及酮症酸中毒。

2型：大多在40岁以后发病，老年人多，绝大多数肥胖，常有“健康NIDDM外貌”（脸色红润，糖尿性发红），典型者有“三多一少”症状。伴高血压、冠心病多见，有人在患了高血压、冠心病、中风或肾病之后才发现有糖尿病，追溯病史，已得了10余年了。如果患者有原因不明的体重减轻、多发性疖肿、间歇性跛行、下肢乏力、足痛、视力改变、白内障、妇女外阴瘙痒等等，都应当警惕糖尿病的发生。

四、合并症

急性以酮症酸中毒常见，多见于1型糖尿病，主要诱因为感染、胰岛素用量不足、手术、饮食失调或胃肠疾患等，患者表现为恶心呕吐、腹泻、血压下降、脱水、高渗昏迷，病情严重。所以，患者一定要和医生配合，尤其不要自行减药或停药。慢性合并症一般病史在15年以上，有的合并症可以作为线索发现糖尿病。

1．血管病变。

（1）大血管病变。病史在10～15年以上的几乎100%有大血管病变。大血管并发症就是动脉粥样硬化。血管像树木的年轮一样，每年都有改变，与没有糖尿病的同龄人比较，糖尿病患者动脉硬化可早10～15年。所以，糖尿病患者的冠心病、中风等心脑血管病的发病率很高。糖尿病足也属于大血管病变，血管阻塞，局部疼痛，足趾、足跟坏死，后果也很严重。

（2）小血管病变。与血糖控制不好有关。主要见于肾脏病和眼病：①肾脏病变主要是肾小球硬化，血管滤过膜有问题，肾脏变小，出现血压升高、浮肿、蛋白尿等表现。早期的蛋白尿可时有时无，晚期为大量蛋白尿，高度浮肿，顽固性高血压，肾功能损害，尿糖反而减少。因此，糖尿病时间长了，应每年查2次尿，了解有没有蛋白尿，有没有肾脏损害。②眼病主要是眼底视网膜病变，动脉瘤性毛细血管扩张，有渗出或眼底出血。此外，也常见白内障或青光眼。

2．神经病变。中老年患病率可达50%，表现很复杂。常见感觉异常、疼痛、麻木、烧灼感、双手脚麻木呈手套或袜套样改变；腓肠肌痉挛，夜间加重；可有下肢无力，步态不稳。内脏神经改变常见胃轻瘫、心率快、神经膀胱、大便秘结等。曾有一个糖尿病患者胸痛，按结核抗痨治疗1个月无效，最后考虑为糖尿病神经病变。(www.xing528.com)

3．感染。常见的如肺结核、肾盂肾炎、皮肤的疮疡等。

五、化验检查

1．尿糖。常用的有餐后尿糖和24小时尿糖检查。正常人餐后尿糖为无或少量。24小时尿糖可用来评价治疗效果，治疗满意者＜5g，欠满意者10～15g，不满意者＞15g。已经有肾病变的，尿糖不能完全反映病情。

2．血糖。有毛细血管法和静脉血管法。正常空腹血糖为3．9～6．4mmo l/L（80～120mg/dL）。如空腹血糖≥7．0mmo l/L，有症状，可确诊为糖尿病，一次定性；如餐后或任何时间血糖≥11．1mmo l/L，也可确诊。

3．糖化血红蛋白。糖化血红蛋白是红细胞中的血红蛋白与糖结合而成，由于红细胞的寿命为120天，所以糖化血红蛋白能反映2～3个月以来的血糖情况，临床主要用于糖尿病患者治疗效果的观察。正常为6%左右。

4．胰岛素与C肽测定。胰岛素与C肽都从β细胞生成释放，胰岛素经肝灭活，而C肽稳定，并且不受外源胰岛素的影响。正常人C肽/胰岛素为5/1，空腹胰岛素为5～24mu/L，C肽为400pmo l/L，正常餐后30～60分钟上升至高峰，可为5～10倍，3～4小时恢复。该项检查用于了解胰岛细胞功能，不用来诊断糖尿病。由于检查费用较高，使用受到限制。

5．血脂。未能妥善控制的糖尿病患者常伴随高脂血症或高脂蛋白血症，即胆固醇升高，特别是甘油三酯升高，高密度脂蛋白下降，而低密度脂蛋白升高。

6．糖耐量试验（OGTT）。用于有糖尿病疑诊的患者。OGTT在早晨空腹进行，应禁餐10小时，检查前3天一定要吃饱，碳水化合物不能少于200克。检查时服75克葡萄糖，查空腹、30分钟、60分钟、2小时、3小时5次血糖。空腹血糖两次均≥7mmo l/L，或餐后2h血糖≥11．1mmo l/L可诊断为糖尿病；空腹血糖＜7mmo l/L，或餐后2h血糖＜10mmo l/L而≥7mmo l/L诊断为糖耐量异常。

六、治疗

治疗的目的主要是通过降低血糖，预防或延缓酮症酸中毒、低血糖等并发症，达到“四正常”，即体重正常、血糖正常、血脂正常、血压正常。最近有报道，老年人不主张血糖降得特别低，要防止低血糖。

1．一般治疗。

（1）饮食治疗：①饮食控制。三餐一般250g，不超过300g，不足部分用副食补。适当节制饮食，超重者减轻体重，起到降低血糖、降血脂、降血压的作用。②饮食宜忌。主餐占50%～60%，米、面每100g含70～75g糖，粗米少一些，含糖量：米＜面＜面条。黄豆低糖高蛋白，宜食用豆腐、豆浆等豆制品。花生含脂肪高，热量高，不宜多吃。瘦肉、鸡（不含糖）、海带、海鱼（不含糖）、牛奶、鸡蛋含蛋白高。宜食蔬菜。可以少量饮酒，忌啤酒。忌用葡萄糖、蜂蜜、糖果、点心、粉皮、粉条、山芋、土豆。

（2）活动。适当活动，可促进糖的利用，减轻胰岛的负担，并且也能减轻体重，起到降低血糖、降血脂、降血压的作用。

2．降糖药。口服降糖药适用于2型糖尿病，禁止用于感染、酮症、手术、分娩等。服用水杨酸制剂、倍他乐克、磺胺药，可增加降糖药的降糖作用，而吩噻嗪类利尿剂、激素，能拮抗胰岛素释放，降低疗效，糖尿病患者使用时都应注意。

（1）磺脲类：①长效降糖药。如格列齐特（达美康80mgBid）、糖适平、优降糖，每日早晚各服1次。要警惕老年患者低血糖反应，特别是夜间，严重的导致昏迷，甚至成为植物人。所以，服药可采用早晨多而晚上少的办法。这些降糖药不能无限制地增加剂量，当达到一定量后，治疗作用不再增加而副作用增加。②短效降糖药。如格列吡秦、美吡达（5mgTid），餐前30分钟服。注意肝肾功能。

（2）双胍类。能促进肌肉外周组织对糖的利用，抑制糖分解，可与磺脲类降糖药同用，用于肥胖者最好，如二甲双胍（250mgTid）、格华止（500～750mgBid）。该类药易产生乳酸中毒，肾功能下降，老人使用应小心，肾功能不好的不能用。另外，该类药有胃肠道反应，一般应在进餐中服用。（3）α?糖-苷酶抑制剂。能在肠道抑制多糖分解，减少糖的吸收，使用不广泛，如倍欣、拜糖平。

（4）胰岛素。适用于1型糖尿病、酮症酸中毒、感染、小血管病变、手术、分娩、营养不良者，从小剂量用起（4～8IU/d），餐前15分钟皮下注射。剂量一定不能搞错，曾有人看错剂量，使用过量，差点致死。常用普通胰岛素分短效、中效、长效：①短效。3～4次/日，作用3～4小时，6～8小时作用消失。②中效。适用于血糖高、波动不大、无酮症的2型糖尿病，2次/日，1～2小时起效，8～12小时达高峰，28～20小时作用消失。③长效。1次/日，5～7小时起作用，24小时达高峰，36小时作用消失。

测尿糖调整胰岛素用量。早晨高血糖的原因：早晨胰岛素用量不足；黎明现象，高血糖素和皮质激素升高造成；Sumo gi现象，夜间血糖低，早晨反馈，分泌血糖增加。应测0点、2点、4点、7点、8点血糖，查找原因。

3．改善微循环。可用阿司匹林、蚓激酶口服，有辅助治疗作用。藻酸双酯钠静脉制剂少用，副作用多。

最后，奉劝糖尿病患者千万不要轻信社会上的某些宣传，随便服用一些未经国家药政部门审批的自制药，用药后导致肾脏损害、病情恶化的例子很多。希望大家得到正规的治疗。