降低结直肠癌风险的要点

结直肠癌的早期发现

天津医科大学第二医院肛肠外科　甘建琛

肛肠外科全称为结肠直肠肛门外科，属于外科的一个分支，其诊察范围涉及所有结肠、直肠、肛门的疾病，其中大部分疾病需要外科手术治疗。

结肠从盲肠开始，包括升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，下面连接直肠，直肠的终端是肛门。

一、结直肠癌简介

结直肠癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，仅2000年全球就有94．5万新发病例，女性仅次于肺癌、乳腺癌，男性仅次于肺癌、前列腺癌，居恶性肿瘤发病率的第三位。上海结直肠癌发病率为46．8/10万，其中男性26．3/10万，女性24．5/10万。死亡原因分析中结直肠癌在女性仅次于乳腺癌，居第二位，男性次于肺癌、胃癌，居第三位。

我国目前正处于结直肠癌发病的上升期，发病率逐年增加，而西方国家发病率则相对稳定，英美已呈下降趋势。

结直肠癌的发病随年龄增加而增加，国内报告中为年龄45岁，欧美为55岁，我国要年轻10岁。发病部位：国内直肠占60%，其中80%位于距肛缘7c m以内；结肠占40%。为什么强调7c m？因为这是肛门指检时手指能够摸到的部位。近年来发病部位有移向近段结肠的趋势。

二、病因

非常遗憾，病因不清，一般认为是多种致病因素共同作用的结果。

1．遗传因素。估计有20%的结直肠癌患者，遗传因素起重要作用。主要是指两种病，一种是家族性息肉病，其中大于100枚息肉的患者有80%～100%在50岁以后发展为癌。另一种是遗传型非息肉病性大肠癌，家族中超过一半人患病，先是息肉，然后癌变。

2．良性肿瘤恶变。有人认为大多数结直肠癌是息肉演变而来，息肉是肠黏膜的良性增生，正常人中5%左右的人有息肉。一般认为腺癌转变成癌需要10年，息肉越大，恶变的机会越高，当息肉＞2．0cm时，恶变率达20%～50%，另外绒毛状腺瘤比管状腺瘤恶变率高。因此，我们强调发现息肉必须解决，不可姑息养奸。

3．炎性肠病。炎性肠病不是指拉肚子、闹痢疾，主要是指溃疡性结肠炎和克罗恩氏病。它们不是细菌感染，可能与免疫异常有关，病变范围广泛的溃疡性结肠炎，病程超过10年容易发生癌变，有文献报道癌变机会为50%；反之，病变局限，间歇发作的癌变机会较小。它主要从直肠发病，可以跨越式向上发展，向上可蔓延到整个结直肠。

4．饮食因素。现代医学认为恶性肿瘤的发生与环境因素关系密切，而40%～60%的环境因素与饮食有关。

（1）高脂肪、高蛋白、低纤维素饮食增加结直肠癌发病率，特别是与低纤维素饮食关系尤其密切。很多研究表明，发达国家发病率高；在我国经济发达地区发病率高于落后地区，如上海、东南沿海发病率较高，这与饮食结构有直接关系。西方国家做过比较，不同国家发病率不同，郊区和城市不同；移民也能说明问题，例如美籍日本人发病率低于美国人，高于日本人，第二代移民与美国人相同，因为第一代移民更大程度地保留了原来的饮食习惯，而第二代的饮食习惯就基本同化了。胆囊切除术后，结肠癌发病率增加。

（2）油炸食品、烧焦食品、煎烤食品、高盐饮食、腌制品、啤酒等增加结直肠癌发病风险。比如有资料证实，经常喝啤酒的人比不喝的患病可能性高5～10倍。另外，吸烟不只是增加肺癌的患病率，也与多种癌症的发病有关。

（3）缺少微量元素和矿物质，如硒、锌可增加结直肠癌发病风险。钙、锌、镁、钴等可能与抑制结直肠癌发病有关。

5．其他因素。放射线增加发病率，阿司匹林可能降低发病风险。

三、预后

预后与肿瘤的恶性度及早晚有关。恶性癌肿70%以上为中度恶性，高度恶性仅占10%左右。评价肿瘤恶性度常用Duc ks分期方法，从早期到晚期依次分为A期至D期，在根治性手术后，不同期的5年生存率不同，A期的生存率为80%～90%，B期为60%，C期＜40%，D期约10%左右。因此强调早期检查、早期诊断和早期治疗，而目前最大的问题是早期很难发现。

四、临床表现

早期结直肠癌患者临床上无症状，随着病程发展，病灶不断增大，出现相应的症状，不同的部位，临床表现也不一样。

1．右半结肠癌。

（1）便血。较少表现为便血。由于肿瘤细胞的生长速度超过正常细胞，肿瘤长得很快，超过血管生长，部分肿瘤组织供血不足，发生坏死，而引起出血。由于肿瘤的位置在结肠的上部，出血可以有比较长的时间与粪便混合，因此不易被发现。(www.xing528.com)

（2）贫血。大多数患者是以贫血来就诊，近60%患者血红蛋白＜100g/L，这是由于长期出血引起。

（3）腹部包块。发现时往往已经是晚期，可与周围组织粘连。

（4）不完全肠梗阻表现。出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等表现。因为肿瘤生长导致肠壁变厚、变硬、肠腔变窄，因而出现上述表现。

（5）全身症状。主要为乏力、消瘦。

2．左半结肠癌。

（1）便血。有3/4患者有便血表现，位置越低，出血越多见。颜色与出血部位、出血量有关，位置越低，出血量越大，颜色越鲜红；相反，位置越高，出血量越小，颜色越暗红。应与痔疮区别，痔疮大多有痔核，出血是滴下或喷射状的，鲜血在粪便的表面，而肿瘤出血是与大便混在一起的。

（2）排便习惯改变。主要指排便的次数或粪便的性状有改变，有1/2患者有此症状。

（3）肠梗阻。以腹痛、腹胀为主，较少出现恶心、呕吐。

3．直肠癌。

（1）排便习惯改变。是最主要的改变。直肠的长度约为12～20 c m，里面大部分时间是空的，当粪便进入直肠后，刺激肠壁的压力感受器，通过排便反射传入神经传到大脑皮层，产生排便意向后，又将排便指令传递到排便的效应器官，将粪便排出体外，这是正常过程。但肿瘤的持续性的刺激，引起排便反射的混乱，使排便没有规律，出现便秘或便次增多、排便不尽、肛门下坠，症状随病情加重而加重。

（2）便血。多为暗红色血，与粪便相混合。

（3）便条变细。是由于肿瘤挤压，使大便形状改变所致。但由于肿瘤的大小、位置的不同，不是所有的人都有症状，有的也并不典型。

五、治疗

1．手术。肿瘤的治疗仍以手术为基础，包括根治性手术、姑息性手术等。

2．辅助治疗。手术前、手术后可以配合放疗、化疗和其他辅助治疗，如中药、生物治疗、免疫疗法等。术后化疗可以降低肿瘤转移和复发，C期患者经过化疗可使转移复发率降低40%。提倡联合化疗。

3．姑息性治疗。对于晚期直肠癌无法手术切除的患者可行放疗；对于晚期结直肠癌或出现转移、复发而无法手术切除的患者可行化疗。针对不同情况采取不同的策略。

以上这些治疗方案由医生根据患者的情况和病情来决定，这里不作详细介绍。

六、筛查

筛查，是早期发现结直肠癌的重要手段。由于目前我国没有相应的结直肠癌的防治指南，所以没有统一的指导性意见，在这里我们借鉴1992年美国肿瘤协会制定的防治指南。该指南将人群分成几类：无症状的低危人群、有症状的低危人群、无症状的高危人群（即有家族史及病史的人群），分别对待。

1．无症状的低危人群。40岁以上的，每年要查一次肛门指诊；50岁以上的，每年要查一次肛门指诊，3～5年查一次肠镜。

2．无症状的高危人群。35岁以上的，要查肛门指诊、大便潜血检查；40岁以上的，还要查肠镜。

如果发现有息肉，每年要查肠镜；没有发现息肉，过两年再查肠镜；还没有发现息肉，可延长至3～5年再查肠镜。发现息肉是好事，能及时去除，可以直接镜下解决，不能养虎遗患。建议40岁开始，每年要查一次肛门指诊，而我们有的人体检时不愿意查肛门指诊，这样就放弃了早期发现的宝贵机会，很可惜。在这方面日本做得比我们好。欧美的肠镜检查率比我国高，息肉的发现率也比我国高，他们在15年前就提倡切除息肉，现在已见成效，结直肠癌的发病率呈下降趋势。近年来结肠镜发展很快，镜子比过去好用了，息肉也更容易解决了。其他检查方法还有钡灌肠、CT模拟结肠镜等，但都不如肠镜检查直观，肠镜可以发现很小的肿物，小到0．5cm大小，直观地看到形状、颜色。

总之，对结直肠癌要有认识，有症状改变要早去看病，由专业医生检查。