治疗慢性下肢动脉缺血的外科方法

慢性下肢动脉缺血性疾病的外科诊治

天津医科大学第二医院外科　陈剑秋

常见的下肢慢性缺血性疾病有动脉粥样硬化闭塞症和血栓闭塞性脉管炎。由动脉粥样硬化引起的慢性下肢动脉缺血与年龄因素密切相关，统计资料表明，60岁以上的发病率是60岁以下的5至7倍，高达17%～20%，糖尿病截肢患者中有46%是由动脉缺血所致，而糖尿病也是老年人的常见病。随着经济发展和社会人口的老龄化，我国下肢动脉闭塞性疾病的发病率在迅速增加。不断提高对该病的防治意识和诊治水平，是我们面临的共同任务。

一、临床表现

下肢慢性动脉缺血的典型临床表现是间歇性跛行。它特指匀速行走一段路程后发生的小腿腓肠肌的疼痛，如继续行走，疼痛加重，出现跛行，而被迫停步休息片刻后症状缓解，再继续行走，在同样条件下，症状可反复出现。随着动脉狭窄的不断进展，跛行距离和时间逐渐缩短，进而发展至安静状态下依然疼痛，甚至产生皮肤溃疡和坏疽。如果动脉狭窄闭塞的部位较高，如位于腹主动脉－髂动脉分叉部，疼痛则首先发生在髂和大腿；如闭塞位于股浅动脉，疼痛发生在小腿；如低位的动脉远端闭塞，则足部疼痛突出。股浅动脉以下的血管闭塞，因为大腿和膝周的软组织中缺乏足够的侧支循环血管，常可引起严重的下肢缺血和坏死。这是临床上最常见的动脉粥样硬化闭塞症类型。动脉粥样硬化是一种全身性疾病，动脉粥样硬化闭塞症病人常合并心、脑、肾血管缺血性改变，已出现间歇性跛行的病人，57%伴有明确的冠心病。

血栓闭塞性脉管炎，多见于男性青壮年，可有间歇跛行、静息痛等症，同时可伴有游走性浅静脉炎。一般无高血压、高血脂、糖尿病史。

糖尿病足可有肿胀、色暗红、皮温高、肌腱的变性坏死，常合并趾端溃疡或坏死，而足背动脉或胫后动脉搏动仍可扪及。(www.xing528.com)

二、诊断

因动脉粥样硬化闭塞症自然病程较长，大多在老年期出现临床症状。大多数有间歇性跛行的老年病人常把步行困难看成是年龄老化的正常结果，还有的人认为是着凉、缺钙，以致于延误了早期确诊。由于血管闭塞，供血不足，缺血侧肢体皮温明显降低或明显低于对侧，动脉搏动减弱或消失，皮肤也因慢性缺血导致营养不良，发生广泛脱屑、皲裂，趾甲也变厚、脆裂。多普勒超声血流检查可以观察血管的解剖形态变化、血管壁有无钙化和血栓形成，评价血流的动力学状态，测出内径大小，判断狭窄程度，是最常用的检查手段，螺旋CT、核磁共振血管成像（MRA）、血管镜、血管内超声、血管造影等检查都对诊断和治疗有帮助。

三、手术治疗

慢性下肢动脉缺血，如果仅仅是动脉硬化和血管轻度狭窄，我们还可以通过内科的保守治疗，如降脂、抗凝、扩张血管及中药活血化瘀治疗，但是动脉腔严重狭窄或闭塞必须采用手术的方法解决。过去传统的手术方法主要是自体静脉或人工血管的旁路手术和动脉内膜剥脱术，损伤较大，目前的腔内治疗技术已经成为常规手术之一，而超声消融术是继第二代腔内血管成形术如激光、旋切和支架之后又一崭新领域，近年来我国的哈尔滨、天津、西安、昆明、上海等地已有开展，在天津是我院血管外科率先引进，现已治疗30余例，全部成功。

超声消融术又称为超声血管成形术，是利用超声波消融堵塞血管的血栓或粥样斑块，达到血管再通的目的，被誉为“血管清道夫”。通过导管将超声探头插入血管，送达狭窄或闭塞部位。超声探头的振动速度可达2000周/秒，振荡直接导致探头与靶组织接触平面的机械破碎过程，超声波的“空穴效应”所产生的温度、能量和高强度的局部压力，使动脉粥样斑块破碎成微小的颗粒。消融产生的碎屑及微粒均小于红细胞体积，95%不超过10～20微米，可以被血液中的酶消化和网状内皮系统吞噬，不会引起远端血管的堵塞。并且由于动脉粥样硬化斑块和富于弹力纤维的动脉壁组织的成分有明显差异，含大量弹性胶原纤维的动脉壁抵御超声的损伤作用是血栓的20倍，所以也不会引发血管穿孔、夹层和热损伤等并发症。总之，腔内超声消融术是安全有效的。

超声血管成形术的特点是：①可使完全性阻塞血管复通。②血管壁受损率极低。③广泛应用于各类动、静脉阻塞性疾病，尤其是动脉硬化或糖尿病合并症。④符合外科“微创”和“简化”原则，并发症少。⑤对完全性阻塞可先打通腔内隧道，为后续内支架术等治疗的先导。⑥对中小口径的血管可具独立成形术的效果。⑦对狭窄复发及旁路手术栓塞者，可重复使用。⑧价格适中。⑨适合老年、有心肺并存症、不能耐受大手术及全身麻醉者。