下肢动脉硬化闭塞症的防治
天津医科大学第二医院外科 吴义生
血管系统是人体的三大系统之一，遍布全身，人体的很多疾病是由血管出了问题引起的，下肢动脉硬化病变就是其中之一。随着世界人口的老龄化和人们生活方式的改变，下肢动脉硬化病变的发病率越来越高，对中老年人的健康和生活质量的影响越来越大。在中国，年龄在50岁以上的心血管病高危人群中，四分之一存在下肢动脉疾病。北京60岁以上的老年人中，下肢动脉疾病患者约为五分之一。如下肢动脉硬化闭塞症，发病率和患病率均随着年龄的增高而增加，55岁以上人群的患病率是10%～25%，已经成为影响老年人健康的主要疾病之一。希望通过学习，提高对该病的认识，增加常识，知道预防措施，早期辨认，及时治疗。
一、病因
下肢动脉硬化闭塞症的主要病因是动脉粥样硬化。美国心血管学会认为有七大危险因素：高血压、吸烟、高胆固醇血症、高龄、糖尿病、肥胖、遗传。其中，前三条被称为动脉硬化的三大杀手。吸烟和糖尿病对下肢动脉疾病的影响最明显。吸烟对外周血管的危害极大，是对心、脑血管影响的两倍。大约有80%的下肢动脉硬化闭塞症患者吸烟，20%患有糖尿病。
二、高危人群
1．年龄≥70岁。
2．年龄在50～69岁之间，有吸烟或糖尿病史。
3．年龄＜50岁，有糖尿病和1项其他动脉粥样硬化的危险因素或糖尿病病史≥10年。
4．与劳累相关的腿部不适或缺血性静息痛。
5．下肢脉搏检查异常。
6．确诊的粥样硬化性冠状动脉、脑血管或肾动脉疾病。
三、临床表现
下肢动脉硬化闭塞症的临床症状大多由血栓的形成而引起。
1．早期。没有明显肢体缺血症状，即没有典型的间歇性跛行症状。但即使如此，这些患者也通常存在下肢血管功能不全或下降，可以有轻微的局部麻木、皮肤苍白等表现，并且发生心血管缺血事件的危险增加。
2．间歇性跛行。跛行的医学解释是劳力时由于活动诱发的缺血所致的局限于特定肢体肌群的疲乏、不适或单纯疼痛。我们见到最典型的间歇性跛行，是患者走了一段路后腿肚子抽筋，走路一瘸一瘸的，再走怎么也走不动，不需什么特殊治疗，站着歇会儿都能缓解。再走，又重复上述过程，每次只能走有限的步数，多走一步都不行。此时，如果仍然不进行有效的治疗，会马上进入第三期——静息痛期。
3．严重肢体缺血。严重肢体缺血是指严重的肢体血液灌注不足，即使不活动也不能满足肢体供血需求，而出现缺血性静息痛、溃疡和坏疽。这种肢体静息痛，如同刀割样，疼痛剧烈，难以忍受，一般的止痛药无效，需吗啡方可暂时缓解。疼痛通常在卧位时加剧，在肢体下垂时减轻，所以患者往往彻夜难眠，只能采取坐位。为什么采取坐位？因为坐位时心脏位置高，下肢供血好于卧位。患者通常不能行走，并可出现无营养性皮肤改变或组织坏死。严重肢体缺血患者的生活质量甚至比末期癌症患者还差。
4．急性肢体缺血。脉搏消失、下肢苍白、感觉麻木、运动障碍和厥冷是急性肢体缺血的典型表现。缺血早期皮肤苍白，但随时间的推移皮肤常为紫绀；厥冷是一个典型症状，尤其是在对侧肢端温暖时；有些患者有麻木或感觉异常，而糖尿病患者可能没有这种感觉异常。在急性肢体缺血早期，感觉受损可能较轻，运动能力的丧失表明严重威胁肢体的缺血。持续疼痛、感觉丧失和足趾肌力减弱是识别肢体处于缺血危险的最重要的特征。此时，如果不马上进行治疗，将迅速出现肢端坏死，过程只需几个小时。一旦组织坏死，将是不可逆的，后果只能是截肢。这样惨痛的病例，我在临床上遇到过多例。所以一旦出现上述情况，应立即去医院，一刻也不能耽误，不能以任何理由延误，因为后果太严重了！
四、检查方法和手段(www.xing528.com)
1踝臂指数（ABI）。ABI测量足背动脉或胫后动脉的收缩压与肱动脉的收缩压之比，是一种简单有效的反映下肢动脉硬化闭塞症血液动力学改变的检测指标。ABI＜0．90为异常，在0．41～0．90时表明血流轻到中度减少，ABI≤0．40时，血流严重减少。ABI检测的适用人群包括：
（1）下肢动脉疾病的高危人群，建议测量静息ABI。若ABI正常，推荐至少每5年测定一次。当ABI的变化值大于0．15时，认为出现了显著变化。
（2）间歇性跛行的患者应测量ABI。若静息ABI正常，应测量运动后的ABI。
（3）已诊断外周动脉疾病的患者，不管疾病严重程度如何，都应测量双下肢ABI，确定ABI的基线值。
（4）已接受下肢动脉血管成形术的患者应定期测量静息ABI，必要时测量运动后的ABI。
（5）临床怀疑下肢动脉疾病，但因为血管僵硬而ABI检查不可靠的患者（通常是糖尿病史多年或高龄）进行TBI检查，确定下肢动脉疾病的诊断。
（6）结合测定平板运动试验在运动前和运动后的ABI值，以鉴别跛行和非动脉跛行（假性跛行）。
2．彩超。是诊断下肢动脉闭塞性疾病最重要的筛选检查，具有安全、无创、价廉的优点。它反映下肢动脉闭塞的部位和程度的准确性比较高，能作出定性和定量分析。但是无法反映血管的全貌，其敏感性和可靠性受操作的影响。
3．计算机断层扫描血管成像（CTA）。肢体的CTA检查可用于判断下肢动脉病变的解剖学位置和严重狭窄。CTA检测闭塞病变准确性很好，敏感性和特异性达到94%～100%。
4．核磁共振血管显像（MRA）。四肢MRA可用于诊断外周动脉病变的解剖位置和狭窄程度。MRA检测大于50%狭窄的敏感性和特异性都在90%～100%。
5血管造影。到目前为止，血管造影被认为是诊断下肢动脉疾病的“金标准”。
五、治疗
1．纠正心血管危险因素。为了减少下肢动脉疾病导致的心血管事件，需要终生干预和治疗导致动脉粥样硬化的危险因素，如戒烟，戒烟可以改善临床症状、延缓病程进展。治疗并控制糖尿病、血脂代谢异常和高血压，低脂饮食，同时要增加每日运动量。
2．锻炼和康复。对于间歇性跛行患者，实施指导性锻炼计划是缓解跛行症状的最有效的治疗方法。锻炼计划中规律行走可以提高患者的行走速度、行走距离和行走时间，并能减轻每次行走或每段行走距离的跛行症状。这些功能改善逐渐产生，并在锻炼4～8周后明显见效。
3．跛行的药物治疗。如西洛他唑和己酮可可碱等。
4．急性缺血的溶栓治疗。经导管的动脉内溶栓可用于由急性动脉闭塞所致的肢体急性缺血。经导管的溶栓疗法，治疗14天之内的急性肢体缺血有效，患者能够获益。
5．血管成形术。适应证：①对于无症状的下肢动脉疾病患者，不推荐进行血管成形术作为预防措施。②对于间歇性跛行患者，只有症状严重，患者自认为明显的功能丧失，药物治疗失败，没有明显合并症，血管解剖适合血管成形术治疗和适当的风险/得益比，才予以实施。③严重肢体缺血，若不进行血管成形术，有可能导致截肢者。④急性肢体缺血，缺血时间和闭塞部位是能否通过血管成形治疗挽救肢体的关键因素。有急性肢体缺血但无存活肢端的患者不再评估病变情况或尝试进行血管重建。
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