老年心律失常的治疗与预防

谈谈老年心律失常

天津医科大学第二医院干部保健科　赵文鼎

心脏是人身上一个重要的器官，目前判断人生死的标准是心跳是否存在，所以心跳是关系到生命安全的大事。使心跳的组织叫窦房结，约有1～2mm大小，形态像逗号。不管个人活多大年龄，心跳都是要靠窦房结发出冲动信号。发出冲动信号的细胞叫起搏细胞，大约有800～900个，几十个细胞一组，它们跳动的频率不尽一致，但相差不多，有的每分钟跳动六十多次，有的每分钟跳动七十多次，有的每分钟跳动八十多次，各有几组，这些组的频率整合后发出的心律叫窦性心律。窦性心律是正常的心律，范围在每分钟60～100次。窦性心律跳动不规律的时候，称为窦性心律不齐，正常人可以见到，有的很严重，但这没有问题，不算病态。心跳受多种因素调节，如神经—内分泌、呼吸、激素等，所以心跳没有绝对齐的，绝对齐反倒一定有问题。

一、心律失常的表现

心律失常最常见的表现就是心跳，心里难受，跳得厉害的时候有可能发生心律不齐。我们可以自己摸一摸脉搏，每分钟有多少次，看看是跳得快了，还是慢了，是不是整齐，是不是正常。要明确诊断还是要到医院找医生看病，让医生听一听心脏，看看到底是怎么回事。最可靠的是心电图检查。心电图对心律失常有诊断价值，还能够发现是否有心肌缺血。普通心电图是瞬间心电图，只能反映检查时心跳的情况，而不能反映过去一段时间的心跳情况。如果检查时正好心律失常发作，就可检查出来；如果没有发作，就发现不了。检查是否心肌缺血也是这个道理。于是美国心脏病学家就发明了Holtter，叫动态心电图，它可以记录24小时或更长时间的心电变化。如果有紧急情况，危重患者可以采用心电监护的方法。更复杂的检查方法是电生理检查。

二、伴随症状

常见的心律失常有几百种，哪种可以不管它，哪种必须重视，首先要看伴随症状。以下的伴随症状必须重视。

1．晕厥。晕厥表现为突然摔倒，不省人事，意识丧失，一般不会超过十几秒，有时伴有抽搐，二便失禁。发病原因是由于循环血量不足引起大脑缺血缺氧。后果不外乎两种，或者逐渐恢复正常，或者不能缓解，时间超过一两分钟，甚至更长，这就不是晕厥而是死亡。三分之一的晕厥是心脏病引起的，有晕厥一定要去看病。

2．心绞痛。典型的心绞痛表现为胸骨后压榨样疼痛，不典型的可以表现为咽喉疼痛、左侧肩臂疼痛。如果出现，常常表示心律失常很严重，必须马上就医，因为有可能发生心肌梗死。

3．心力衰竭。老年人的心力衰竭往往表现不明显，只是平时有点气短，活动后气短得更厉害，上二楼也气短；有的阵发性胸闷、气短，夜间突出，躺不住，坐起来或下地遛遛，过一会儿就好了，再厉害的遛也不行，严重的咳泡沫样痰，痰中带血，原因是肺淤血，本来应当流到心脏的血，淤滞在肺里，这是左心衰竭，多发生在夜间，必须马上去医院。

凡是心律失常伴有这三个症状的必须去医院找医生看病。

三、一般检查和治疗(www.xing528.com)

首先要检查一下，看看有没有原发性疾病，如糖尿病、甲状腺机能亢进、风湿病，最主要看是否有心脏病、高血压。

治疗是有重点的，一般先治原发病，如先治心脏病、高血压，后治心律失常。有的药既治疗原发病又治疗心律失常，如倍他乐克既能治疗心律失常又能降血压，它是通过减慢心率、减轻心脏的负荷，达到治疗的作用。如果无效，再吃抗心律失常药，大部分抗心律失常药可起到抑制失常兴奋点的作用。但是，抗心律失常药往往副作用很大，使用不当可以引起心律失常，它引起的心律失常更严重，不易纠正。目前，治疗心律失常主要是经验用药，房性的可选择倍他乐克等，室性的可选择心律平、慢心律等，然后根据反应调整药物。不要过分追求心跳绝对齐，有一两个早跳无关大局，关键要看是否伴有晕厥、心绞痛、心力衰竭。有的患者很在意，一有早跳就焦虑、恐惧，要给他耐心解释清楚。

四、常见原因和治疗

1．窦房结起搏障碍。心跳由窦房结发出，通过传导系统到达心肌细胞。传导系统出了问题，不能将心跳信号向下传递，心率不快，如果心率每分钟低于60次不都是有问题。心脏是聪明的，需血量少就慢跳。夜间不活动，身体需血量减少，心跳可以减少到四十多次，一活动就加快，剧烈运动更快。如何辨别窦起搏障碍，可作运动试验检查。如果在运动时每分钟心率达不到90次，就说明窦房结兴奋不起来。

2．早跳。在心跳的节律中，提前出来的心跳称为早跳，也称为早搏。早跳后有一个休息，在心电图上可以看到，所以早跳也称为间歇。有时可以连续出现几个早跳，就是二联律、三联律。有的人平时经常有早跳，但没有什么感觉，干活时也没有什么感觉。我见过有人24小时有八千多次早跳，病人也没有什么不舒服。也有人感觉很明显，跳到嗓子眼，咯噔一下，这是间歇后收缩有力。早跳常常由冠心病、甲状腺机能亢进、电解质紊乱等因素诱发，要做心电图等检查，查找原因，去除诱因。尽管平时即使有几千个早跳都没有什么关系，但在心肌梗死时，有一个早跳就可致死，此时早跳的意义就非常重要。我们监测心电图变化的一个重要原因就是为了观察有没有心律失常，尤其是心肌梗死发生后的前几个小时。

3．房颤。我们重视房颤的原因有以下几点：①老年人冠心病、高血压发病率高，容易发生房颤；②房颤的患者可以有三分之一出现心功能衰竭；③房颤常合并心绞痛，因心绞痛而出现晕厥；④房颤时血流缓慢，容易形成血栓，血栓一旦脱落，可以引发脑卒中。有资料表明，房颤患者发生脑卒中的可能性为17%～37%，年龄越大发病率越高。

房颤时心房每分钟发生350～600次不规则的冲动，引起心房不协调地乱颤，而只有部分冲动可以引起收缩。临床表现为心跳的快慢、强弱不等，脉搏次数低于心率次数，心脏跳动传不到远端。房颤分为三种：一种是阵发性房颤，初起时间很短，持续几秒钟到几分钟，时发时止，不用药物可以自行恢复，时间久了会逐渐发展，间断越来越短，发作时间越来越长，反复发作可以转变为持续的或永久的房颤，所以如果几小时、几天不能恢复正常，还是应该去医院看病；第二种是持续性房颤，房颤可以持续几周，甚至几个月；第三种是永久性房颤，无法治愈，终生带着。有研究表明，国外65岁以上的老年人10%～30%有房颤，并且患病率随着年龄的增长而增长。90%以上的房颤是心脏有毛病，过去好发于梅毒性心脏病、风湿性心脏病，现在的病因大多是冠心病，还有高血压、扩张心肌病、心肌炎、甲状腺功能亢进等。

治疗持续性房颤可以使用药物转律，如服用胺碘酮；永久性房颤的治疗方法主要是减慢心率，常使用地高辛、倍他乐克等。当然，最主要的是治疗原发病，如高血压、冠心病。

五、抗凝问题

为了防止脑卒中，房颤的患者应当使用抗凝疗法，经典的药物是阿司匹林，国外一直在用，国内近些年也在使用。有研究表明，50岁以上，有高血压、高血脂、肾功能差、左心室肥厚，或者有栓塞史的，必须服药，终身服药。大量临床研究证实：长期服用阿司匹林可以延长寿命。一般平时服用75～150mg。有的人怕服后消化道出血，实际上900人吃一年有一个人胃口出问题，收益远远大于风险。正确的服法是在晚上睡前吃，因为夜间心血管栓塞的发生率高。现在不但是房颤的患者，而且心脏搭桥、换瓣的患者都必须吃，已经越来越强调使用阿司匹林等抗血小板药物。