冠心病介入治疗的改变与进步

冠心病的介入治疗

天津医科大学第二医院心脏科　丛洪良

说起治疗冠心病，很多老年朋友都听说过放支架，但未必知道放支架不过是介入治疗的方法之一。介入治疗是在医学影像技术的引导下，利用特殊的器械，通过一定的路径，深入到身体里面，直接对病变部位进行治疗，尽管比传统手术对身体的损伤要小得多，但仍然属于有创的治疗方法，并且对医疗设备和技术操作的要求都比较高。介入治疗冠心病是诊断与治疗一体化的过程，或者说它的另一个重要作用是诊断。

介入技术诊断和治疗心血管疾病发展到现在已经有100多年的历史了，它经历了从实验到临床的漫长阶段。最早的实验是从尸体解剖开始，血管插管，了解血压变化。首例活体实验是在马身上，用导管插入大血管内，测量动脉血压。1929年，德国医生弗兹曼在自己身上做试验，用一根导尿管，在同事的帮助下送入自己的上臂静脉，并推送到心脏，在世界上首次证实了导管可以置入人的心脏，并因此荣获了诺贝尔医学奖。选择性冠状动脉造影始于20世纪50年代后期，在60年代进一步完善和改进，并得以在临床上大量推广和应用。70年代，随着心导管技术的进一步发展，心血管疾病的介入性治疗开始兴起，近10年来发展很快。目前，我国的介入技术治疗居于亚洲前列，发展速度较快，没有改革开放的引进来走出去和国民经济的快速发展，是不可能的。

介入技术可以治疗哪些心血管疾病呢？回答是很多，主要有冠心病、心脏瓣膜病和心律失常等。这里只重点讲一讲老年人的常见病和多发病——冠心病的介入治疗。(www.xing528.com)

冠心病的全称是冠状动脉硬化性心脏病，发病原因是动脉硬化。动脉硬化往往是全身性的，如人们熟悉的眼底动脉硬化、脑动脉硬化、冠状动脉硬化，引起间歇性跛行的下肢动脉硬化，还有人们不太熟悉的肠系膜动脉硬化、胃动脉硬化、肾动脉硬化等等。动脉硬化会造成动脉血管狭窄，严重的狭窄会引起血管堵塞，后果严重，例如脑动脉堵塞就会引起脑梗塞，病人出现偏瘫、失语、大小便失禁，甚至危及生命。冠心病是冠状动脉硬化，冠状动脉负责心脏的血液供应，冠状动脉硬化造成血管狭窄，就会使流到心脏的血液减少，心肌缺血缺氧，能量供应减少，有害的代谢产物堆积，轻者心脏能够代偿，还不会表现出症状来，但是当血管狭窄到一定程度，超过75%，症状就出来了，就会有胸闷、憋气、心前区或胸骨后疼痛的感觉。人们常说的心绞痛不一定是感到心前区疼痛，胸闷、憋气或哽咽感都可能是心绞痛，往往不能用一个手指指出来具体的部位。当冠状动脉狭窄超过95%，或冠状动脉斑块突然破裂时就有可能将血管完全堵塞，造成心肌梗死。绝大多数猝死是由冠心病导致。冠心病可以使用超声波检查，但超声检查的方法是间接的，看不到狭窄的部位和血管形态，而血管造影可以清楚地显示狭窄的部位和程度，是哪一根血管狭窄，狭窄到什么程度，所以，普通的超声心动图检查不如血管造影直观、精确。冠心病可以通过心导管做冠状动脉造影，它可以清楚地显示出冠状动脉分支血管的形态，这是其他检查方法做不到的。另外，肾动脉狭窄也可以插管做肾动脉造影，这对许多高血压病人的病因诊断有帮助。对于冠心病的冠状动脉狭窄，传统的内科治疗方法主要是依靠药物，但难以逆转已经形成的动脉硬化斑块及血管壁组织形态学改变，所以疗效并不理想，尤其对于狭窄严重或有明显症状的病人，而通过导管的介入治疗方法，比如应用经皮穿刺的同轴球囊导管冠状动脉腔内成形术（球囊扩张和支架置入）、冠状动脉激光成形术、冠状动脉内斑块旋切术等等，都可以直接解决血管狭窄甚至堵塞的问题，尤其对于急性心肌梗死病人，最简单的方法是只要扩张一下，将血管打通，就可缓解病人的症状，明显降低死亡率。介入治疗的兴起和发展，大大改变了冠心病的治疗状况。介入治疗适用于心绞痛，尤其是药物治疗效果不理想，或者心绞痛频繁发作者，都应当造影检查一下，看看是否有冠状动脉狭窄，是否有介入治疗的指征。有的患者没有心绞痛的症状，但心肌缺血严重，也适用于介入治疗，它可以改善心肌供血，保护心脏功能。即使已经发生了心肌梗死，只要不超过6小时，或6小时以上但仍有疼痛，或病情恶化者，仍然需要做介入治疗，它可以恢复缺血区的血液供应，减少心肌坏死或缩小缺血心肌的面积，保护心功能，效果立竿见影，这是其他治疗方法无法比拟的。血管狭窄到什么程度才需要做介入治疗呢？一般是掌握在血管阻塞超过70%，如果为50%或60%，则建议吃药治疗。但如果发现病人狭窄处有斑块破裂，即有血栓，也应当进行介入治疗，并积极抗凝。

介入技术治疗冠心病是怎么操作的呢？下面以冠状动脉内金属支架植入术为例作一个简单的说明。目前，国内的心导管技术大多采用股动脉插管，由于切口小，所以伤口不需要缝合。导管插入到冠状动脉，先进行冠状动脉造影，如果需要做手术，则在造影的基础上将一根钢丝穿过狭窄或堵塞部位，然后将球囊导管顺钢丝插至狭窄部位进行扩张，再放入适当直径的金属支架，将支架打开就可以立即解决缺血部位心肌的血液供应。它的不足之处是球囊扩张或放入支架的部位会发生再狭窄，使用球囊扩张后再狭窄发生率约为30%～50%，使用金属支架的约为20%左右，使用药物涂层支架的小于5%，但药物涂层支架价格较贵。球囊扩张还适用于风心病的瓣膜狭窄，可以扩张狭窄的病变瓣膜。另外，心动过速、房扑、房速、预激综合征等，也可以通过电极导管打断折返束，恢复正常心律；先天性心脏病，比如房间隔缺损、室间隔缺损，可以通过心导管置入能打开的伞状闭塞器，堵塞缺损部位，而不需要开胸手术。

近几年来，我院心脏科开展了急性心肌梗死紧急导管术，每年对收治的200余例急性心肌梗死病人中的1/3进行紧急导管手术，使我院这两年急性心肌梗死的死亡率降到10%以下，挽救了不少危重病人。过去认为，心肌梗死是在血管严重阻塞的基础上发展形成的，现在来看不一定正确，研究表明只有14%的患者心肌梗死的发生是在冠状动脉狭窄大于70%的情况下，绝大部分发生在狭窄70%以下，尤其是狭窄小于50%的患者。近年来年轻人的发病率逐渐上升，心肌梗死越来越引起人们的重视。在我国，一半以上的心肌梗死患者死在医院外，而在医院内的死亡率只有百分之十几，所以一旦发生了心肌梗死，应当尽快送到医院救治，不要在家中耽误。为什么我国的病死率高？主要是经济问题和缺乏急性心肌梗死的诊治常识。介入治疗的最大弊病之一是费用较大，有些人还承受不起，由于材料都是从发达国家进口的，再加上关税，费用居高不下。随着我国国力的提高，国产材料的问世，相信不久的将来会有所改变，会使更多的病人获益。有些病人家庭的经济条件可以承受，但由于缺乏急性心肌梗死的诊治常识，把最宝贵的时间耽误在家中或途中，到医院后又要等家属到齐才作决定，错过了最佳的治疗时机。大家都知道，时间就是生命，随着时间的推移，心肌在不停地坏死，当坏死超过左心室的40%时，病人就会发生心源性休克，死亡率可达90%。即使活下来，生活质量也很差，要经常住院并容易死亡，既花费大，也累及家庭。在我国从发生心肌梗死到送至医院一般需要1个小时，有的则耽误更长时间，而在美国只要二十多分钟。送得越早，抢救越及时，死亡率就越低。所以，病人一旦发生急性胸痛，应尽快就近送到有条件的大医院进行诊治。开展介入治疗需要一定的条件，需要比较好的专业设备和专业人才，即使在美国也只有10%的医院有条件做介入治疗。目前，我市只有少数医院可以开展介入治疗，其中包括我们医院。我院心脏科有一支专业队伍，24小时有人值班，即使在夜间，医生半个小时就可以赶到医院，立即开展介入治疗。手术越早，病人获益就越大。所以我再次强调：时间就是心肌，心肌就是生命。希望大家关爱心脏，珍视生命。目前，心脏病的介入治疗在发达国家开展得很普遍，一些医疗中心每年做几千例介入手术。我国也在学习这种方法，即集中大医院的优势来进行一些高水平的手术，而简单的治疗，如输液可以找社区医院，所以现在开展介入治疗的大医院逐渐增多。尽管随着介入治疗开展得越来越广泛，技术越来越成熟，并发症发生得也越来越少，但是由于介入治疗是在心脏内部进行，是有创的，其风险依然无法低估，所以做介入治疗以前医生要交代病情，讲明手术的利及可能出现的弊，并需要家属及病人签字同意。