预防冠心病：危险因素与疾病防治

冠心病的危险因素

天津医科大学第二医院心脏科　丛洪良

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指供给心脏血液的冠状动脉发生粥样硬化，冠状动脉管腔狭窄导致心肌缺血缺氧造成的心脏病。

一、冠心病的分型

冠心病分为以下五个类型：

1．隐匿型心肌缺血。患者平时感觉不到有心绞痛症状，但心电图检查发现有心肌缺血改变。

2．心绞痛。顾名思义，痛得很难受，是一种胸骨后紧缩的、压榨性的疼痛，可持续数分钟，一般1～5分钟，不超过10分钟。有的人感觉疼痛像刀切一样，或疼痛时间很短，数秒钟或仅仅痛了一下或几下，这往往不是心绞痛。许多人心绞痛发作时并无痛的感觉，而只是心前区的憋闷感。有的人疼痛很有规律，比如每次1～5分钟，几周犯一次，有固定的诱因，如爬楼梯、进行体育活动时引起疼痛，停止活动或口含药物，症状迅速缓解，这称为稳定型心绞痛。如果情况稳定，不一定必须进行介入手术治疗。疼痛时间较长，超过15分钟是不稳定型心绞痛。也有的人夜间憋闷痛醒，还有的原来稳定，而现在疼痛的时间延长，频率增加，性质剧烈，药物加量仍然不能控制，疼痛时大汗淋漓，面色苍白，或者休息时也痛，这都属于不稳定型心绞痛。发生不稳定型心绞痛，一定要到医院就诊，必须进行冠脉造影检查，确定最佳治疗方案，因为不稳定型心绞痛往往容易发展成心肌梗死，或突然发生心源性猝死，后果难以预料。

3．心肌梗死。不稳定型心绞痛继续发展就可以造成心肌梗死。心肌梗死就是心肌出现坏死，当冠状动脉硬化狭窄越来越严重，发生阻塞时，不管是左冠状动脉还是右冠状动脉，只要没有血液供应，靠这支血管供血的心肌就会发生坏死。近来研究表明，70%以上心肌梗死发生在冠状动脉阻塞不太严重的病人，即低于50%～70%狭窄患者，尤其是年轻患者往往是第一次疼痛就发展成心肌梗死，这与造成冠脉狭窄的斑块是否易破裂的程度有关。稳定的斑块引起稳定型心绞痛，不稳定的斑块易发生破裂引起不稳定心绞痛或心肌梗死。血管堵塞时间较长，超过了40分钟，就要发生心肌梗死。如果体内自溶机制将阻塞的血栓冲开，则产生非ST段抬高的心肌梗死。血管堵塞的时间长了，心肌从里到外都会发生坏死，医学上称为透壁坏死，现在称为ST段抬高的心肌梗死。如果坏死时间短或能通过治疗冲开堵塞血管，则可以减少心肌坏死面积，预后会好一些；但时间长了，就不能采用这种治疗方法，即便采取了此方法，效果也不一定好。因此，有经验的医生必须知道此时最重要的措施就是争分夺秒地开通病人阻塞的冠脉血管，时间就是心肌，挽救心肌就是挽救生命。患者及家属应完全服从或理解医生所做出的抢救措施，此时治疗方法的选择及成功与否直接关系到病人是否存活及存活时间、生活质量等。有三种情况：即不稳定心绞痛、急性非ST段抬高及ST段抬高梗死，现统称为急性冠脉综合征，必须进入冠心病加强监护病房，也就是CCU病房，予以24小时心电监护。因为这些病人的病情变化很大，易出现心律失常，室早、室速，甚至室颤，非常严重，可突然猝死。一个心肌梗死病人是否能安全度过急性期顺利出院，及对以后的存活率、生活质量的影响与心肌坏死面积有关。当坏死面积超过左心室面积的40%时，心脏的收缩及协调性出现问题，会发展成心源性休克，死亡率很高。即使住院期间没有死亡，坏死的心肌经过液化性坏死、凝固性坏死，最后形成瘢痕，影响心脏收缩，造成心脏扩大，心功能下降。心脏泵血有了毛病，血液打不上去，不但脑缺血，全身供血都不好，病人出现相应的症状；不只是打不出血，静脉回血也遇到困难，最后造成肺循环淤血、体循环淤血，影响食欲，出现下垂性浮肿。心肌梗死发生后，随着时间的延续，心肌坏死的面积越来越大，所以应当争取在心肌梗死发生后6小时以内进行心肌再灌注治疗，包括溶栓治疗、心导管手术等。这些措施越早越好。国内外常用的溶栓药有尿激酶、链激酶、rtPA，溶栓后堵塞的血管可以再通，也可通过导管治疗，用球囊将阻塞的血管打通，放上支架。经导管治疗后的再通率好于药物治疗，但导管治疗只能在有条件的医院开展。血管堵塞是因为有血栓，血栓溶解或用导管打通可以挽救濒危心肌，减少心肌坏死的面积，极大地减低病人的死亡率，改善病人的生活质量。20世纪60年代心肌梗死的死亡率大致在30%以上，有了冠心病加强监护病房以后下降为15%左右，采用溶栓治疗后又进一步下降为10%～13%。所以患者及家属切记发生心前区疼痛时，一定要尽快去医院进行检查。对于急性心肌梗死争取在6小时以内送到条件较好的医院，要争分夺秒，绝不能等，越早越好。早到医院，医生可选择的治疗手段多，否则就会丧失使用最佳治疗手段的时机，并且治疗越早，患者的生活质量越好。急性心肌梗死院外死亡率达到40%～50%，而到医院后经医生治疗后的死亡率下降至10%左右，死亡率明显降低。

4．以心律失常或心衰表现的冠心病。以心律失常或心衰为主要表现，病人有房扑、房颤、室早、室速及反复发生心衰，可以有或无心绞痛病史。

5．猝死。一般认为，从发病到死亡不超过1小时叫猝死，大多由冠心病引起。心肌梗死是引起猝死的主要疾病之一。西方国家死亡的第一病因是心脏病，其次是癌症和脑血管病。随着我国经济的增长，生活水平的提高，因心脑血管病死亡的人数增加，加之国民整体医疗保健知识水平低，病人从发病到医院就诊的时间往往被耽误，失去最佳抢救时间，病人死亡的比例也就增加了，这应当引起我们的重视。

二、冠心病的危险因素

冠心病的基础病变是动脉硬化，而动脉的粥样硬化可从很小的时候就开始有了，如鸡蛋、高脂肪食品吃得太多，血管壁有脂质沉积，日久年深，管腔越来越窄，开始还没有症状，等到血管堵了一半以上，就会在剧烈活动时表现出来，如爬山时胸闷憋气、心前区疼，当堵了四分之三以上，平时一般活动也会出现这些症状。心脏有很强的储备能力，有症状的病人往往在冠脉造影时发现血管严重狭窄，这使病人很纳闷，认为自己一直没有症状，只是最近有不适表现，造影却显示严重病变。因此不能等到出现症状或者心肌梗死时才预防。冠心病的有效防治一直是世界各国都在认真研究的课题、经过多年的努力，人们达成了一个共识：降低危险因素可以降低冠心病发病的危险，而动脉硬化的形成及冠心病的发生又与以下危险因素息息相关。

1．年龄。动脉硬化在中老年多见，尤其是男性，50岁以上进展较快，尽管也有年轻人动脉硬化，但以老年人居多。年龄是一个不可改变的因素。(www.xing528.com)

2．性别。男性多见，并且随着年龄的增长而显著增多。女性在绝经期前后也开始增多，65岁以后发病率接近男性。尽管女性少于男性，但是一旦得了心肌梗死其死亡危险性及不良预后比男性要高。性别也是不可改变的因素。

3．体重超重和肥胖。体重超重不仅是高血压等危险因素的原因，而且是冠心病的直接危险因素。20世纪80年代以前，我国老百姓的饮食以碳水化合物为主，体重轻。现在生活好了，劳动少了，饮食结构发生了变化，体重增加了，肥胖的人多了，冠心病的发病率也提高了。测算体重，老百姓喜欢用简单算法，专家更愿意采用体重指数。简单算法是体重（kg）＝身高（cm）－110，超过10%为轻度超重，超过20%为中度超重，超过30%为重度超重。体重指数为：体重/身高的平方（千克/平方米），正常为19～23，超过25为超重，超过30为肥胖。

4．吸烟。冠心病患者，尤其是40多岁的患者，绝大多数都吸烟，吸烟能损害冠状动脉的血管内皮细胞，破坏内皮功能，加重动脉硬化，促进血栓形成。女性在40岁左右患冠心病常有的危险因素就是吸烟。中国是吸烟大国，吸烟会造成国民素质下降，不是好事。

5．血脂升高。血脂分为胆固醇和甘油三酯，二者不论哪一项，只要超过正常范围，都对冠状动脉有损害。胆固醇又分为高密度胆固醇和低密度胆固醇，低密度胆固醇增高会浸润血管壁，加重动脉硬化，而高密度胆固醇将脂质带出到肝脏，可以保护血管。如何使低密度胆固醇下降，使高密度胆固醇升高呢？对策主要是体育锻炼、合理膳食和吃药。为什么需吃药？吃什么药？研究发现，冠心病急性事件不一定都是由血管严重狭窄造成，重要的是动脉粥样硬化的斑块不稳定、破裂、血管收缩和局部血栓形成，导致血管阻塞。国际上有一个著名的4S实验，是苏格兰医生做的，他们发现吃降脂药辛伐他汀后斑块逐渐缩小，半年到一年后心肌梗死明显减少。后来又经过不下10余组试验证实，他汀类降脂药除了能降低低密度胆固醇与升高高密度胆固醇以外，还有抗氧化、降低纤维蛋白原、降低抗血小板黏度、抗炎、对抗骨质疏松等作用。能够稳定动脉粥样斑块。当然也有不同的观点，认为他汀类治疗冠心病与降脂无直接相关，且不影响斑块的回缩，主要是抗斑块内的炎症作用。但无论怎样，他汀类药是治疗动脉硬化斑块有效的药物。最近报道，他汀类降脂药拜斯停（又称西立伐他汀）能造成横纹肌溶解，出现严重副作用，使用药的病人出现恐惧。他汀类降脂药不是那么可怕，虽然个别病人有副作用，但正确使用不会造成严重后果。所有的他汀类降脂药均有肌溶解副作用，一般为万分之一，而拜斯停为千分之一，高出其他同类药10倍。降脂药的益处远远大于它的副作用，不能因为它的副作用而否定降脂药的疗效。大家都知道，是药三分毒。一种药物有副作用，你可以吃，但是要注意；如果有人说这种药没有副作用，一定要小心，尤其是说没有任何副作用，就更要加倍小心，因为一种药物如果研究做得很深入，几乎没有不存在副作用的。另外一些病人甘油三酯升高，主要见于东方人，甘油三酯升高的主要原因是碳水化合物即粮食吃得多，或肥肉吃得多，治疗应用贝特类降脂药。

6．血糖升高。糖尿病的主要特征是高血糖、糖耐量下降，主要原因是胰岛素绝对或相对减少，胰岛素抵抗。一半以上的老年人有糖耐量下降。糖尿病造成的损害主要是动脉硬化和微血管病变，包括冠状动脉硬化、脑动脉硬化、视网膜动脉硬化、肾小动脉硬化及末梢神经病变等。糖尿病患者的心肌梗死预后明显坏于非糖尿病患者。糖尿病患者的冠心病血管损害较非糖尿病患者严重，三支病变多，手术后易出现再狭窄。

7．高血压。高血压不但可以加重动脉硬化，加重心脏负担，使心脏做功增加，而且血管内压力升高还能造成斑块破裂，血管阻塞，导致心肌梗死，是冠心病的独立危险因素。而降压治疗可以降低冠心病的发病率。目前的高血压诊断标准是达到或超过140/90mmHg，过去的标准是收缩压在30岁为140mmHg，40岁以后年龄每增加10岁，收缩压增加10mmHg。后来，国外进行了高血压理想治疗试验，发现血压140/90mmHg或以上与160/95mmHg的脑血管病的发病率没有显著差别，而小于138/83mmHg时发病率明显下降。所以美国全国预防医学学会将诊断标准改为140/90mmHg，我国于1999年改为此标准。

8．纤维蛋白原升高。纤维蛋白原升高将导致血黏度升高，使白细胞、血小板易于附着血管内皮，产生动脉斑块，加重心肌的缺血缺氧。

9．同型半胱胺酸升高。同型半胱胺酸是人体内的一种代谢物质，它的异常升高增加冠状动脉粥样硬化的形成和心血管疾病的发病率。同型半胱胺酸水平与叶酸和维生素B12少有关，而补充叶酸、维生素B12可以降低同型半胱胺酸水平。

10．家族史。冠心病与家族史有一定的关系，特别是年轻的冠心病患者，往往其父母有年轻时发生冠心病的病史。这与某些遗传基因有关，当然也与其饮食和生活习惯有关。

以上十大危险因素可分为可控因素与不可控因素。属于不可控因素的有年龄、性别和家族史，这是不可抗拒的自然规律。可控因素有体重、血脂、血压等。控制体重除了限制饮食外，最主要的是运动，老年人运动不要太剧烈，可以采用散步、打太极拳等方式，以轻、中等运动强度为好。有吸烟嗜好的人要戒烟，越来越多的研究表明吸烟对人没有什么好处。调控血脂，要少吃含胆固醇高的饮食，如蛋黄、蟹黄、鱼子酱、松花蛋、墨鱼、鱿鱼、动物内脏等。胆固醇高的人吃蛋黄每周不宜超过2个，可以吃一些鸡肉、深海鱼类。甘油三酯高的人要控制热量，也就是不能吃得太饱，少吃肥肉。如果控制饮食后效果还是不好，可以使用降脂药，胆固醇高使用他汀类药，甘油三酯高使用贝特类药，胆固醇和甘油三酯都高，最好选用他汀类药，尽量避免同时服用他汀类和贝特类药物，一般应长期用药。对于冠心病危险因素较多的人，即使血脂正常，也建议吃降脂药，如他汀类，来减轻动脉硬化，减轻脂质斑块在动脉壁上的沉积，并发挥其抗炎症、抗氧化及抗血小板黏附的作用。降脂药是治疗冠心病的有效药物，心血管专家预言，今后10年是降脂药时代。血糖应该说是不可控因素，但有可控成分，如控制饮食，加强运动锻炼，超重的要减轻体重，有糖尿病一定要治疗，使用降糖药。高血压也可以说是不可控因素，因为有些病人的发病有遗传因素，但是通过吃降压药、改正不良习惯等措施，可以降低和控制血压。纤维蛋白原和同型半胱胺酸属于可控因素，可多吃新鲜蔬菜和水果，也可以服用药物。

只要大家都积极地防治动脉硬化，就能够减少冠心病的发病，减轻病变程度，控制病情发展，改善老年人的生活质量。