老年高血压的特点与防治指南

老年高血压的特点与防治对策

天津医科大学第二医院干部保健科　王存选

随着老龄人群的不断增多，老年高血压发病率急剧增加，成为影响老年人健康及致残率、病死率上升的重要因素。对老年高血压的研究和治疗，已成为老年医学研究的重要课题之一。

一、血压和高血压

血压是血液通过心脏的搏动（收缩、舒张）被输送到动脉时的压力。心脏收缩时将血液送出到动脉的压力称为收缩压（高压），与大动脉的弹性有关；循环一圈之后的血液回到心脏，心脏舒张时的压力称为舒张压（低压），反映周围血管的阻力。

根据2005年《中国高血压防治指南》中的定义，在未用抗高血压药物的情况下，非同日三次测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，为高血压。收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg也应诊断为高血压。

二、高血压的危害

心脑血管病成为中国人首位死因，高血压是第一危险因素。长期高血压可影响重要脏器，尤其是心、脑、肾等靶器官发生病变，产生功能损害，最终导致功能衰竭。患者冠心病的危险比年龄匹配的血压正常者高2倍，脑卒中的危险高3倍。中国人前三位的死亡原因分别为心脏病、恶性肿瘤、脑血管病，心脑血管病合并占总死亡人数的44．4%。总死亡的危险因素第一位是高血压，其后是吸烟和缺乏体力活动。

高血压是心血管病事件的首要危险因素。高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素。在2006年《中国成人血脂异常防治指南》中就将高血压单列，等同于其他任意三项危险因素的集合。

高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。国内有研究显示：在控制了其他危险因素后，收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险增加49%，舒张压每升高5mmHg，脑卒中发病的相对危险增加46%。

三、高血压发病的危险因素

国际公认超重、高盐膳食、中度以上饮酒与高血压显著相关。

1超重、肥胖使高血压患病率增加。我国研究结果：体重指数（BMI）≥24kg/m2者患高血压的危险是体重正常者的3～4倍。BMI≥28kg/m2的肥胖者中90%以上患有高血压。男性腰围≥85c m、女性腰围≥80c m者患高血压的危险为低于此界的3．5倍。

2高钠饮食。高钠饮食者高血压发病率高于非高钠饮食者。膳食钠摄入量与血压水平呈显著相关。我国北方人群食盐摄入量为12～18克/人/天，南方人群为7～8克/人/天，均高于发达国家水平。在控制总热量后，人群平均摄入食盐增加2克/天/人，收缩压和舒张压各增加2mmHg和1．2mmHg。

3饮酒。研究发现，饮酒多者血压高于不饮酒者。中国男性持续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生的危险增加40%。我国男性饮酒率为30%～66%。

四、老年高血压的临床特征

1患病率随年龄增长而升高。高血压同年龄有密切的关系，随着年龄的增加，高血压的发生率逐渐升高。我国的研究表明，年龄≥60岁的高血压患病率为49．1%，≥75岁的高血压患病率达51．2%。

2血压随着年龄增长而逐渐升高。心脑血管事件的发生率在老年患者中更高。

3原发性高血压多见，继发性少见。老年人继发性高血压仅占总数的5%，其中以肾实质性和血管性疾病居多。

4单纯收缩期高血压多见，并且危害更大。国内外的调查表明，单纯收缩期高血压接近老年人高血压总数的50%。收缩期高血压使心脏负荷增加，可以引起代偿性心室肥厚或充血性心力衰竭。老年人随着年龄的增长，主动脉硬化成为近于无弹性的管道，心脏射血时主动脉不能充分膨胀，动脉系统内增加的血容量得不到缓冲而致收缩压升高。有资料表明，人体的收缩压在30～84岁之间呈线性增长，而舒张压到50岁时停止增加，且逐渐下降，形成单纯性收缩期高血压。

5血压波动幅度及脉压大。老年人高血压的血压波动幅度一日之内可大于20～100mmHg，且往往以单纯收缩压波动为主，舒张压相对稳定，变化很小，致使脉压增大。收缩压、舒张压与脉压差波动比年轻患者大。血压波动幅度越大，脉压越大，对心、脑、肾及眼底等靶器官损害越大，远期预后越差。

6易发生体位性低血压。在老年患者中，体位性低血压的发生比较常见。在65～74岁的老年人中发生率为17%，而在85岁以上的老年人中，可到26%。在高血压老年患者中，药物诱发的体位性低血压占5%～33%。体位性低血压是导致老年人晕厥和死亡风险增加的原因。

7对降压治疗个体差异大。由于老年人各个脏器的功能减退，并且合并病种多，所以用药个体差异大。

8并发症多见，并且严重。老年高血压患者常合并两种以上疾病，包括冠心病、心肌梗死、心力衰竭、脑出血、脑梗塞、糖尿病、肾病或周围血管病等，给降压治疗达标带来一定困难。

五、老年高血压的治疗

1老年高血压治疗的目标。最大限度地降低长期心血管发病和死亡人数的总危险，在保护靶器官的同时避免体位性低血压及药物性低血压等危险。

2005年《中国高血压防治指南》建议：老年高血压的控制目标为收缩压降至150mmHg以下，舒张压降低不要低于70mmHg。国外的研究显示，如果舒张压降低至70mmHg以下，尤其是降至60mmHg以下可能会产生不良影响。舒张压越低，心血管事件的发生率就越高。

2高血压的治疗原则。高血压的治疗原则为综合干预。综合干预包括综合评估和综合治疗。综合评估包括评估心血管危险因素（血糖异常、血脂异常、吸烟、酗酒、体重指数、腰围超标、C反应蛋白升高、高龄、运动少、心血管病家族史）、靶器官损害（左心室肥厚、颈动脉狭窄和斑块、微量蛋白尿、血肌酐上升）及并存的临床疾病（糖尿病、冠心病、心肌梗死、心衰、脑卒中、肾功能不全、视网膜出血或乳头水肿、下肢血管闭塞），通过评估进行严格的危险分层。按照不同的危险分层（低危、中危、高危、极高危），分别进行健康教育，与患者、家属共同制订生活、行为、心理、药物干预计划，进行综合治疗。

3非药物治疗。加大非药物干预措施的力度，如运动、戒烟、限酒、低盐、低脂、低胆固醇膳食、心理平衡、充足睡眠、减压、减负、肥胖者减肥等均很重要。千万不要陷入频繁地更换药物品种和无限制地加大药物剂量的误区，这不但不能很好地降压，反而会产生众多的不良反应。

（1）控制体重，减肥。体重超重或肥胖者应减轻体重，主要措施有控制饮食、增加运动等。

（2）运动。参加力所能及的体育活动，增加体力活动。2007年《中国居民膳食指南》中明确提出：“建议成年人每天进行累计相当于步行6000步以上的身体活动”，可供参考。

（3）低盐。成人每日摄入食盐3～5g足以满足生理需要。世界卫生组织建议每人每日摄盐量在5g以下，我国标准不超过6g，应包括食盐、含盐高的调料及腌制食品。(www.xing528.com)

（4）限酒。2007年《中国居民膳食指南》在“饮酒应限量”的内容中明确：“建议成年男性一天饮用酒的酒精量不超过25g，成年女性一天饮用酒的酒精量不超过15g。”

（5）合理膳食。可参考中国营养学会的建议，过去有概括性很强的两句话：一、二、三、四、五，红、黄、绿、白、黑。即每日一袋牛奶，250g左右碳水化合物，三份高蛋白食品，四句话（不咸不淡、有粗有细、三四顿饭、七八分饱），500g蔬菜、水果、红葡萄酒、黄色蔬菜、绿茶、燕麦片、黑木耳等。现在可参考2007年《中国居民膳食指南》中对一般人群的膳食指南：①食物多样，谷类为主，粗细搭配；②多吃蔬菜、水果和薯类；③每天吃奶类、大豆或其制品；④常吃适量的鱼、禽、蛋和瘦肉；⑤减少烹调油的用量，吃清淡少盐膳食；⑥食不过量，天天运动，保持健康体重；⑦三餐分配要合理，零食要适当；⑧每天足量饮水，合理选择饮料；⑨如饮酒，应限量；⑩吃新鲜卫生的食物。

在2007年《中国居民膳食指南》中，有一幅膳食宝塔图，图分五层，包含每天应摄入的主要食物种类。膳食宝塔利用各层位置和面积的不同反映了各类食物在膳食中的地位和应占的比重。谷类食物位居底层，每人每天应摄入250～400g；蔬菜和水果居第二层，每天应摄入300～500g和200～400g；鱼、禽、肉、蛋等动物性食物位于第三层，每天应摄入125～225g（鱼虾类50～100g，畜、禽肉50～75g，蛋类25～50g）；奶类和豆类食物居第四层，每天应吃相当于鲜奶300g的奶类及奶制品和相当于干豆30～50g的大豆及制品；第五层塔顶是烹调油和食盐，每天烹调油不超过25g或30g，食盐不超过6g。

4药物治疗。治疗原则主要有以下几点：

（1）从小剂量开始。任何一种降压药物都应从最小剂量开始使用，逐步增量。老年人的肝脏和肾脏的功能较低，易造成药物的蓄积，同时对血容量的减少和交感神经的抑制敏感。压力反射的敏感性降低等常易发生低血压反应，老年人心脏储备能力的降低易发生心力衰竭。

（2）平稳降压。平稳降压有两重含义：一指降压速度不宜过快，幅度不宜过大，以免造成心、脑、肾等靶器官的缺血，除非发生高血压危象、高血压脑病等高血压急症，一般情况下可经过几天或几周，甚至两三个月降至理想血压；二指减少血压波动起伏，在24小时均维持在达标或安全范围之内，所以应选择长效、控释或缓释制剂。

（3）联合用药。合理的联合用药，最大限度地降低血压。如一种药物的疗效很差，或耐受性差，可换另一类药物。2/3以上老年高血压患者需两种以上降压药联合治疗才能达标。血压＞160/100mmHg时，初始治疗应采用两种降压药联合治疗。一般联用时，可比单用药物剂量减半，而降压效果比单用增倍，且不良反应减少。

（4）个体化治疗。老年高血压患者往往合并多种疾病，如糖尿病、高脂血症、冠心病、心肌梗死、心衰、脑卒中、肾功能不全等，因此，在选用降压药时，必须全面考虑，相互兼顾，用药个体化。

六、老年人低舒张压的收缩期高血压治疗新策略

老年收缩期高血压患者伴舒张压过低者保持理想的舒张压水平是治疗的难题，大多数降压药物在降低收缩压的同时也降低舒张压。

近年来，有人提出，抗高血压治疗不应局限于降低血压，还要兼顾降低动脉僵硬度、改善大动脉弹性的措施，这是目前治疗低舒张压的收缩期高血压的新策略。既有降压作用，又能改善动脉弹性的药物主要有以下几类：

1硝酸酯类药物。硝酸酯降低收缩压的作用大于降低舒张压，且发挥作用较快，对舒张压过低的老年高血压患者尤为适用。

2他汀类药物。他汀类不仅能调节血脂，而且有改善动脉弹性的作用。但改善动脉弹性和缩小脉压的作用相对较慢，需要长期治疗才显示疗效。

3钙离子拮抗剂。长期用钙拮抗剂可明显降低心脑血管病危险，抗动脉粥样硬化，增加血管顺应性。

4利尿剂。目前，利尿剂作为老年单纯收缩期高血压的首选药，但小剂量联合用药效果较好。小剂量的利尿剂可缓解动脉僵硬度。

5醛固酮拮抗剂。小剂量螺内酯并用血管紧张素转换酶抑制剂，可降低体内较高的醛固酮活性，控制胶原更新，对于改善动脉壁的重构可能占有重要地位。

6降低高同型半胱氨酸血症的药物。长期补充叶酸和维生素B6有可能降低血浆同型半胱氨酸，从而改善动脉弹性。

许多非药物疗法，如改变生活方式、戒烟、减少压力、有氧锻炼、饮食控制、食谱包含增加不饱和脂肪酸的摄入、减少盐的摄入等也能延缓动脉硬化的发生发展。

七、重视家庭自测血压

2008年，世界高血压联盟提出一个口号：“在家庭自测血压！”并指出：了解血压升高的唯一方法是测量血压，检测血压是成功地防治高血压的基石。调查表明，我国城市的自测率在10%～30%，而有的发达国家可达75%，我国明显重视不足。老年高血压患者属于家庭自测血压适应人群。

1血压计。目前市场上的电子血压计有上百种，推荐使用符合国际标准（BHS和AAMI）的上臂式全自动或半自动电子血压计，但老年人在没有人帮助的情况下使用上臂式血压计有困难。

2姿势正确。不应坐凳子或双腿交叉，背部无支撑可导致舒张压升高6mmHg，而双腿交叉可使收缩压升高2～8mmHg。

3家庭和医院量的结果有差别。家庭自测血压低于诊所血压，家庭自测血压135/85mmHg相当于诊所血压140/90mmHg。

4测量时间。可根据自身的具体情况，在每天同一时刻测量血压，推荐早上6～10点和傍晚各测量1次，每次测压3遍，取其平均值。

5频率。血压波动或药物调整时可天天测，一般连续测1～2周，作为药物调整的依据，血压稳定时可1周测1次。

八、停药问题

1轻中度、低中危高血压。经治疗血压正常，非药物治疗仍能控制，可在严密观察下停药。

2轻中度、低中危高血压。夏天血压下降或正常，应减药量或暂停药，秋季后再恢复给药。

3高危或极高危高血压，最好不完全停药。

4应在密切观察血压的情况下，逐渐减少药物，逐渐停药，停药期间一定要定期观察血压。

综上所述，老年高血压多病情复杂，治疗比较困难，又容易发生不良后果。应医患互相配合，防治结合，综合治疗，减少误区。