天津医科大学第二医院心脏科 丛洪良
高血压是最常见的心血管疾病，其患病率高，且可引起严重的心、脑、肾并发症，是脑卒中、冠心病的主要危险因素。在大多数患者中，高血压原因不明，称为原发性高血压；大约5%的患者中血压升高为某些疾病的一种表现，称为继发性高血压。
一、高血压的标准及发病情况
动脉压随年龄升高，同时心血管病的死亡率和危险性也随着血压水平的升高而逐渐增加。1978年，世界卫生组织提出的血压判断标准为：正常人的收缩压≤18．6kPa（140mmHg），舒张压≤12kPa（90mm-Hg，）；高血压病人的收缩压≥160mmHg，舒张压≥95mmHg；临界高血压指血压值在二者之间。1996年世界卫生组织再次修改血压判断标准，认为当非同一天内3次测量血压均大于140mmHg时，可以确诊为高血压。高血压在140～180/95～105mmHg之间称为轻度高血压；高血压＞180/105mmHg时，称中、重度高血压。正常人的血压＜140/90mmHg。60岁以上的老年人有的高血压是纯收缩压高，即收缩压≥160mmHg，而舒张压正常，称为单纯性收缩期高血压。目前我国高血压的患病率为12%，其仍有上升趋势，北方高于南方，东部高于西部，青年时期男性的患病率高于女性。高血压的发病与遗传有关，父母均有高血压者其患病概率明显高于父母血压正常的子女。食盐摄入量过多者，尤其对钠过敏的人群其高血压发病明显增加。体重超重或肥胖者常伴有高血压。
二、高血压对心血管疾病的危险性及影响
1中风。血压水平不论是收缩压还是舒张压都在相当大的测值范围内与中风的危险性有连续正相关关系。在中年人群中，舒张压长期降低5mmHg，可使中风的危险性降低35%～40%，并且继续降低舒张压可使中风的危险性进一步降低。随着高血压患者年龄的增高，中风的发生率急剧升高。因此老年人易发生与血压相关的脑血管疾病，血压水平与脑出血和脑梗塞都相关，尤其是脑出血更明显。
2冠心病。高血压与冠心病事件（冠心病死亡或非致死性心肌梗死）的危险有明显相关关系。
3心力衰竭和肾脏疾病。心力衰竭的发生及肾脏损害与血压水平相关。与没有高血压病史者相比，有高血压病史的患者心力衰竭的危险性至少增加6倍，舒张压每降低5mmHg，终末期肾脏疾病的危险性至少降低1/4。另外，在有心脑血管疾病的患者中，血压水平的升高易引起心、脑、肾事件的复发。因此，将血压降至正常水平可对心、脑、肾等靶器官起到强有力的保护作用。
三、如何治疗
1非药物治疗。适合于多型高血压患者，尤其是轻型者，单纯的非药物措施可使血压有一定程度的下降。在多种非药物治疗中，限制钠盐摄入、减轻体重、运动和生物行为治疗的效果较为肯定。
（1）限钠盐。由于钠盐与血压有关系，限盐量在2个月内血压即可下降。京津地区摄盐量最多为15～18克/日。饮食方面少用盐和酱油，少吃咸菜等腌制食品，每日摄入6g盐即可满足基本生理需要，因此盐摄入量应少于10克/日。
（2）限制总热量。食量因年龄和劳动强度的不同而变动，成年人每日总热量低于5028kJ（1g葡萄糖可释放16．76kJ热量），早、中、晚热量分配为40%、40%、20%，少吃甜食，不吃油炸、烟熏、烧烤的食品及巧克力，多吃碱性食物，如菠菜、瓜果和豆腐。
（3）限酒和降低体重。研究表明，减少饮酒4～6周，血压可下降。血压升高与体重增加有密切关系，肥胖超重的人应减少总热量，通过持之以恒的体育锻炼，达到减肥目的。体育锻炼每周1次，每次2小时，或每周3～4次，每次45分钟，持之以恒，以达到有氧代谢的目的，即锻炼后心率＝170－年龄。长期静坐或基本在高楼里活动的人高血压发生率大于25%～50%，运动能稳定血压、抗衰老。
（4）戒烟。吸烟是一种不良习惯，吸入的烟雾中含有尼古丁、一氧化碳、焦油等有害物质，可通过如下途径对高血压造成不良影响：对神经系统的麻痹作用使大脑皮层正常的生理功能失去平衡，植物神经系统发生紊乱；直接刺激或通过交感神经系统使心率加快，血管收缩，血压升高；促进肾上腺释放儿茶酚胺等物质，使心率加快，血压升高；损伤血管内皮细胞，促进或加重动脉粥样硬化；促进血管内皮细胞释放缩血管物质，使血压升高；减低降压药物的疗效。有资料表明，吸烟者的恶性高血压及蛛网膜下腔出血的发生率较高。(www.xing528.com)
2药物治疗。高血压的治疗目的，不仅是降低血压，更重要的是防止或减少心脑血管并发症所致的病死率和病残率。好的降压药不应引起明显的副作用，不影响患者的生活质量。目前常用的降压药物有数十种，可以划分为五大类：利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素（AT1-）受体拮抗剂、α受体拮抗剂。
（1）利尿剂。通过排钠利尿，减少体内循环中钠和水的含量，使血容量下降而降低血压。常用的利尿剂有双氢克尿噻、氨苯喋啶、安体舒通、速尿等，其中以双氢克尿噻最常用。长期应用利尿剂可引起电解质紊乱，应引起注意。
（2）β受体阻滞剂。β受体阻滞剂可以通过减慢心率，使心排血量降低而降低血压，另外还可通过抑制肾素释放等多种途径降低血压。此药还对心脏有保护作用，常用的有比索洛尔（康可）、美多洛尔（倍他乐克）、氨酰心安等。β受体阻滞剂的主要副作用有心动过缓、加重心力衰竭、诱发哮喘，对血脂血糖也可带来不良影响。因此，存在这些疾病时应慎用。长期使用β受体阻滞剂不能随意停药，这类药物易发生停药综合征。
（3）钙拮抗剂。通过阻滞细胞钙通道而使血管平滑肌舒张，血管扩张，降低血压。该类药物扩张血管的作用较强，降压效果明显，对血糖和血脂没有明显的不良作用，常用的有硝苯吡啶（心痛定），由于为短效制剂，副作用明显。长期高血压最好采用控释剂和长效制剂，如硝苯地平控释片（拜新同）、氨氯地平（络活喜）、非洛地平（波依定）等。
（4）血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂。血管紧张素转换酶抑制剂通过抑制血管紧张素转换酶，减少血管紧张素Ⅱ而降低血压，它适用于各种高血压，与利尿剂合用可增强其降压作用。严重的肾功能不全及双肾动脉狭窄时不宜使用，其主要的副作用是咳嗽，为干咳，一般止咳药难以抑制，需减量或停药。常用的药物为卡托普利（开博通）、依那普利（悦宁定）、西拉普利（抑平舒）、苯那普利（洛丁新）、培哚普利（雅施达）等。血管紧张素受体阻滞剂直接作用于血管紧张素受体，无咳嗽等副作用，其降压作用与血管紧张素转换酶抑制剂相同，常用的为氯沙坦（科素亚）、代文等。
（5）α受体阻滞剂。α受体阻滞剂通过对抗去甲肾上腺素作用，扩张小动脉而使动脉血压下降，同时松弛静脉可使回心血量减少，减轻心脏的阻力和容量负荷，改善心衰患者的心功能。首次用药时可出现明显的首剂反应，即体位性低血压，常用的药物为哌唑嗪、特拉唑嗪、乌拉地尔（压宁定）。
四、各型高血压降压药的使用原则
1老年高血压。年龄大于65岁的高血压患者为老年性高血压患者，老年人随着年龄的增长，机体自身的各种代谢可以发生一定的退行性改变。老年人如有高血压病、动脉粥样硬化，其心脑血管病的死亡率将明显增加。所以，老年人患了高血压，应十分注意血压的控制。老年高血压有如下特点：①由于老年人神经中枢的压力感受器的敏感性下降，其血压易在一天之内出现波动，有血压忽高忽低的特点；②老年人的肾功能有一定减退，肾排钠能力下降，因此老年人对盐敏感，如摄盐过量较易发生高血压；③老年人外周血管及动脉僵硬度增加，血管弹性及回缩能力下降，因此老年人表现为收缩压增高，舒张压正常，脉压增大，常有运动后头晕及心前区疼痛的症状。鉴于上述特点，老年人的血压控制应在医生指导下进行，长期服用一种或两种长效的降压药，同时注意低盐、低脂，防止高胆固醇血症及动脉硬化等。
2伴高血脂症的高血压。动脉粥样硬化与高血压互为因果，高血压是动脉粥样硬化的重要发病因素，晚期广泛的动脉粥样硬化可导致老年性高血压。高血压和动脉粥样硬化是心脑血管病的两大致病因素，应长期治疗，包括：控制体重、低盐及饮食正常调整；坚持服用降压药，保证血压全天稳定，对高血压患者保持正常的血脂水平。如血脂胆固醇高于220mmo l/dL、低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）高于140 mL/dL时，应予以降脂治疗。
3高血压合并心绞痛。高血压引起左心室肥厚，冠脉储备下降，因此高血压患者即使冠状动脉粥样的硬化程度比其他人轻，心绞痛症状的出现也要早于其他人。治疗时宜用钙拮抗剂和β受体阻滞剂。
4伴有肾损害的高血压。高血压和肾病互为因果，高血压可导致肾损害，而肾损害又可加剧高血压，因此伴有肾损害的高血压患者，既要积极控制血压，以延缓肾功能损害的进程，又要在用药时注意肾功能状况。伴有轻度肾损害的高血压患者宜以血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂作为首选药物，血管紧张素转换酶抑制剂除降压外，还能直接降低肾小球内高压，从而保护肾功能。这类药物应从小剂量开始服用，以免降压过度。对于血肌酐高于4mg/dL的患者，不要使用血管紧张素转换酶抑制剂，可使用钙离子拮抗剂，如波依定等。
5高血压与脑卒中。高血压是脑血管病的首要危险因素，不论是出血性还是缺血性脑卒中，均与高血压有关。血压增高导致脑小动脉收缩，长时间引起动脉壁变硬失去弹性，甚至形成小动脉瘤，使脑血管丧失了随着全身血压波动而收缩和舒张的能力。在血压下降时脑供血不足导致缺血，而血压上升时灌注过多则易导致出血、水肿。引起脑卒中的血压常为单纯收缩压升高。血压波动大，合并糖尿病，或合并高脂血症，血黏度高，纤维蛋白原浓度高等亦易引起脑卒中。一旦高血压病合并脑卒中，应维持稳定血压，让病人保持良好的生活习惯，少沾烟酒，不暴饮暴食，保持平和的心境，不大喜大悲。使用长效降压药，如长效的钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、α受体拮抗剂等。定期检查血糖、血脂、血黏度及凝血指标，使之保持在正常水平。如出现血压突然升高时，可舌下含服心痛定、嚼碎开博通后服用等。
6高血压危象。高血压危象是一个临床综合征，包括多种疾病，如高血压脑病、合并血压明显升高的不稳定心绞痛、急性心肌梗死、急性肺水肿等。常见的诱因为突然停药或用药不当、精神创伤、情绪激动、过度劳累等。高血压发生如下情况时，要警惕患者有高血压危象的可能：①在原来血压的基础上，血压急剧升高；②在血压急剧升高的同时，出现下列症状：头痛，顽固性鼻衄，乏力与烦躁不安，胸痛，呼吸困难，肢体运动障碍或语言功能异常等。高血压危象如能及时诊断与治疗，预后很好，不留后遗症。其总的治疗原则是根据不同情况迅速把血压降至理想水平，以保护靶器官功能。一旦出现上述情况，应立即送往医院救治。
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