肺栓塞不是罕见病
天津医科大学第二医院呼吸科 葛庚芝
肺栓塞是个大家似乎听说过但是并不熟悉的致死性疾病。那么，什么是肺栓塞呢？肺栓塞是指嵌塞物质（如血栓、新生细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒）进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。过去国内医学界错误地把肺栓塞当成少见病，并认为其临床表现胸痛、咯血、呼吸困难这三联征同时出现才能诊断为此病，由此造成肺栓塞患者往往被漏诊、误诊。近几年，随着医学界诊断水平的提高，医生们发现，肺栓塞的发生率并不低，且表现千变万化，很不典型。虽然目前尚无系统的流行病资料说明其准确发病率，但全国50家医院近半年来的资料却很说明问题。这50家医院半年内共发现诊断出肺栓塞700余例，平均每家医院有10～20位病人，而每年至少20～40例，这与以前每家医院每年仅发现3～5例的情况形成显著差别。专家估计，这个数字仍远远低于实际发生数。在北京，朝阳医院仅2001—2002年就发现肺栓塞300余例。下面我对肺栓塞进行简单的介绍。
一、肺栓塞的病因
1血栓形成。肺栓塞常是静脉血栓形成的合并症。栓子通常来源于下肢或骨盆的深静脉，通过循环到肺动脉引起栓塞，很少来源于上肢、头和颈部静脉。血流淤滞、血液凝固性增高和静脉内皮损伤是血栓形成的促进因素。因此，创伤、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔和髋部手术、肥胖、糖尿病、避孕药或其他原因的凝血机制亢进等，容易诱发静脉血栓形成。
2心脏病。为我国肺栓塞最常见的原因，约占40%，合并房颤、心力衰竭和亚急性细菌性心内膜炎者发病率较高。
3肿瘤。在我国为第二位原因，约占35%，远高于国外的6%。以肺癌、消化系统肿瘤、绒癌、白血病等较常见。恶性肿瘤并发肺栓塞仅约1/3为瘤栓，其余均为血栓。
4妊娠和分娩。肺栓塞在产后和剖宫产术后发生率最高。妊娠时腹腔内压增加和激素松弛血管平滑肌及盆静脉受压可引起静脉血流缓慢，改变血液流变学特性，加快静脉血栓形成。
5其他。其他少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和减压病造成空气栓塞，寄生虫和异物栓塞。
二、肺栓塞的临床表现
肺栓塞的临床表现可从无症状到突然死亡。常见的症状为呼吸困难和胸痛，发生率均达80%以上。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如有胸骨后疼痛，颇似心肌梗死。慢性肺梗塞可有咯血，患者还可出现烦躁不安、惊恐、焦虑甚至濒死感，可能为疼痛或低氧血症所致。晕厥常是肺梗塞的征兆。其他的症状还包括咳嗽及心悸等。如果同时出现“呼吸困难、胸痛和咯血”，则称为“肺梗塞三联征”，但只有30%左右的病人才有此典型的临床表现。同时，患者常见的体征为呼吸增快、口唇紫绀、肺部湿口罗音或哮鸣音、肺血管杂音、胸膜摩擦音或胸腔积液的体征。循环系统的体征有心动过速、休克或急慢性肺心病等相应表现。约40%的患者有低至中度发热，少数患者早期有高热。
三、肺栓塞的辅助检查
1X线胸部平片。拍片可以是正常的，有的出现肺栓塞、肺动脉高压或肺梗死征象。
2肺动脉造影。肺动脉造影是目前诊断肺栓塞唯一可靠的方法，栓塞发生72小时内，肺动脉造影对诊断有极高的敏感性、特异性和准确性。
3螺旋CT。近年发展起来的螺旋CT，特别是电子束CT可以直接显示肺血管，后者由于扫描速度快、没有移动伪影、图像更加清晰，更有利于三维重建，直接显示肺段血管。增强CT可以清楚地显示血栓部位、形态、与管壁的关系及腔内受损状况。其最大的优点是无创，对急诊患者更有价值，对指导治疗及评价疗效也是可靠的。
4．其他。如D二-聚体测定、血气分析和心电图等，均有一定的参考价值。(www.xing528.com)
四、肺栓塞的临床分型
肺栓塞的临床症状及体征常常是非特异性的，且变化颇大，与其他心血管疾病难以区别。症状轻重虽然与栓子大小、栓塞范围有关，但不一定成正比，往往与原有心肺疾病的代偿能力有密切关系。
1急性大面积肺栓塞。表现为突然发作的重度呼吸困难、心肌梗死样胸骨后疼痛、晕厥、紫绀、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐，甚至发生心脏停搏或室颤而迅速死亡。
2中等大小的肺栓塞。常有胸骨后疼痛及咯血，当病人原有的心肺疾病代偿功能很差时，可以产生晕厥及高血压。
3肺的微栓塞。可以产生成人呼吸窘迫综合征。
4肺梗死。常有发热，轻度黄疸。
五、肺栓塞的治疗
治疗的目的：度过危急期；缩小或消除血栓；缓解栓塞引起的心肺功能紊乱；防止再发。
1一般处理。密切监测呼吸、心率、血压、心电图及血气等变化。使患者安静，绝对卧床，吸氧，胸痛重者可给止痛剂，保持大便通畅，排便勿用力，应用抗生素控制下股血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。
2急救措施。急性肺栓塞80%的死亡者死于发病后2小时以内，因此，必须分秒必争，迅速送到有条件的医院，马上进行治疗抢救，予以抗休克、纠正心律失常、溶栓、抗凝等治疗，争取病情得到迅速缓解。
3溶栓治疗。可迅速溶解血栓，恢复和改善心肺功能，降低病死率和复发率，有效率在80%以上。溶栓主要用于2周内的新鲜血栓栓塞，治疗越早，效果越好。
4抗凝治疗。可防止栓塞的发展和再发，使自身纤溶机制溶解已存在的血栓。常用的抗凝药物有肝素和华法令，须进行血液学监测，并发肺动脉高压和肺心病者，疗程延长。
5外科治疗。如肺动脉血栓摘除术等，多用于内科治疗失败或不宜内科治疗者，手术风险很大。
6下腔静脉滤器。若肺栓塞或深静脉血栓栓塞患者因存在禁忌证而不能接受抗凝治疗，可以通过导管向下腔静脉内植入过滤装置，以期在大的血栓进入肺循环前将其捕获。
希望通过以上的讲解，使老年朋友们对肺栓塞有了一些初步的认识，以利于该病的预防、早期发现，并得到及时的救治。
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